《傷寒論》心悸探析

薛艷品

(河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046)

柯琴在《傷寒論翼》中指出：“傷寒最多心病?！盵1]心悸是臨床常見的心臟病，《傷寒論》對(duì)心悸的論述有17條，主要有心下悸、心中悸及心動(dòng)悸3種稱謂，概其病機(jī)有心陽內(nèi)虛、邪亂及陰陽兩虛3種，正如王肯堂曰：“有汗吐下后正氣內(nèi)虛而悸者，有邪氣交擊而悸者，有榮衛(wèi)涸流脈結(jié)代者，則又甚焉?！?/p>

1 心陽內(nèi)虛而悸

誤用或過用汗、下諸法，病不去反損心陽，致心悸不安或煩、驚、狂等心悸重癥。

1.1 發(fā)汗過多，陽虛致悸

64條曰：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”此乃發(fā)汗過多致心陽不足之心悸。柯琴[2]曰：“汗多則心液虛，心悸則心氣虛，叉手冒心則外有所衛(wèi)，欲得按則內(nèi)虛可憑。”75條曰：“未持脈時(shí)，病人手叉自冒心……以重發(fā)汗虛故如此。”汗為心之液，得心陽之氣而化成，若發(fā)汗過多，心陽隨汗外泄而受損，則心無所主，致心悸不安，虛則喜按。方中桂枝用量大于炙甘草，兩藥相配，辛甘化陽，溫通心陽，加之煎汁頓服，使心中陽氣迅速恢復(fù)，心悸自止。

1.2 當(dāng)汗反下，陽虛致悸

49條曰：“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈?！贝藗`下，徒傷正氣，心陽虛而心無所主，故心悸[3]。21條曰：“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！贝艘酁檎`下?lián)p及心陽而致心悸，故去白芍之陰柔，專用桂枝、生姜、炙甘草溫通心陽，正如尤怡所言：“蓋欲甘辛急復(fù)心陽，而不許酸味更蓋其陽氣也?！?07條誤用下法致“胸滿煩驚”，112條誤用火法致“亡陽必驚狂”，皆是治法不當(dāng)損傷心陽而致的心悸重癥。

2 邪亂而悸

《傷寒論》談及邪亂致悸者多為飲邪，或起于中焦，或起于下焦，最終上逆于心，擾亂神明而致悸。亦有樞機(jī)不利及陽郁不伸致心悸者，宜審辨之。

2.1 水停心下，凌心致悸

127條曰：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸。”此飲水過度，胃陽被傷，水飲之邪停于心下，上干為悸，正如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“水停心下，甚者則悸?！?56條曰：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯。”此“暖胃蠲飲”之法正如汪苓友所言：“胃，土也，補(bǔ)土所以勝水，故用茯苓、甘草。又生姜辛溫，亦能助胃。桂枝雖走太陽之藥，其辛溫之性，亦能借以助胃而散水?！蔽戈柕脺兀嫷靡孕?，胸陽得布，不治悸而心下悸自安，體現(xiàn)“護(hù)胃氣”及“治病求本”的治病原則。67條曰：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”言吐、下之法不當(dāng)，損傷中陽，致中虛失運(yùn)，水飲內(nèi)生，或水飲失于脾土制約，而致水飲上沖致悸。

2.2 下焦失震，邪逆致悸

65條曰：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！贝撕购髠年?，陽虛不能鎮(zhèn)伏下焦水寒之氣，致水寒之氣有乘虛上沖之勢(shì)，故臍下欲悸，若不及時(shí)震懾水邪則發(fā)為心悸。其治當(dāng)溫通心陽，化氣行水。茯苓桂枝甘草大棗湯由桂枝甘草湯加茯苓、大棗而成，重用茯苓健脾、利水、寧心，治水邪上逆；桂枝、甘草片溫通心陽，助君火以鎮(zhèn)下焦水邪；大棗健脾助運(yùn)、培土制水，心陽復(fù)、水飲去，則悸動(dòng)可止[4]。此證治體現(xiàn)仲景“痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的治病原則。82條曰：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”此太陽表證誤治，發(fā)汗多，致心腎陽虛，無力溫化和制約下焦水邪，水氣凌心，發(fā)為心悸。藥用附子溫散水飲，白術(shù)健脾燥濕，茯苓淡滲利水，生姜溫胃散水，芍藥和血益陰。諸藥共奏溫陽化水之效，水邪散而心悸自止。

2.3 樞機(jī)不利，內(nèi)邪致悸

96條小柴胡湯“心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩”，成無己《傷寒明理論》曰：“心下悸，小便不利，水蓄而不行也。”此邪郁少陽而致心悸。少陽統(tǒng)轄三焦，三焦者，決瀆之官，通調(diào)水液運(yùn)行。若三焦氣化不利，水液代謝不暢，水停于胸則心悸，故用小柴胡湯和解少陽，暢達(dá)氣機(jī)[5]?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論篇》云：“腎欲堅(jiān)，急食苦以堅(jiān)之。”堅(jiān)腎則水益堅(jiān)，黃芩味苦寒，故去之。《素問·至真要大論篇》云：“淡味滲泄為陽。”茯苓味甘淡，加之則津液通流。264條曰：“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。”265條曰：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸?！贝私砸蛑畏ú划?dāng)使少陽樞機(jī)不利，火郁氣滯致心悸。

