王采文論治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

朱雯，須義貞

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA),是一種常見的妊娠并發(fā)癥,發(fā)生率是妊娠總數(shù)的0.4%～0.8%[1]。在育齡婦女中的發(fā)病率約為1%～5%[2]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)因其不良的妊娠結(jié)局，嚴(yán)重影響婦女身心健康及家庭和諧，其病因的探討及治療越來越受到臨床重視。在西醫(yī)方面目前比較明確的病因有:遺傳因素,約占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的4.5%～25%;解剖因素,約占12%～15%;內(nèi)分泌因素,約占13%～20%;感染因素,占2%[3],除此還有40%左右的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與免疫和血栓前狀態(tài)等有關(guān)，治療多針對具體病因具體治療。中醫(yī)方面，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于“滑胎”，對于其病因的認(rèn)識多為母體和胎元兩方面因素，或母體脾腎兩虛、氣血兩虧虛、血瘀氣滯等導(dǎo)致母體沖任失調(diào)，不能系胎養(yǎng)胎；或孕期起居不慎、跌仆外傷、接觸毒物、房勞過度等引起邪毒侵犯胞宮，胎元受損，亦可導(dǎo)致滑胎。

朱氏婦科是江浙滬杏林婦科著名流派，在上世紀(jì)初由朱南山先生創(chuàng)立，至今已傳承百年，朱南孫教授系朱氏婦科第三代傳人。王采文老師是朱氏婦科的主要學(xué)術(shù)繼承人，此外，她也曾在上海名老中醫(yī)沈仲理教授門下學(xué)習(xí)多年。王老師在兩大名醫(yī)的指導(dǎo)下，深諳中醫(yī)婦科精髓，擅長治療婦科各種疾病，尤其對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療有獨(dú)特見解。她通過多年臨床實(shí)踐，形成了具有特色的治療路線，現(xiàn)將相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 論治經(jīng)驗(yàn)

1.1 滑胎之為病為虛實(shí)夾雜，以虛為主

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域稱之為“滑胎”。王采文老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)以及自身對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的認(rèn)識，總結(jié)滑胎病的病因病機(jī)為虛實(shí)夾雜，主要責(zé)之于脾腎兩虛、氣血虛弱和血瘀三方面，沖任損傷，胎元不固，發(fā)為滑胎。

滑胎病臨床以虛證為主，主要分為脾腎虧虛和氣血兩虛。臟腑功能失調(diào)，直接或間接損失沖任，可導(dǎo)致滑胎，以脾腎二臟的病機(jī)為先。先天之腎精是胚胎生成的原物質(zhì)，后天之水谷之精營養(yǎng)胚胎促進(jìn)發(fā)育。若母體腎精不足，腎氣虧虛，腎虛則沖任不固，無力系胎，流產(chǎn)反復(fù)發(fā)作而成滑胎?；颊咚伢w脾胃虛弱，或孕后妊娠惡阻損傷脾氣，脾虛則無力運(yùn)化水谷精微，胎元不得濡養(yǎng)，屢孕屢墮。

須知女子以血為用，氣血相互依存，血為氣之母，氣為血之帥，氣可病及血，血可病及氣?；颊咚伢w羸弱或勞思憂慮導(dǎo)致氣虛，流產(chǎn)耗血或飲食化源不足導(dǎo)致血虛。臨床出現(xiàn)月經(jīng)量少、經(jīng)血色淡、氣短乏力、面色蒼白或不榮、爪甲淡白等癥狀，孕后往往氣血之源匱乏，氣虛無力推動血海灌注下行，亦不能提攝系胎，血虛則沖任不足、胎失濡養(yǎng)，滑胎由此發(fā)生。

血瘀而致滑胎一說最早由王清任提出，血瘀既是致病因素，也是病理產(chǎn)物，如此互為因果，使復(fù)發(fā)性流產(chǎn)遷延難愈。王采文老師根據(jù)當(dāng)今社會現(xiàn)狀分析血瘀證成因有：①女性承受來自家庭、社會的壓力，容易氣郁，氣郁則氣機(jī)運(yùn)行不暢，造成氣滯血瘀；②近年來，很多青少年性早熟，過早性體驗(yàn)等造成非意愿妊娠，人工流產(chǎn)或引產(chǎn)的現(xiàn)象及比例增加。流產(chǎn)宮腔手術(shù)容易損傷血絡(luò)，導(dǎo)致血行不暢，瘀血阻滯胞脈；③現(xiàn)代女性的工作狀態(tài)多久坐，素日缺乏鍛煉，造成盆腔內(nèi)血行障礙，氣滯血阻，瘀血內(nèi)生。

