特發(fā)性肺動脈高壓患者1 例的案例回顧與文獻復習

馮 梅 符小敏 朱 晶 陳 磊

四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，四川成都 610041

肺動脈高壓是一種血流動力學和病理生理學狀態(tài)，其定義為靜息狀態(tài)下右心導管測定的平均肺動脈壓≥25 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）[1]。肺動脈高壓患者往往就診較晚，在疾病晚期方得以診斷，其預后差，診斷后中位生存期僅為2～3 年[2]。肺動脈高壓起病隱匿，臨床容易被漏診或誤診，知識的缺乏導致對該病的關注度不夠，為提高廣大醫(yī)護人員對肺動脈高壓的認識，以利于患者及時的早期診斷和有效的健康指導，筆者通過案例回顧結合文獻復習的方式將肺動脈高壓的診斷、臨床治療和護理進展進行綜述，希望為今后的肺動脈高壓臨床診治提供參考和指導。

1 病例資料

患者，女，30 歲，2013 年10 月7 日因“活動后胸悶氣緊3+年，顏面及下肢水腫1+年，加重伴暈厥3 d”入住四川大學華西醫(yī)院（以下簡稱“我院”）呼吸與危重癥醫(yī)學科。查體：體溫36.5℃，心率83 次/min，呼吸22 次/min，血壓129/77 mmHg。胸部CT 提示雙肺紋理增多，紊亂，心影明顯增大，右心為主，肺動脈明顯增粗。心臟彩超估測肺動脈收縮壓92 mmHg，右心導管檢查示肺動脈平均壓65 mmHg。入院診斷：重度肺動脈高壓。入院后予吸氧，抗感染，口服波生坦62.5 mg，每日3 次，皮下注射低分子肝素鈉0.4 mL，每日1 次，并予利尿、降壓、糾正電解質紊亂等對癥支持治療，病情穩(wěn)定后出院。出院后長期服用波生坦治療。2015 年7 月13 日胸悶氣緊加重，出現(xiàn)下肢水腫，腹脹明顯，再次入住我院。心臟彩超估測肺動脈收縮壓107 mmHg，心包大量積液。予西地拉非，初始10 mg，每日3 次，逐漸加量至25 mg，每日3 次，同時波生坦125 mg 每日2 次，經(jīng)治療病情好轉后出院，出院后規(guī)律服用波生坦和西地拉非。服藥期間出現(xiàn)肝功能異常，予口服易善復保肝治療。2016 年6 月8 日病情加重再次入院，慢性病容，口唇、四肢發(fā)紺，皮膚鞏膜輕度黃染，頸靜脈怒張，心臟彩超提示肺動脈增寬，三尖瓣反流（重度），肺動脈瓣反流（輕中度），肺動脈高壓（重度）。間斷咯血，6 月9 日停西地拉非，改為他達拉非20 mg，每日1 次。經(jīng)治療后，病情相對平穩(wěn)，好轉出院。

2 討論

本例患者為青年女性，無肺動脈高壓家族史，無心臟病史，是1 例典型的原發(fā)性（特發(fā)性）肺動脈高壓?；颊呒膊〕跗谝苑尾扛腥竞托呐K病診斷，在基層醫(yī)院進行診治。胸悶氣緊3+年，加重伴暈厥后方來我院治療，初診即為重度肺動脈高壓，且病情進行性加重。經(jīng)過一般支持治療聯(lián)合靶向治療后，患者病情有改善，但因就診較遲，延誤最佳治療時間，病情反復加重。如何對肺動脈高壓患者實施管理，使其得到及時有效的診治和護理，是臨床醫(yī)護人員需要掌握的內(nèi)容。

2.1 肺動脈高壓的診斷

調(diào)查顯示，我國肺動脈高壓診治存在以下問題：診斷困難，鑒別診斷困難和不規(guī)范治療甚至錯誤治療[3]。肺動脈高壓診斷和治療指南推薦將心臟彩超作為肺動脈高壓診斷的首選無創(chuàng)方法。通過心臟彩超可以估測肺動脈壓力，為進一步診斷提供依據(jù)，但是，如果要知道肺動脈壓力的精確值，必須進行右心導管檢查。

