嚴(yán)繼林運(yùn)用附子桂枝獨(dú)寄湯經(jīng)驗(yàn)*

楊紹麗 聶 堅(jiān) 嚴(yán) 園 嚴(yán)繼林

云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院 云南 昆明650011

嚴(yán)繼林教授為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、云南省首批名中醫(yī)、云南中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、戴氏醫(yī)學(xué)流派主要傳承人及學(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)教學(xué)與臨床57年，對(duì)四大經(jīng)典及歷代名家著作深有研究，在臨床中擅用經(jīng)方及戴氏經(jīng)驗(yàn)方，療效顯著。筆者曾有幸跟師學(xué)習(xí)，受益銘心。

戴麗三（1901—1968），著名中醫(yī)學(xué)家，云南省四大名醫(yī)之一[1]，繼承家學(xué)，博覽眾家，屢起疑難重癥[2]。附子桂枝獨(dú)寄湯是戴老臨證中所形成的有效驗(yàn)方[3]，嚴(yán)繼林教授臨床運(yùn)用附子桂枝獨(dú)寄湯治療各種風(fēng)寒濕痹、肢體疼痛等病癥療效顯著，故筆者將該方臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 組成及方義

附片顆粒劑、桑寄生、茯苓各15g，桂枝、當(dāng)歸、芍藥、法半夏、防風(fēng)、烏藥各9g，獨(dú)活10g，陳皮、川芎、炙甘草各6g，生姜3片，大棗3枚。

本方為戴氏自創(chuàng)治療風(fēng)寒濕痹之常用方。若感受風(fēng)寒濕邪而日久不愈，可累及肝腎，耗傷氣血。風(fēng)寒濕邪客于肢體關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，故見腰膝疼痛，久則肢節(jié)屈伸不利，或麻木不仁，正如《素問·痹論》所言：“痹在于骨則重，在于脈則不仁。”腎主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致?lián)p傷肝腎，耗傷氣血。又腰為腎之府，膝為筋之府，肝腎不足，則見腰膝痿軟；氣血耗傷，故心悸氣短?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛則不仁且不用。”其證屬正虛邪實(shí)，治宜扶正與祛邪兼顧，既應(yīng)祛散風(fēng)寒濕邪，又當(dāng)補(bǔ)益肝腎氣血。方中重用附片為君，大辛大熱，能溫腎助陽(yáng)，逐風(fēng)寒濕邪，又可止痛。臣以桂枝溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛；防風(fēng)祛一身之風(fēng)而勝濕、獨(dú)活辛苦微溫，善治伏風(fēng)，除久痹；法半夏、陳皮燥濕化痰、理氣健脾；桑寄生既可補(bǔ)肝腎，又可除風(fēng)濕；君臣相伍，共祛風(fēng)寒濕邪。烏藥、當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血和血，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，川芎活血行氣，烏藥行氣散寒，二者合用增強(qiáng)行氣止痛之功。茯苓、甘草、大棗健脾益氣，且白芍與甘草相合，尚能柔肝緩急，以助舒筋；甘草調(diào)和諸藥，兼使藥之用。全方補(bǔ)腎助陽(yáng)，祛風(fēng)寒濕邪，補(bǔ)益肝腎氣血，扶正祛邪，宣通表里，引邪外達(dá)。

2 臨床運(yùn)用

本方可治療陽(yáng)虛或氣血不足，風(fēng)寒互滯或風(fēng)寒濕三邪雜至，見身痛不能轉(zhuǎn)側(cè)、腰痛肢節(jié)疼痛者。也可作為“開門逐邪”之用。臨床應(yīng)用以風(fēng)寒濕邪阻滯，關(guān)節(jié)疼痛，肢節(jié)屈伸不利，脈沉緊或細(xì)弱為辨證要點(diǎn)。加減：氣虛明顯，加黃芪、潞黨參；寒重加細(xì)辛；上肢痛，獨(dú)活改羌活，加桑枝、威靈仙；下肢痛，加懷牛膝、木瓜。治風(fēng)濕病要注意選加通絡(luò)止痛藥，如秦艽（便溏者不用）、桑枝、片姜黃、海桐皮、千年健、威靈仙、絡(luò)石藤等。本方去附片，名桂枝獨(dú)活寄生湯，用治上述諸癥體不虛者。另，屬濕熱實(shí)證者忌用。