1.2 預(yù)培其損，分型論治

所謂的“預(yù)培其損”不僅僅是在妊娠早期進(jìn)行治療,在再次妊娠之前就要進(jìn)行治療,是提高臨床療效的關(guān)鍵。在RSA患者妊娠之前，王采文老師通過對滑胎病因病機(jī)的認(rèn)識，辨證分治，兼顧對癥治療。

王采文老師在RSA患者妊娠期調(diào)理善用當(dāng)歸、丹參、赤芍、續(xù)斷、淫羊藿、白術(shù)、黨參、菟絲子、石菖蒲、黃芪及香附，此為王老師治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的基本方，分析其用藥：當(dāng)歸、丹參、赤芍、香附補(bǔ)血活血，續(xù)斷、淫羊藿、菟絲子補(bǔ)益腎氣，黨參、黃芪益氣養(yǎng)血，白術(shù)健脾益氣，石菖蒲怡情醒腦，共奏補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血活血之效。根據(jù)臨床分型，隨證加減。

證屬脾腎兩虛型，王采文老師臨床在上述共有藥物的基礎(chǔ)上選用補(bǔ)骨脂、木香、山藥、防風(fēng)、鹿角、炙甘草及覆盆子，多為性溫平、味甘辛之品，治以益腎養(yǎng)血、理氣健脾，脾胃健,沖任固,氣血充足,則孕后胎元穩(wěn)固?，F(xiàn)代研究證實(shí)，補(bǔ)腎健脾的中藥除了可以增加母體與胎兒之間的免疫耐受，維持妊娠發(fā)育，還能提高患者在妊娠初期的β-HCG和孕激素水平，能促進(jìn)甾體激素的分泌，抑制淋巴細(xì)胞的免疫活性，在母胎的界面保護(hù)胚胎，預(yù)防流產(chǎn)，有利于正常妊娠的建立和維持[4]。

證屬氣血兩虛型，王采文老師臨床在上述共有藥物的基礎(chǔ)上選用肉蓯蓉、柴胡、干地黃、白芍、山藥、枸杞子和桃仁，多為性溫平、性甘苦之品。肉蓯蓉的藥理研究有擴(kuò)張外周血管的作用，可促進(jìn)血液流通，配伍熟地黃可補(bǔ)精血，益腎陽。此外王老師處方喜用桃仁，認(rèn)為桃仁入絡(luò)，與參芪四物合用，增強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血活血之功，改善胞宮胞絡(luò)血供，為孕育胚胎打下物質(zhì)基礎(chǔ)。

證屬血瘀型，王采文老師臨床在上述共有藥物的基礎(chǔ)上選用蒲黃、柴胡、干地黃、桃仁、肉蓯蓉、路路通、女貞子，多為性溫涼、味甘苦之品。蒲黃味甘，能走能守，生用以行為主，炒用則守，朱南孫老師善用蒲黃，王采文老師秉承朱氏婦科傳統(tǒng)，對血瘀者每用蒲黃；路路通味苦，能活血行氣，疏肝通絡(luò)，具有緩解血栓、血脂高、血流欠暢等癥狀的藥理作用。血瘀型的RSA患者常有癥瘕之慮，沖任貴在通盛，在控制癥瘕的同時，需用疏肝理氣化瘀之品，任通沖盛，孕育胚胎才能康健。

臨床上針對兼證，王老師對癥處理。伴有情志不舒、經(jīng)前乳脹、胸滿脅痛、噯氣嘆息等肝郁氣滯之征，多佐以郁金、香附、柴胡等疏肝理氣；伴有輸卵管問題、排卵困難的癥狀，多佐以絲瓜絡(luò)、路路通疏通輸卵管，石菖蒲、皂角刺促進(jìn)排卵；伴有月經(jīng)量少、下血不暢，多佐以益母草、川牛膝活血調(diào)經(jīng)；伴有腰膝酸痛、腰痛如折，加補(bǔ)骨脂、狗脊、桑寄生補(bǔ)益肝腎以強(qiáng)腰。

