妊娠劇吐的相關(guān)危險(xiǎn)因素及圍產(chǎn)結(jié)局分析

夏巧慧，張瑋，程圓圓

妊娠劇吐（HG）是一種與體液、電解質(zhì)和酸堿失衡、營養(yǎng)缺乏及體質(zhì)量減輕相關(guān)，發(fā)病率在0.3%～3.0%的妊娠期疾病。目前尚不明確其病因和發(fā)病機(jī)制，但其受多種因素影響，常導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，臨床治療也尚缺乏行之有效的治療手段，主要治療措施還是對癥支持治療。因此，積極探索HG 相關(guān)危險(xiǎn)因素，盡早識別出HG和普通妊娠期惡心嘔吐（NVP）的區(qū)別有助于根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度制定干預(yù)和治療措施，以改善孕產(chǎn)婦的健康、生活質(zhì)量和優(yōu)化新生兒結(jié)局[1]。本研究旨在分析HG 相關(guān)危險(xiǎn)因素，探討其與圍產(chǎn)期結(jié)局的關(guān)系，以期為孕期預(yù)防保健工作和制定干預(yù)措施，避免不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)提供一些指導(dǎo)性依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月至2020 年12 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療的101 例HG孕婦納入觀察組，另隨機(jī)選取101 例同期在本院正常產(chǎn)檢并分娩且未出現(xiàn)HG癥狀的的孕婦作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）HG 診斷標(biāo)準(zhǔn)依照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組于2015 年制定的專家共識[2]；（2）單胎妊娠；（3）自然受孕；（4）20 歲＜年齡＜35 歲；（5）認(rèn)知功能良好，無精神疾??；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多胎妊娠、異位妊娠及葡萄胎者；（2）妊娠前有高血壓、糖尿病、腎臟疾病、甲狀腺和免疫系統(tǒng)疾病史者；（3）胃腸道、肝臟、膽道、胰腺和泌尿系等感染引起嘔吐者；（4）有惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病者；（5）無法忍受劇吐選擇終止妊娠者。

1.2 研究方法 通過電子病歷查閱記錄和電話隨訪登記等方式將所有受試者的資料進(jìn)行完善。（1）一般情況：包括年齡、體質(zhì)量、生育史、月經(jīng)史、感染史、孕早期暴露史、服用藥物情況、飲食和運(yùn)動情況、情緒狀態(tài)、家族史、接觸物理和化學(xué)因素、生活習(xí)慣及慢性病史等；（2）圍產(chǎn)期情況：不良圍產(chǎn)期結(jié)局定義為有以下結(jié)局中任意一個：妊娠期貧血、妊娠期高血壓（HDP）、妊娠期糖尿?。℅DM）、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）、胎膜早破（PROM）、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后出血（PPH）、早產(chǎn)（孕周＜37 周）、小于胎齡兒（SGA）、出生低體質(zhì)量兒、巨大兒、新生兒窒息和新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析模型分析HG 相關(guān)危險(xiǎn)因素。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般情況比較 兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、教育年限、職業(yè)狀態(tài)和感染情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），孕前BMI、孕期體質(zhì)量增長、HG 出現(xiàn)孕周、痛經(jīng)、HG家族史、陰道流血史、居住地新近裝修、噪音、飲用咖啡、飲食嗜酸辣、食量減少、睡眠不好和進(jìn)食蔬菜減少差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較

2.2 HG相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 孕前低體質(zhì)量、孕周、痛經(jīng)、陰道流血史、居住地新近裝修、噪音、飲用咖啡、食量減少和睡眠不好是HG 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，飲食嗜酸辣和進(jìn)食蔬菜減少是HG發(fā)生的保護(hù)因素（均P ＜0.05），見表2。

表2 HG 相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

2.3 兩組孕婦圍產(chǎn)期結(jié)局比較 兩組孕婦在GDM、ICP、PROM、前置胎盤、胎盤早剝、PPH、早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息和RDS發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。觀察組孕婦妊娠期貧血、HDP、SGA 及出生低體質(zhì)量兒發(fā)生率均高于對照組（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組孕婦圍產(chǎn)期結(jié)局比較