2.4 少陰氣滯，陽郁致悸

318條曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！贝穗m言少陰病，但不伴脈微細(xì)，卻有欲寐、下利清谷、惡寒蜷臥等全身虛寒的表現(xiàn)，可知其四逆乃少陰陽氣郁遏于里，不能透達(dá)于四末所致，如李忠梓[6]曰：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是以厥冷，故四逆散用柴胡、枳實(shí)一升一降，意在通調(diào)氣機(jī)，氣機(jī)順暢則四逆自愈?！狈胶蟆凹抡?，加桂枝五分”，少量桂枝取其辛溫以宣通郁陽之意，陽伸則心悸可止。

3 陰陽兩虛而悸

《傷寒論》談及陰陽兩虛致心悸主要包括心脾氣血虧虛之“小建中湯”及心陰陽俱不足之“炙甘草湯”。

3.1 心脾氣血虧虛致悸

102條曰：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”傷寒之初，即感心中悸而煩，足見病程尚短，且無水飲、燥屎、瘀血等有形實(shí)邪阻滯，患者出現(xiàn)心悸、煩躁乃是心脾氣血不足所致，正如《醫(yī)宗金鑒》曰：“傷寒二三日，未經(jīng)汗下，即心悸而煩……蓋心悸陽已微，心煩陰已弱，故以小建中湯先建其中，兼調(diào)營(yíng)衛(wèi)也?！薄皩?shí)人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”是《傷寒論》重要治療原則之一[7]。仲景所論之悸，乃心脾氣血本虛，復(fù)感外邪所致，此時(shí)不可攻邪，當(dāng)建中氣以驅(qū)邪，正所謂“欲驅(qū)邪當(dāng)先安內(nèi)”，如《靈樞·終始》曰：“陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘藥?！毙〗ㄖ袦晒鹬渡炙幖语嵦牵渲酗嵦歉蕼匮a(bǔ)中；大棗、甘草片溫補(bǔ)中焦，中焦得運(yùn)，氣血方生；芍藥配甘草片酸甘化陰，桂枝、生姜、甘草片辛甘化陽，溫陽益心，共奏氣血雙補(bǔ)之效，正如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·虛勞》曰：“甘藥調(diào)，回生理?！?/p>

3.2 心陰陽俱虛致悸

177條曰：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！薄秱摗け婷}法》曰：“陰盛則結(jié)?！薄端貑枴っ}要精微論篇》曰:“代則氣衰?！泵}結(jié)代，心動(dòng)悸，此言體內(nèi)陰陽失調(diào)，心血不足，心陽不振，氣血因虛不能正常運(yùn)行，即致結(jié)代脈及心動(dòng)悸[8]。炙甘草湯陰藥與陽藥之比為7∶3，陰為體，陽為用。岳美中老先生曾這樣評(píng)價(jià)炙甘草湯，曰：“陰藥非重量，則倉卒間無能生血補(bǔ)血，但陰本主靜，無力自動(dòng)，必憑借陽藥主動(dòng)者以推之挽之而激促之，才能入于心，催動(dòng)血行，使結(jié)代之脈去，動(dòng)悸之證止，假令陰陽之藥平衡，則濡潤(rùn)不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，僅得點(diǎn)滴之雨露，立見晞干，又怎能潤(rùn)枯澤槁呢？”炙甘草湯陰藥通陽復(fù)脈，滋陰補(bǔ)血，以炙甘草為主，用之以養(yǎng)脾胃補(bǔ)中氣，如陳修園曰：“炙甘草主持胃氣以資脈源?！比藚?、生地黃、阿膠、麥冬、麻仁滋陰補(bǔ)血，生姜、大棗助桂枝以通心陽，更以清酒通經(jīng)絡(luò)則脈道利，動(dòng)悸自止。

4 小 結(jié)

誤用或者過用汗法致使發(fā)汗過多，以及當(dāng)發(fā)汗反用攻下之法使心陽內(nèi)虛而成心悸之證；或者中焦土虛水停、下焦腎陽虧虛，震水無權(quán)而使水飲之邪上逆于心而發(fā)心悸之證；或者少陽樞機(jī)不利、火郁氣滯內(nèi)擾心神而發(fā)心悸之證；或是少陰氣滯、陽氣郁滯不得宣暢而發(fā)心悸之證；或是心脾氣血虧虛，或是心陰陽俱不足使得體內(nèi)陰陽失衡，心血虧虛，心陽不振，氣血因虛而發(fā)心悸之證。《傷寒論》辨治心悸，重視心陽之氣及胃氣，強(qiáng)調(diào)“治病求本，陰陽氣機(jī)的調(diào)和”的治病原則，臨證圓機(jī)活法，值得深入學(xué)習(xí)與實(shí)踐。