1.3 沖任貴流不貴滯，重視化瘀

歷代醫(yī)家治療婦科疾病皆強(qiáng)調(diào)氣血流暢，運(yùn)行無礙，認(rèn)為“氣通血活,何患不除”。王采文老師深諳其理，在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對活血化瘀法的應(yīng)用有了出色的發(fā)揚(yáng)和完善，強(qiáng)調(diào)沖任貴流不貴滯，平治于權(quán)衡，去宛陳莝，將化瘀的思想貫穿滑胎的治療過程，補(bǔ)虛不忘祛瘀。

臨床癥候中出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)行澀滯不暢、經(jīng)色紫暗夾血塊、小腹疼痛、面赤額黑、肌膚不澤、舌質(zhì)暗有瘀斑、脈沉弦澀，王采文老師處方用藥中以血府逐瘀湯加減,多選用當(dāng)歸15 g,生地黃12 g,川芎9 g,赤芍15 g,桃仁12 g,紅花6 g,牛膝12 g,枳殼12 g,柴胡6 g等中藥。血府逐瘀湯為治療婦科氣滯血瘀證的良方，臨床上有學(xué)者用血府逐瘀湯加味治療藥流后陰道出血80例發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯能改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán)，加強(qiáng)子宮收縮，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的再生與修復(fù)[5]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明活血化瘀的中藥具有改善血流動力學(xué)、血液流變學(xué)，和抗血栓形成的作用[6]?；钛鲋兴帉γ庖哒{(diào)節(jié)亦有一定的作用，能夠改善微循環(huán)，抑制炎癥，調(diào)節(jié)免疫功能。對于凝血機(jī)制異常引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，中醫(yī)治療可以有效避免西藥抗凝治療過程中存在副作用，如骨質(zhì)疏松、出血、局部過敏、血小板含量減少等情況。

1.4 立方喜用溫藥，臨證不忘兼顧脾胃

王采文老師喜用溫藥，對于溫藥的選擇，也有講究。淫羊藿、巴戟天、菟絲子、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷均可溫腎壯陽，可激發(fā)鼓動卵泡發(fā)育以助孕。淫羊藿，為動情催淫之品，臨床證實(shí)有促進(jìn)排卵、提高黃體水平的作用；巴戟天補(bǔ)腎益精，性溫而不燥，可用于一般腎虛患者；菟絲子既補(bǔ)腎陽，又補(bǔ)腎陰，長于固沖安胎，又能補(bǔ)血止血。續(xù)斷、杜仲二者常通用，為治療滑胎之要藥，可補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任、安胎元，針對腎虛夾瘀證活血而不動血。補(bǔ)骨脂多用于脾腎陽虛患者，既補(bǔ)腎陽又暖脾止瀉。對于肝腎不足、精血虧虛的病人，王采文老師常加入鹿角、山萸肉、枸杞子、女貞子、旱蓮草等滋陰之品，以期陰陽調(diào)和，沖任穩(wěn)固，胎有所養(yǎng)。

朱氏婦科臨床辨證用藥時，強(qiáng)調(diào)“肝腎為綱，乙癸同源”，唯有腎精充足、肝氣條達(dá)，才能氣血沖任調(diào)和，婦女月經(jīng)正常。王采文老師秉承朱氏婦科學(xué)術(shù)思想，肝腎同治，對待滑胎病根據(jù)胞宮定期藏瀉的生理特點(diǎn)靈活選用溫藥，溫通相映，應(yīng)時而施。經(jīng)后期胞宮、胞脈相對空虛，氣隨血泄，用藥注重補(bǔ)益腎氣，以資精血長養(yǎng)，加黨參、黃芪、當(dāng)歸、菟絲子等；經(jīng)間期為樂育之時，陰精漸充，氣血旺盛，以巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、石菖蒲等溫陽補(bǔ)腎、怡情催淫以助孕；月經(jīng)前胞宮氣血達(dá)到滿盈狀態(tài)，陰精、陽氣俱充盛，則加以柴胡、香附、郁金等疏肝理氣，通利沖任。

王采文老師在論治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)過程中常于調(diào)補(bǔ)之時配伍健脾和胃，行氣助運(yùn)之品，用意有三：一則恐虛不受補(bǔ)，二則恐滋膩礙胃，三則素體脾虛。王采文老師認(rèn)為，脾胃若不足，則發(fā)為血病，只有在生殖與營養(yǎng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)正常的情況下，妊娠諸病、婦科雜病方能治愈。此外，縱有良藥，也必須依靠脾胃的運(yùn)化吸收，才能發(fā)揮藥效，達(dá)到治療目的。