3 討論

HG 多見于初次妊娠孕婦，發(fā)生率隨著現(xiàn)階段生活水平的提高、優(yōu)生優(yōu)育和作為準(zhǔn)媽媽的各種矛盾心理等方面的影響而呈增加趨勢，確切的機(jī)制形成途徑尚不清楚，可能與孕婦內(nèi)分泌激素水平變化、精神緊張、植物神經(jīng)功能紊亂和維生素缺乏等原因有關(guān)[3-4]。HG 是NVP 的極端形式，能夠造成孕婦的代謝紊亂，導(dǎo)致孕婦情緒低落、社會功能退化、心理負(fù)擔(dān)加重和生活質(zhì)量降低，嚴(yán)重時可以危及孕婦的生命[5]。因此，加強(qiáng)對HG的病因研究，制定有效可行的干預(yù)措施，在早孕反應(yīng)期給予孕婦及時有效的專業(yè)指導(dǎo)以幫助其順利度過此階段，有助于孕婦妊娠期身心健康的發(fā)展和胎兒的正常發(fā)育。

本研究HG 孕婦孕前BMI、孕期體質(zhì)量增長、HG 出現(xiàn)孕周、痛經(jīng)、HG 家族史、陰道流血史、居住地新近裝修、噪音、飲用咖啡、飲食嗜酸辣、食量減少、睡眠不好和進(jìn)食蔬菜減少等情況方面與非HG 孕婦差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)孕前低體質(zhì)量、孕周、痛經(jīng)、陰道流血史、居住地新近裝修、噪音、飲用咖啡、食量減少和睡眠不好是HG 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，飲食嗜酸辣和進(jìn)食蔬菜減少是HG 發(fā)生的保護(hù)因素。分析原因如下：（1）孕前低體質(zhì)量、孕周及陰道流血史。孕前BMI 指數(shù)低和孕周10 周左右，孕婦發(fā)生HG 的可能性更大，這可能是因低體質(zhì)量孕婦本身雌激素基礎(chǔ)水平較低，孕后不斷升高的雌激素濃度超出了其耐受水平；以及母體-hCG 水平的分泌在孕8～10 周時達(dá)高峰，孕酮水平的不成比例升高，通過激素分泌調(diào)節(jié)軸的作用抑制胃動素和胃酸的分泌，改變胃排空波動節(jié)律，激活迷走神經(jīng)控制食物攝入，以及影響甲狀腺激素分泌而降低代謝需求使得加重嘔吐癥狀，與李鳳等[6]的研究大致相符。HG孕婦母體總體質(zhì)量增加不足和在第13～18 周未恢復(fù)體質(zhì)量可能是分娩SGA 嬰兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故在HG 妊娠的前3 個月實(shí)現(xiàn)足夠的體質(zhì)量增加和維持激素水平的正常分泌對胎兒結(jié)局很重要，在此期間孕婦應(yīng)盡可能保證肉類、蔬菜和水果的均衡攝入，必要時予以營養(yǎng)治療，維持內(nèi)分泌平衡。（2）痛經(jīng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)孕婦HG 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非痛經(jīng)孕婦的2.15 倍，與Thakur 等[7]的結(jié)果相符。Thakur 等[7]通過妊娠嘔吐獨(dú)特量化評分研究了孕婦HG 發(fā)生率和嚴(yán)重程度的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20～24 歲的未產(chǎn)婦、痛經(jīng)和體質(zhì)量不足與重度HG 關(guān)系密切，可以從這三方面著手進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)來緩解癥狀。痛經(jīng)與HG 發(fā)生相關(guān)的機(jī)制可能與前列腺素E2 水平的升高，影響垂體-下丘腦-促性腺激素軸分泌孕酮以及促進(jìn)胃腸道肌肉收縮有關(guān)，從而誘發(fā)惡心嘔吐等癥狀的發(fā)生；而惡心嘔吐導(dǎo)致孕婦食欲減退，進(jìn)食減少，再進(jìn)一步加重前列腺素E2 的分泌，如此惡性循環(huán)而造成HG 癥狀的緩解效果欠佳。其可以通過藥物治療或孕婦能接受的飲食習(xí)慣盡可能抑制其惡心嘔吐反應(yīng)。（3）暴露和飲食因素。新近裝修居住地空氣中甲醛、芳香胺等有毒物質(zhì)含量往往升高，這些有毒物質(zhì)與蛋白質(zhì)相結(jié)合使得孕婦呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)調(diào)節(jié)功能障礙，從而引起反射性惡心嘔吐，加之孕婦雌激素水平的升高，導(dǎo)致HG的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。噪音作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使得大腦皮層興奮和抑制平衡失調(diào)，引起胃腸道分泌和蠕動功能改變，胃液分泌減少，胃腸蠕動減慢，食欲下降和惡心嘔吐等癥狀隨之出現(xiàn)，可加重孕婦HG 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)盡量避免孕婦處于含有這些有毒物質(zhì)的環(huán)境中，多開窗通氣，保證室內(nèi)空氣流通。食量減少可刺激前列腺素E2 的分泌，咖啡和睡眠不好可導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，胃酸分泌增加，使得維生素和礦物質(zhì)吸收功能欠佳，造成營養(yǎng)不良的發(fā)生，進(jìn)一步使得胃酸分泌減低，而低胃酸輸出和營養(yǎng)不良的惡性循環(huán)促進(jìn)HG 癥狀的發(fā)生。所以應(yīng)設(shè)法保證患者的營養(yǎng)均衡和睡眠質(zhì)量，不食用咖啡，增加維生素和礦物質(zhì)的補(bǔ)充。孕后嗜酸辣和減少蔬菜進(jìn)食量可減輕HG 的癥狀，可能與孕后嘔吐癥狀的發(fā)生刺激迷走神經(jīng)興奮，而嗜酸辣和減少蔬菜進(jìn)食量能夠在一定程度上抑制迷走神經(jīng)的興奮反射，有助于HG 癥狀的緩解。可根據(jù)孕婦反應(yīng)，在保證營養(yǎng)均衡的條件下，適當(dāng)食用酸辣食物和減少蔬菜的進(jìn)食量。

