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    辨體辨證結(jié)合治療風(fēng)溫經(jīng)典醫(yī)案分析*

    2019-01-06 05:49:12李曉寅莊愛(ài)文盛增秀指導(dǎo)
    浙江中醫(yī)雜志 2019年5期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)溫溫病醫(yī)案

    李曉寅莊愛(ài)文盛增秀(指導(dǎo))

    1 浙江省中醫(yī)藥研究院 浙江 杭州 310007

    2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

    風(fēng)溫是感受風(fēng)熱之邪引起的一種以肺系病變?yōu)橹行牡拇杭径喟l(fā)疾病,葉香巖《三時(shí)伏氣外感篇》云:“風(fēng)溫者,春月受風(fēng),其氣已溫,經(jīng)謂春病在頭,治在上焦,肺位最高,邪必先傷,此手太陽(yáng)氣分先病,失治則入手厥陰心包絡(luò)。”[1]由于具有一定傳染性,常有同一地區(qū)多人同時(shí)染病的情況,病邪常因體質(zhì)差別而產(chǎn)生不同轉(zhuǎn)化,治則治法也應(yīng)隨之改變。誠(chéng)如《醫(yī)宗金鑒》所言:“人感受邪氣雖一,因其形藏不同,或從寒化,或從熱化,或從虛化,或從實(shí)化,故多端不齊也?!薄靶尾亍闭?,體質(zhì)也。由此可見(jiàn),辨體論治與辨證論治結(jié)合在風(fēng)溫治療中尤為關(guān)鍵,而這種“因人制宜”診療思路,也正是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)所在。

    筆者在全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家盛增秀帶領(lǐng)下,長(zhǎng)期致力于古代醫(yī)案文獻(xiàn)挖掘整理和中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的研究,在這過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)古代文獻(xiàn)中有許多辨體辨證結(jié)合治療風(fēng)溫的經(jīng)典案例,辨證詳審,處措精當(dāng),可師可法。現(xiàn)擷采清代名醫(yī)王孟英辨治風(fēng)溫典型醫(yī)案,加以分析論述,以饗同道。