1.5 安胎擅用養(yǎng)血活血藥物

遵從“孕前調(diào)理，孕后安胎”的治病原則，王采文老師在RSA患者妊娠初期積極安胎，養(yǎng)血活血，補(bǔ)腎安胎。王采文老師孕后安胎的基本方為：當(dāng)歸、荷蒂、丹參、續(xù)斷、杜仲、赤芍、桑寄生、生地黃、半夏、苧麻根、黃芩、紫蘇梗、白術(shù)、黨參、柏子仁，菟絲子、藕節(jié)及黃芪，藥性溫平、味甘，分析其用藥，治療主要運(yùn)用益腎、養(yǎng)血、活血、清熱等安胎大法。

王采文老師認(rèn)為氣血運(yùn)行不暢或血瘀胞宮可影響胎兒血供使胎失所養(yǎng)。隨著西醫(yī)對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的認(rèn)識加深，研究發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)是引起流產(chǎn)的一個重要原因，其發(fā)病因素有遺傳性和獲得性。患者因遺傳或其他原因?qū)е碌某掷m(xù)高血凝狀態(tài)，造成血栓形成，血栓可直接導(dǎo)致胎盤纖維沉著，出現(xiàn)胎盤梗死灶，最終胚胎缺血死亡，發(fā)生自然流產(chǎn)[7]。隨著妊娠進(jìn)展，孕婦會出現(xiàn)凝血功能異常，機(jī)體進(jìn)入高凝狀態(tài)，西醫(yī)往往使用肝素或阿司匹林對癥處理。就中醫(yī)治療而言，藥理研究表明，活血化瘀藥針對妊娠期出現(xiàn)的凝血異常，可通過改善子宮和胎盤的血液循環(huán)，促進(jìn)蛻膜發(fā)育，抑制母體對胚胎的排斥[8]，活血藥物還能明顯增加血流量，抑制血小板聚集，抑制血液凝固以及防止血栓形成。

王采文老師對于活血養(yǎng)血安胎法的使用頗有心得。RSA患者妊娠早期HCG翻倍不佳、胚芽生長緩慢，或者母體存在血小板聚集、子宮動脈血流阻力的問題，王采文老師根據(jù)實(shí)際情況逐步加大活血藥物的劑量，循序漸進(jìn)，如當(dāng)歸12～15 g，丹參9～20 g，赤芍6～15 g，荷蒂12～15 g等。當(dāng)歸味甘平,辛溫?zé)o毒，補(bǔ)中有行，行中有補(bǔ)，為血中圣藥，無論血虛，還是血瘀所引起的一切病證，均可使用。丹參味苦、微寒，歸心、肝經(jīng)，補(bǔ)血生血，功過歸地，能改善子宮血供，促進(jìn)胚胎發(fā)育，藥理研究發(fā)現(xiàn)，丹參還能改善患者血瘀狀態(tài)下失調(diào)的免疫功能，對細(xì)胞免疫及體液免疫都有一定的作用[9]。赤芍活血祛瘀涼血，能改善妊娠后的高凝狀態(tài)，促進(jìn)胎盤微循環(huán)。王采文老師指出，只要與病人良好溝通，在活血養(yǎng)血藥物的使用上做到膽大心細(xì)，保胎必有奇效。

1.6 借鑒古今，綜合診治

王采文老師亦不忘采用現(xiàn)代檢測技術(shù)，提高診斷和鑒別的準(zhǔn)確性，將辨病與辨證相結(jié)合。在治療之前，王采文老師會指導(dǎo)患者做相關(guān)西醫(yī)檢查，查明病因，預(yù)防再次流產(chǎn)。

王老師建議復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦進(jìn)行染色體檢查，以排除遺傳性原因。作為最為常見的自然流產(chǎn)誘發(fā)原因，遺傳學(xué)因素主要表現(xiàn)為三方面：(1)流產(chǎn)夫婦的染色體異常。有報道通過研究962對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦染色體核型，分析發(fā)現(xiàn)染色體異常檢出率高達(dá)12.6%，顯著高于一般人群的染色體異常率0.5%，可見復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生與流產(chǎn)夫婦染色體異常有很大的關(guān)聯(lián)[10]。(2)胚胎染色體異常。在配子形成中或受精卵分裂過程中，胚胎染色體發(fā)生突變，突變的染色體造成胚胎分裂異常，發(fā)育不良，最終胚胎死亡，發(fā)生自然流產(chǎn)[11]。(3)其他遺傳學(xué)異常，包括遺傳印記異常、單個基因突變、單親二倍體(UPD)、部分DNA片段缺失等,可導(dǎo)致胚胎水腫及死亡。發(fā)現(xiàn)染色體異常的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者須進(jìn)行產(chǎn)前遺傳學(xué)咨詢和診斷。