2.2 肺動脈高壓的治療及護理

肺動脈高壓目前的治療手段包括一般支持治療、靶向治療和手術治療。

2.2.1 一般支持治療

支持治療也稱為傳統(tǒng)治療，包括運動、妊娠、感染預防、吸氧、利尿劑、抗凝劑、地高辛和鈣通道阻滯劑的使用。

2.2.1.1 運動 調(diào)查顯示[4]，進行運動康復鍛煉的肺動脈高壓患者的活動耐力和生活質量高于沒有鍛煉的患者。因此，鼓勵患者在監(jiān)護條件下進行適宜自己的運動康復訓練，但是避免過度運動以免導致身體不適。

2.2.1.2 避孕或及時終止妊娠 妊娠合并肺動脈高壓嚴重威脅孕產(chǎn)婦及胎嬰兒的生命安全。妊娠期間，孕婦的血流動力學改變可加重肺動脈高壓患者的右心負擔，加速右心衰竭及全心衰竭的發(fā)生[5]。研究提示[6]，妊娠可誘發(fā)肺動脈高壓患者病情急劇加重，肺動脈高壓亦會影響妊娠結局，孕產(chǎn)婦死亡率為6%～25%。因此，女性肺動脈高壓患者應重視避孕，妊娠必須在監(jiān)護條件下進行，當監(jiān)測到肺動脈壓有急劇變化時需及時終止妊娠。

2.2.1.3 吸氧 缺氧會引起肺動脈痙攣，加重肺動脈高壓，指南建議WHO 心功能分級為Ⅲ、Ⅳ級以及動脈血氧分壓持續(xù)＜60 mmHg 的肺動脈高壓患者，在乘坐飛機時應給予吸氧[7]。在沒有氧氣支持的情況下，不要到海拔超過1500 m 的地方。對于動脈血氧分壓持續(xù)＜60 mmHg 的患者，要求長期氧療，2～3 L/min，每日吸氧＞15 h。條件許可的患者，可以考慮使用移動氧源，以擴大患者的活動范圍。

2.2.1.4 預防感染 肺動脈高壓患者抵抗力低，容易感染。報道顯示[8]，7%的肺動脈高壓患者死于肺部感染。建議患者定期接種肺炎疫苗或流感疫苗以增強抵抗力。

2.2.1.5 抗凝藥的使用 肺動脈高壓患者因血管阻力大，血流緩慢，容易形成血栓。尸檢結果證實特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH）患者血栓形成風險高[9]，抗凝治療能提高IPAH 患者的存活率。因此，肺動脈高壓患者臨床治療時常規(guī)予以抗凝治療?？鼓委熎陂g，注意觀察患者有無皮下、牙齦出血現(xiàn)象，觀察大便顏色，并囑患者使用軟毛牙刷，進食易消化飲食。

2.2.1.6 利尿劑和地高辛的使用 肺動脈高壓患者隨著病程進展，逐步出現(xiàn)右心衰竭現(xiàn)象，周圍性水腫，使用利尿劑可以促進水分排出，減輕水腫，減輕右心負荷。使用地高辛可以快速提高特發(fā)性肺動脈高壓的心輸出量。

2.2.1.7 鈣通道阻滯劑的使用 鈣通道阻滯劑不適用于所有肺動脈高壓患者，因此，鈣通道阻滯劑使用之前必須進行急性肺血管擴張實驗。

2.2.2 靶向藥物的分類及使用

對于接受傳統(tǒng)治療的中國特發(fā)性肺動脈高壓和家族性肺動脈高壓患者，其1、2、3、5 年的生存率分別為68.0%、56.9%、38.9%和20.8%[10]。而靶向藥物治療讓患者生存率和生活質量有了更大的提升。目前臨床上使用較多的靶向藥物分為內(nèi)皮素途徑、一氧化氮（NO）途徑、前列環(huán)素途徑3 類。