3 驗(yàn)案舉例

案1：劉某某，男，46歲。反復(fù)發(fā)熱、出汗，伴關(guān)節(jié)疼痛半月余。半月前患者出現(xiàn)夜間發(fā)熱、畏寒、大汗，汗可濕透衣被。發(fā)熱時(shí)自測(cè)體溫在36.7～38.5℃，曾多次到社區(qū)醫(yī)院就診，給予“左氧氟沙星、甲硝唑、小柴胡”等注射液對(duì)癥治療，發(fā)熱癥狀可稍緩解，但治療效果不明顯，故來(lái)求診。癥見：患者神疲乏力、唇干，色烏黑，訴面部烘熱，畏寒，四肢酸軟、肌肉瞤動(dòng)，雙手指關(guān)節(jié)疼痛，納差，眠差，易醒，大便2日1行，口干且苦，舌體胖大、舌質(zhì)淡、苔薄膩，脈沉細(xì)。處以桂枝湯合玉屏風(fēng)散加味：黃芪30g，桂枝、白薇、防風(fēng)各10g，白芍、白術(shù)、生麥芽、佛手、焦山楂各15g，炙甘草6g，大棗3枚，生姜5片。二診：服上方3劑后，面部烘熱癥減，但發(fā)熱未除，關(guān)節(jié)仍痛，汗出、周身酸痛，四肢肌肉瞤動(dòng)，舌脈同前。法當(dāng)以溫經(jīng)通絡(luò)，驅(qū)風(fēng)散濕，行滯。處以附子桂枝獨(dú)寄湯：附片顆粒劑、茯苓、桑枝各15g，桑寄生20g，桂枝、杭白芍、法半夏各9g，防風(fēng)、秦艽各10g，陳皮、獨(dú)活、川芎、甘草各6g，生姜5片，大棗3枚。3劑。三診：偶有發(fā)熱、汗出、頸后酸痛明顯，關(guān)節(jié)疼痛減輕，夜間易醒，醒后難以再次入睡，晨起時(shí)口苦咽干，二便調(diào)，眠可，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。效不更方，上方稍作增損調(diào)治10劑。服藥后患者已無(wú)發(fā)熱、神疲乏力、頸后酸痛、口苦口干等癥，現(xiàn)見：夜間眠差、偶有汗出，納谷不馨，口淡乏味，偶有胃痛，大便時(shí)干時(shí)稀。舌質(zhì)淡黯，脈沉細(xì)無(wú)力。遂以黃建六君湯合玉屏風(fēng)散加味。以益氣固表收功。

按：患者起病半月余，恙情混雜，細(xì)審之，初因氣候突變，感受寒邪而發(fā)病，診見發(fā)熱，畏寒，為表邪尚在，由于寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)“不通則痛”，故手指關(guān)節(jié)疼痛，正虛故雖有表證，脈不見浮，唇干，色烏黑為真寒證，諸癥合參，證屬陽(yáng)虛風(fēng)寒濕邪內(nèi)滯。先予桂枝玉屏風(fēng)湯加味，溫經(jīng)散寒、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、兼理氣機(jī)。首診調(diào)合陰陽(yáng)、氣機(jī)為下一步用藥創(chuàng)造條件。二診處以戴氏自擬附子桂枝獨(dú)寄湯，其用意有二，一是該方可以用作“開門方”祛邪外出。戴氏認(rèn)為“邪從表入，必從表出”，不管病程新久，有表證在，應(yīng)先解表；二是附子桂枝獨(dú)寄湯全方合用，能祛風(fēng)散寒，活血止痛，邪去則熱自退。三診患者癥減，偶有發(fā)熱、汗出、頸后酸痛明顯，癥狀緩解明顯。后以黃建六君湯溫養(yǎng)脾胃，匡扶正氣，厚本防病。

案2：王某某，女，55歲。右肩關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)受限伴疼痛4月余。診見：右肩關(guān)節(jié)疼痛，右上肢上舉、后展困難，麻木脹痛，關(guān)節(jié)疼痛得溫稍減，因疼痛而眠差，二便調(diào)，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。證屬陽(yáng)虛寒凝，閉阻經(jīng)絡(luò)，治以附子桂枝獨(dú)寄湯加味。附片顆粒劑、桑寄生、茯苓、桑枝、威靈仙、天麻各15g，桂枝、芍藥各12g，獨(dú)活、法半夏、陳皮、秦艽、防風(fēng)、川芎、烏藥、羌活、當(dāng)歸各10g，黃芪25g，炙甘草6g，生姜5片，大棗5枚。共服12劑，藥盡則疼痛愈，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。1年后回訪患者，未復(fù)發(fā)。

按：肩周炎是肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥。因好發(fā)于50歲左右女性，俗稱“五十肩”，西醫(yī)認(rèn)為本病一般難于根治。該患者病因病機(jī)為陽(yáng)虛氣血不足，風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。宜祛風(fēng)散寒除濕，補(bǔ)益氣血。故予附子桂枝獨(dú)寄生湯祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛；加桑枝意在“以枝走肢”引藥達(dá)病灶，又能祛風(fēng)養(yǎng)血通絡(luò)利水；天麻、威靈仙祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；正如明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀卷十·痹》中所言：“治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。”黃芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血即為此意。

4 小結(jié)

嚴(yán)繼林教授在臨證之際，常用附子桂枝獨(dú)寄湯治療各種風(fēng)寒濕阻滯的肢體疼痛、腰痛等癥，如膝骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性坐骨神經(jīng)痛、腰肌勞損、骨質(zhì)增生癥等疼痛日久，正氣不足者，常與玉屏風(fēng)散、活絡(luò)效靈丹等合用加減化裁。該方如能辨證得當(dāng)，加減運(yùn)用療效顯著。但運(yùn)用該方時(shí)需注意兩點(diǎn)：①附片顆粒劑應(yīng)遵循《中國(guó)藥典》（2015版）附片用法與用量3～15g，從小量用起，中病即止。②用藥前問清患者全身情況，脾胃功能差者，暫不能使用，應(yīng)調(diào)理脾胃功能后再用。

嚴(yán)繼林教授治病重視陰陽(yáng)辨證，遵古而不泥古，辨證精當(dāng)，思路清晰，制方嚴(yán)謹(jǐn)，方隨法變，法隨證出，用藥如用兵，其對(duì)戴氏醫(yī)學(xué)流派經(jīng)驗(yàn)方的運(yùn)用，尤值得我們細(xì)細(xì)推敲研習(xí)。