先天原因或婦科疾病影響子宮解剖，可導(dǎo)致流產(chǎn)。對于子宮畸形的RSA患者王老師建議孕前通過手術(shù)糾正。數(shù)據(jù)資料顯示，有8%～15%的復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者與子宮畸形有關(guān)[12]，發(fā)現(xiàn)有宮腔粘連、子宮肌瘤或息肉等影響子宮解剖形態(tài)的問題，王老師根據(jù)具體報告對癥處理，嚴(yán)重者須在宮腔鏡下通過手術(shù)分解粘連、剝離肌瘤以恢復(fù)宮腔形態(tài)，為受孕創(chuàng)造環(huán)境。宮腔粘連或子宮肌瘤可引起子宮內(nèi)膜血循環(huán)障礙，影響內(nèi)膜組織成熟。王采文老師選用中藥活血消癥，促進(jìn)血運(yùn)，恢復(fù)血供。子宮供血改善，可促進(jìn)蛻膜形成，維持妊娠。臨床上，內(nèi)分泌因素引起的流產(chǎn)也很多，約占23%～67%[13]，下丘腦—垂體—卵巢這一性腺軸的任何一個環(huán)節(jié)失常都可導(dǎo)致妊娠黃體功能異常，造成孕激素產(chǎn)生或利用障礙，致子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，不能為胎盤形成提供成熟的內(nèi)膜層，從而誘發(fā)流產(chǎn)。對于存在內(nèi)分泌問題的患者，王采文均要求用藥調(diào)整后再妊娠，如高泌乳素血癥患者應(yīng)用溴隱亭，高胰島素血癥者應(yīng)用二甲雙胍，甲狀腺功能亢進(jìn)患者應(yīng)用甲硫咪唑。中藥治療主要補(bǔ)腎調(diào)沖，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，促進(jìn)患者排卵功能，恢復(fù)月經(jīng)正常周期，孕前孕后密切監(jiān)測激素水平。

免疫因素的引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)包括自身免疫型和同種免疫型。自身免疫型抗體主要有抗磷脂抗體、抗核抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精子抗體等，女性自身抗體陽性率升高，干擾受精卵的著床植入，妨礙胚胎發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)；同種免疫型抗體包括封閉抗體及自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)，同種免疫抗體陽性，母體不能識別來自父方的胎兒組織，胎兒的局部免疫耐受環(huán)境失調(diào)，導(dǎo)致RSA[14]。臨床上，王采文老師根據(jù)患者免疫檢測的結(jié)果對應(yīng)治療。對于抗磷脂抗體陽性的患者，因抗體可擾亂凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血栓形成，王老師處方注重中藥活血化瘀，在用藥同時指導(dǎo)夫妻雙方懷孕，抗體轉(zhuǎn)陰之后再受孕,成功妊娠后監(jiān)測抗磷脂抗體的水平、凝血/纖溶指標(biāo)決定維持用藥的時間，繼續(xù)治療至妊娠12周。對于封閉抗體陽性的患者，王老師用藥多以扶正為主，配合活血養(yǎng)血藥。NK細(xì)胞異常造成的流產(chǎn)，王采文老師用藥注重恢復(fù)黃體功能，補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)沖，預(yù)培胎元，在此基礎(chǔ)上可配合西醫(yī)靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)或淋巴細(xì)胞，使RSA患者NK細(xì)胞水平和毒性下降,從而維持妊娠，防止流產(chǎn)[13]。

王采文老師關(guān)注凝血功能指標(biāo)，包括D-二聚體、血小板聚集最大值、凝血酶原、纖維蛋白原、抗凝血酶原、高同型半胱氨酸等，防治血栓前狀態(tài)。凝血機(jī)制異?；颊咴谌焉锲谌菀壮霈F(xiàn)明顯的凝血反應(yīng)，子宮血液流變學(xué)改變引發(fā)胎盤血管微血栓形成，胚胎缺血缺氧，從而導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生[15]。

其他諸如衣原體、支原體、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形體等可引起流產(chǎn)的重要病原體，王老師提倡及早發(fā)現(xiàn)及早治療。要求患者遠(yuǎn)離化學(xué)物品、電離輻射、噪聲污染等不良環(huán)境，戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