    1 醫(yī)案評(píng)議

    翁嘉順室,娩后發(fā)熱,竹林寺僧治之不應(yīng),溫、龔二醫(yī),皆主生化湯加減,病益劇。請(qǐng)孟英診之,脈軟滑微數(shù)。曰:素體陰虧,熱自內(nèi)生,新產(chǎn)血去,是以發(fā)熱。惟譫妄昏瞀,最是嚇醫(yī)之證,渴喜熱飲,宛似虛寒之據(jù)。宜其猜風(fēng)寒而表散,疑瘀血以攻通,帖帖炮姜,人人桃、桂,陰愈受劫,病乃日加。(眉批:凡痰飲內(nèi)盛之人,服寒熱藥,皆如石投水,人皆以為稟賦之異,不知皆痰飲為患也。)幸而痰飲內(nèi)盛,津液未致涸竭,與蠲飲六神湯去橘、半,加西洋參、生地、花粉、竹茹、知母、生白芍為劑。數(shù)日而瘳。逾旬復(fù)發(fā)熱,或疑涼藥之弊,或謂產(chǎn)蓐成勞,眾楚咻之,病漸進(jìn)矣!其小姑適吳氏者,向役于冥曹,俗謂之活無(wú)常,偶來(lái)探病,忽仆地而僵,口中喃喃?;騿?wèn)汝嫂病何如?答云:須服王先生藥。人皆異之。次日仍乞診于孟英。曰:脈浮數(shù)而弦,是風(fēng)溫也,與前病異。便瀉無(wú)溺,肺熱所迫,大渴無(wú)苔,胃汁受爍。亟與天生建中湯(筆者注:一般稱(chēng)“天生復(fù)脈湯”)頻灌,即蔗汁也。藥主大劑甘涼,果得津回舌潤(rùn),漸以痊可。病染于姑,孟英診曰:高年陰氣太虧,邪氣偏盛?!队癜嬲撘吩疲翰靥撋跛?。言人之真陰甚虛,曷足以御邪熱而息燎原,可虞在兩候之期乎?至十四天果殞。而嘉順亦染焉,初發(fā)熱即舌赤而渴,脈數(shù)且澀,孟英曰:非善證也。蓋陰虛有素,值憂勞哀痛之余,五志內(nèi)燔,溫邪外迫,不必由衛(wèi)及氣,自氣而營(yíng)。急與清營(yíng),繼投涼血,病不稍減。且家無(wú)主藥之人,旁議嘩然。幸其舊工人陳七,頗有膽識(shí),力懇手援。孟英曰:我腸最熱,奈病來(lái)頗惡,治雖合法,勢(shì)必轉(zhuǎn)重。若初起不先覷破,早已殆矣。吾若畏難推諉,恐他手雖識(shí)其證,亦無(wú)如此大劑,車(chē)薪杯水,何益于事!吾且肩勞任怨,殫心盡力以圖之。病果日重,昏瞀耳聾,自利紅水,目赤妄言。孟英惟以晉三犀角地黃湯,加銀花、石膏、知、斛、梔、貝、花粉、蘭草、菖蒲、元參、竹瀝、竹茹、竹葉、鳧茈、海蜇等出入互用。至十余劑,舌上忽布穢濁垢苔,口氣噴出,臭難向邇,手冷如冰,頭面自汗,咸謂絕望矣。孟英曰:生機(jī)也。彼陰虛,熱邪深入,予一以清營(yíng)涼血之法,服已逾旬,始得營(yíng)陰漸振,推邪外出,乃現(xiàn)此苔。惟本元素弱,不能戰(zhàn)解,故顯肢冷,而汗僅出于頭面,非陽(yáng)虛欲脫也。復(fù)與甘寒頻灌。越三日,汗收熱退,苔化肢溫。自始迄終,犀角共服三兩許,未犯一毫相悖之藥。且賴(lài)陳七恪誠(chéng),始克起九死于一生。繼以滋陰善后而康。(眉批:三江地氣卑濕,天時(shí)溫暖,傷寒之證絕少,最多濕溫、風(fēng)溫之證。又人體質(zhì)柔脆,不任蕩滌之藥,故惟以甘寒清解之劑,漸次搜剔,斯邪去而正不傷。若在北方,剛堅(jiān)之體,此等藥雖服百劑,亦若罔知,非加硝、黃蕩滌,邪終不去。故葉氏之法,擅譽(yù)江浙;而吳氏之方,馳名幽冀。易地則皆然,亦智者之因地制宜也。)翁嘉順之妹,亦染病,勢(shì)極危。因役于冥曹,自以為不起。孟英曰:年壯陰充,藥治不謬,焉能死乎?昔人云:見(jiàn)理明者,陰陽(yáng)五行不能拘。吾當(dāng)以理勝數(shù)。遂按法治之,病乃日減,且慎寒暄,節(jié)飲食,守禁忌,調(diào)治二旬,果然康健。又其姑亦病溫,初不服藥,七日外始迓孟英診之。曰:此病邪雖不盛,第頻吐涎沫,不能出口,須以手撩,不飲不食,不便不眠,或多言不倦,或久問(wèn)不答,是七情郁結(jié),氣久不舒,津液凝痰,邪得依附,治之中肯,尚難即愈,不藥而待,病從何去?遂于清解方中寓蠲痰流氣、通胃舒肝之品。交十四日而熱退,又?jǐn)?shù)日痰沫漸少,又旬日大解始行,粥食日加而愈。此治一法直貫到底,不但不犯一分溫燥升補(bǔ)之藥,而滋膩入血之品,亦皆避之,尚須三十劑奏績(jī)。若病家不篤信,醫(yī)者不堅(jiān)持,旁人多議論,則焉克有濟(jì)耶!然非乃媳前車(chē)之鑒,亦未必遽爾任賢不貳也[2]。

    按語(yǔ):一族之中,五人病溫,因體質(zhì)稟賦不同,而轉(zhuǎn)歸迥然相異。翁嘉順室產(chǎn)后發(fā)熱,其素體陰虧,加之產(chǎn)后“陰血驟虛,陽(yáng)氣易浮”,以致內(nèi)閉外脫,神昏譫妄,前醫(yī)猜瘀而攻,病反增劇。王孟英予蠲飲六神湯,此方載于《女科撮要》,功能開(kāi)泄宣通,因性偏溫燥,王氏去橘、半之燥,加入西洋參、生地等益氣養(yǎng)血、清熱潤(rùn)燥之品,數(shù)日而愈。之后復(fù)發(fā)熱,與前癥不同,為外感風(fēng)溫,產(chǎn)后氣血大虧,“外而六氣,稍有感觸,即足致病”,在感受風(fēng)溫病邪后,可迅速化燥入營(yíng)血分,故應(yīng)速以清營(yíng)涼血之法清營(yíng)熱、養(yǎng)營(yíng)陰,以防壞證,以蔗汁大劑頻灌,可謂方簡(jiǎn)功著。后病染于姑,雖病邪相同但體質(zhì)有別,素體陰虛,加之年事已高,陰水枯竭不足以熄燎原之火,終不治。翁嘉順亦染病,同為陰虛之體,且憂勞哀痛,五志內(nèi)燔,溫邪外迫,故初發(fā)熱即舌赤而渴,所幸正值壯年,予清營(yíng)涼血之法,服十余日方汗收熱退。翁嘉順之妹亦染病,因年壯陰充,按法治之,便獲痊效。其姑亦病溫,病邪之盛雖不及前述幾例,但情志郁結(jié),故單予清解溫邪則難愈,加入疏肝理氣之品方獲效。案中數(shù)人同染溫邪,因各人體質(zhì)不同,“邪氣因人而化”,故而治法迥然。本案包羅辨體辨證多種情形,加之?dāng)⑹鲈敱M,分析精當(dāng),方藥完備,頗為經(jīng)典,值得細(xì)細(xì)參詳。