2.2.2.1 內(nèi)皮素途徑 通過內(nèi)皮素受體拮抗劑阻斷內(nèi)皮素受體A 和/或B 與內(nèi)皮素1 的結合，達到擴張肺動脈，降低肺動脈壓的作用。①波生坦：研究證實[11]，波生坦可改善肺動脈高壓患者的臨床癥狀和血流動力學指標，提高運動耐量，改善生活質量和生存率，推遲臨床惡化時間。臨床使用方法為62.5 mg，每日2 次，4 周后若沒有嚴重副作用可以遞增至125 mg，每日2 次。波生坦使用主要副作用為肝功能損害，主要表現(xiàn)為轉氨酶升高，發(fā)生率約為10%。其副作用可逆，停藥或減量后轉氨酶可降至正常，因此，建議使用波生坦的患者每月監(jiān)測肝功能。②安立生坦：安立生坦主要應用于特發(fā)性肺動脈高壓、結締組織感染相關肺動脈高壓和人免疫缺陷病毒感染相關肺動脈高壓患者的治療。臨床使用劑量為5～10 mg，每日1 次。使用過程中肝功能損害副作用較低（0.8%～3%），可以不用常規(guī)監(jiān)測肝功能。

2.2.2.2 NO 途徑 包括吸入NO 或使用5-磷酸二酯酶抑制劑。研究發(fā)現(xiàn)[12]，吸入N0 可以選擇性地擴張肺通氣區(qū)肺血管，從而緩解肺動脈高壓并改善肺動脈氧合。①西地拉非：西地拉非對血管平滑肌有直接松弛作用，能降低肺循環(huán)、肺動脈壓，降低右心后負荷。改善患者運動耐力、臨床癥狀和血流動力學。研究證實[13]，西地那非20、40 mg 或80 mg，3 次/d 治療可有效改善患者的運動耐量、癥狀、血流動力學和功能分級。相較于其他靶向治療藥物，西地拉非因價格便宜更被廣大患者接受，西地拉非的主要副作用是輕到中度的血管擴張、頭痛、顏面潮紅和鼻衄。②他達拉非：他達拉非半衰期為36 h，每天1 次口服即可。研究證實，他達拉非組患者平均6 min 步行距離比安慰劑組多33 m，且隨藥物劑量增加改善越明顯，但只有40 mg 組達到統(tǒng)計學差異[14]。他達拉非的主要副作用有頭痛、面部潮紅、消化不良、眩暈和背痛等，與硝酸酯類有協(xié)同影響血壓作用，禁忌與硝普鈉聯(lián)合用藥。

2.2.2.3 前列環(huán)素途徑 前列環(huán)素及其類似物是強有力的血管擴張劑，同時具有抗血栓、抗增殖、抗炎的作用[14]。①依前列醇：研究表明，前列環(huán)素能夠降低肺動脈壓力和肺血管阻力，改善運動耐量，提高生活質量和延長生存時間[15]。依前列醇需要冷藏保存，室溫下只能穩(wěn)定8 h，因此，需要通過輸注泵經(jīng)中心靜脈導管持續(xù)給藥。主要不良反應為注射局部感染、導管阻塞、膿毒血癥。臨床使用時不能驟然停藥，避免肺動脈壓反跳性升高導致患者死亡。②伊諾前列素：伊諾前列素是進行肺血管擴張實驗的常用藥物。可口服、靜脈注射和霧化吸入，臨床主要通過霧化吸入給藥，藥物吸入后可直接擴張肺動脈血管床，可持續(xù)降低肺動脈壓力與肺血管阻力。研究提示[15]，吸人伊洛前列素可改善患者的6 min 步行距離、血流動力學、紐約心功能分級、呼吸困難及生活質量。主要副作用為顏面潮紅、下顎疼痛。③曲前列尼爾：曲前列尼爾是目前最為穩(wěn)定的前列環(huán)素衍生物，室溫下化學性質穩(wěn)定，可通過皮下注射或靜脈泵入給藥。臨床首選皮下注射持續(xù)給藥，通過泵裝置將藥物勻速注射入患者體內(nèi)，作用持久且不影響患者活動，方便外出攜帶。研究提示[16]，曲前列尼爾治療可以明顯改善患者的運動能力，延長肺動脈高壓患者的6 min 步行距離。其主要副作用是疼痛，皮下注射時可能導致注射部位疼痛甚至壞死，8%的患者不能耐受疼痛導致治療停止，一部分患者因此增加劑量受限。如果因為注射部位嚴重疼痛或反應而不能耐受皮下給藥，或緊急搶救情況下，可經(jīng)中心靜脈導管給藥。