王老師重視復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的心理建設(shè)，樹立患者信心，解除其焦慮情緒。

2 典型病案

李某某，女，30歲，2013年3月9日初診。

婚后流產(chǎn)2次，每于受孕后2月余B超顯示有胚芽無胎心而行人流，0-0-2-0，MC 14 8-10/30,量中少，痛經(jīng)(±)，自測BBT雙相。男方檢查正常?；颊咝约に貦z查：FSH 8.94 mIU/mL，LH 3.99 mIU/mL，PRL 8.26 ng/mL，E2 28 pg/mL，P 0.78 ng/mL，DHEAS 242.2，甲狀腺功能正常?？滔拢夯颊呱衿７α?，腰酸怕冷，夜寐早醒，便秘，夜尿1～2次。舌淡紅邊有齒痕，脈細(xì)弱，證屬脾腎兩虛，治以益氣健脾，養(yǎng)血培沖，益腎調(diào)經(jīng)，預(yù)培胎元，投以：黨參15 g,當(dāng)歸15 g,丹參15 g,赤芍12 g,白芍12 g,白術(shù)9 g,淮山藥15 g,仙靈脾12 g,川斷12 g,菟絲子12 g,肉蓯蓉12 g,炙甘草6 g,廣木香6 g。之后患者復(fù)診王采文老師遵從原意，隨證加減。2013年11月22日，患者訴月經(jīng)量偏少、BBT高溫起伏、經(jīng)前乳脹、夜寐不佳，舌淡紅苔薄，脈細(xì)弱，治以養(yǎng)血益腎調(diào)經(jīng)，投以：黨參20 g,黃芪20 g,熟地黃15 g,石菖蒲9 g,枸杞子12 g,巴戟天9 g,肉蓯蓉9 g,仙靈脾9 g,菟絲子12 g,夜交藤30 g,合歡皮9 g,柴胡6 g,益智仁9 g,覆盆子15 g，之后跟隨月經(jīng)周期隨證加減。

2014年5月17日復(fù)診，停經(jīng)38 d，查尿HCG(+)，β-HCG 1870 mIU/mL，P 25.08 ng/mL，脈滑數(shù)，舌淡紅、苔薄，胃納佳，胎心出現(xiàn)，治以養(yǎng)血益腎安胎，處方為：生地黃15 g,當(dāng)歸15 g,丹參6 g,苧麻根15 g,荷蒂15 g,杜仲12 g,桑寄生12 g,川斷12 g,菟絲子12 g,藕節(jié)15 g,柏子仁9 g，隨訪β-HCG、孕酮及B超。5月24日查β-HCG15168 mlU/mL，P 23.16 ng/mL，患者無陰道出血，胃納一般，處方為：黨參15 g,當(dāng)歸15 g,丹參9 g,荷蒂15 g,白術(shù)9 g,桑寄生12 g,杜仲12 g,川續(xù)斷12 g,半夏9 g,紫蘇梗6 g,苧麻根15 g，后患者HCG翻倍尚可，王采文老師丹參每3 g增加，逐漸增加到15 g，促進(jìn)胚胎發(fā)育。5月31日，停經(jīng)54 d，B超報告提示見宮內(nèi)孕囊29 mm×13 mm×46 mm，內(nèi)見卵黃囊，胚芽與心管搏動，CRL17 mm。囑患者慎起居，節(jié)飲食，調(diào)情志，忌勞作，遵從原意，隨證加減至孕后3月。

按語：遵從“孕前調(diào)理，孕后安胎”原則，患者既往流產(chǎn)兩次，王師分型論治，辨證為脾腎兩虛，善用健脾益腎之品以預(yù)培胎元；至成功受孕之后，王師活血養(yǎng)血以安胎，靈活運(yùn)用丹參等活血藥，劑量調(diào)整之間以助胚胎發(fā)育，對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療思路在此案中可充分體現(xiàn)。

3 結(jié)語

研究者有幸能夠跟隨王采文老師侍診，并收集到完整病例，了解名醫(yī)本意，知曉醫(yī)者辨證用藥的原始思路，為總結(jié)名老中醫(yī)的用藥規(guī)律提供了客觀數(shù)據(jù)。治療滑胎病，應(yīng)辨證論治，孕前健脾補(bǔ)腎，調(diào)補(bǔ)沖任以固根本，孕后補(bǔ)腎養(yǎng)血活血安胎以固胎元，固護(hù)脾胃，活血養(yǎng)血，靈活變通,方得始終。