陶峰等[8]發(fā)現(xiàn)HG 孕婦HDP 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.84 倍，且與產(chǎn)次、BMI 和年齡相關(guān)，故在孕期保健過程中應(yīng)當(dāng)對HG 孕婦加強(qiáng)管理以降低HDP 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。董妍[9]的研究發(fā)現(xiàn)HG 與HDP、GDM和死胎無關(guān)，與早產(chǎn)兒、出生低體質(zhì)量兒和SGA 有關(guān)，這表明可以通過強(qiáng)化孕檢和臨床采用積極措施干預(yù)來有效改善妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HG 孕婦在妊娠期貧血、HDP、SGA 和出生低體質(zhì)量兒的發(fā)生率較對照組增加，這與魚慶[10]的研究結(jié)果相符。這表明HG 與不良圍產(chǎn)結(jié)局關(guān)系密切，妊娠期貧血的發(fā)生可能與HG 孕婦進(jìn)食減少使得鐵攝入不足有關(guān)，HDP的發(fā)生可能與HG 孕婦癥狀發(fā)生過程中應(yīng)激反應(yīng)所致交感神經(jīng)興奮，釋放腎上腺激素等血管收縮物質(zhì)增加有關(guān)，SGA和出生低體質(zhì)量兒的發(fā)生與HG孕婦孕前體質(zhì)量較低，孕期體質(zhì)量增長較慢有關(guān)。這提示HG 孕婦應(yīng)當(dāng)注意鐵劑補(bǔ)充，改善貧血，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免早產(chǎn)和胎兒體質(zhì)量過低。

綜上所述，HG 的發(fā)生發(fā)展與多種因素相關(guān)，可增加圍產(chǎn)期妊娠期貧血、HDP、SGA 和出生低體質(zhì)量兒等不良結(jié)局的發(fā)生率，應(yīng)重視其對圍產(chǎn)期結(jié)局的影響，并采取有效措施干預(yù)以降低不良結(jié)局的發(fā)生率。