2.2.2.4 靶向藥物使用的注意事項 指導患者正確用藥：①在專業(yè)醫(yī)師指導下按時按劑量服藥，不能自行增減劑量，更不能突然停藥；②服藥后臥床休息30～60 min，防止血管擴張發(fā)生體位性低血壓；③告知患者主要藥物不良反應，防止出現(xiàn)反應后患者緊張焦慮；④定期復查肝腎功、血常規(guī)，出凝血時間。依從性管理：肺動脈高壓屬于慢性非傳染性疾病，一經(jīng)確診，需要終身的規(guī)范治療。我國肺動脈高壓患者接受靶向藥物治療的比例較低，約為20%，即使在部分經(jīng)濟發(fā)展較好的城市和地區(qū)，肺動脈高壓靶向藥物的覆蓋率僅能達到75%[17]。肺動脈高壓治療藥物雖然價格昂貴，但能顯著改善患者生活質量，延長生命[18-21]。因此，在治療開始之際，醫(yī)護人員就需要向患者強調(diào)用藥的必要性和必須性，告知患者所用藥物可能出現(xiàn)的副作用，強調(diào)治療作用，鼓勵患者耐受頭暈、頭疼、下頜痛等副作用?；颊邔Σ荒苣褪艿母弊饔脩皶r咨詢醫(yī)生予以更改藥物，切勿因為副作用而擅自停藥或減量。

2.3 肺動脈高壓患者的健康指導

2.3.1 心理護理

肺動脈高壓起病隱匿，患者大多外觀正常，但因為缺氧導致嚴重的活動障礙，在疾病后期，患者因為缺氧導致嘴唇、肢端發(fā)紺嚴重異于常人。在現(xiàn)有的治療條件下，肺動脈高壓仍然是無法治愈的慢性疾病。疾病的折磨、經(jīng)濟的影響以及治療前景的不容樂觀會使患者產(chǎn)生悲觀、焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒，影響治療護理的進行。對肺動脈高壓患者要在嚴密病情觀察的同時，做好患者心理疏導，引導患者正確積極的對待病情和治療。對存在嚴重心理問題的患者，及時邀請心理衛(wèi)生專家會診予以解決。

2.3.2 指導患者自我管理

作為終身的慢性疾病，患者急性期住院治療，病情穩(wěn)定后需要回家或社區(qū)醫(yī)院接受延續(xù)治療，指導患者正確管理疾病、遵醫(yī)囑規(guī)律的隨訪對疾病預后影響重大。

2.3.2.1 自我管理 除吸氧、適宜活動、避免感染和避免妊娠外，患者還需要做好以下管理措施：①飲食管理，進食低鹽、低脂、維生素K 含量低和易消化的飲食，忌煙酒；②保持身心愉悅，居室安靜、整潔，溫濕度適宜；③避免接觸危險藥物和毒物。

2.3.2.2 隨訪管理 隨訪項目包括心功能分級、心電圖、超聲心動圖、6 min 步行距離、右心導管檢查等。結合臨床癥狀和肺動脈壓及時調(diào)整治療方案，避免肺動脈壓急劇升高導致猝死。

3 小結

據(jù)估計，全球大約有1 億的肺動脈高壓患者[22]。研究顯示[23]，診斷時肺動脈平均壓超過50 mmHg 的患者，其中1 年生存率低于50%。肺動脈高壓患者早期多無自覺癥狀，隨肺動脈壓力升高出現(xiàn)一些非特異性癥狀，如勞力性呼吸困難、乏力、心絞痛、暈厥、腹脹等，靜息癥狀的出現(xiàn)往往提示已到疾病晚期。本例患者雖診斷較晚，但經(jīng)過積極規(guī)范的治療，病情得以控制。因此，只有加強肺動脈高壓衛(wèi)生知識的管理和宣教，才能提高人們對肺動脈高壓的認知程度，主動配合肺動脈高壓高危人群的篩查，從而做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期干預[24-25]。