    2 體質(zhì)與風(fēng)溫

    “風(fēng)溫”相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的流行性感冒、急性支氣管炎、支氣管肺炎、病毒性肺炎、大葉性肺炎、麻疹合并肺炎等病[3]。不同體質(zhì)患者的疾病發(fā)生發(fā)展、傳變、轉(zhuǎn)歸都有不同的表現(xiàn),治法、預(yù)后及病后調(diào)理均有所區(qū)別,詳述如下。

    2.1 體質(zhì)與風(fēng)溫發(fā)?。赫绿摴扔醒裕骸傲鶜庵?,有陰陽(yáng)不同,其傷人也,又隨人身之陰陽(yáng)強(qiáng)弱變化而為病?!蓖酗L(fēng)溫之邪,發(fā)病卻因人而殊,乃因體質(zhì)不同使然。須知人體正氣在外感病發(fā)病中有決定性的作用,而人體正氣的強(qiáng)弱由體質(zhì)狀況決定[4]。如壯年體健者,氣血旺盛,溫邪不易侵入人體,而年老體弱者,正氣不足,則易感溫邪而致病。《溫病條辨·上焦篇》謂“病溫者,精氣先虛”“溫病之人,下焦精氣已久不固”,此之謂也。

    2.2 體質(zhì)與風(fēng)溫傳變:風(fēng)溫傳變受感邪性質(zhì)和輕重、治療及體質(zhì)三方面因素的影響,而體質(zhì)因素又為其中的主要因素[3]?!稖?zé)嵴摗诽岢觥皽匦吧鲜埽紫确阜?,逆?zhèn)餍陌?,反映了溫病傳變過(guò)程中的常和變的規(guī)律,乃溫病傳變的總綱。常指順傳,即病邪循“衛(wèi)之后,方言氣,營(yíng)之后,方言血”之次第,由淺入深向里傳化;變指逆?zhèn)鳎缤趺嫌⑺裕骸靶安煌饨猓植幌滦?,易于襲人,是以內(nèi)陷營(yíng)分者為逆?zhèn)??!盵5]兩種傳變方式均與體質(zhì)強(qiáng)弱密切相關(guān),一般而言,體質(zhì)較強(qiáng),正氣尚旺者,治療得當(dāng),疾病可較快向愈,多見(jiàn)順傳;邪盛而體質(zhì)“不甚壯實(shí)”,尤其是心陰素虛者,多見(jiàn)逆?zhèn)鳎覀髯冄杆?。值得注意的是,體質(zhì)與風(fēng)溫傳變的關(guān)系,在老人與小兒患者身上表現(xiàn)尤為明顯[6]。

    2.3 體質(zhì)與風(fēng)溫治療:葉天士云:“凡論病先論體質(zhì)、形色、脈象,以病乃外加與身也?!笨马嵅嘣疲骸爸尾”厍笥诒?,本者,其人平日稟氣之虛實(shí)?!斌w質(zhì)是辨證的基礎(chǔ),也是施治的依據(jù)。陰虛體質(zhì)陰液虧損,燥熱內(nèi)生,多發(fā)溫?zé)犷?lèi)溫病[4],比如風(fēng)溫,本例醫(yī)案中也有所體現(xiàn)。吳鞠通嘗謂:“溫病最易傷津,用藥又復(fù)傷陰,豈不為賊立幟?”顧護(hù)陰液對(duì)于陰虛體質(zhì)病溫者確為第一要?jiǎng)?wù)。而溫病后期亦不乏陽(yáng)虛寒化之例,治療當(dāng)建補(bǔ)中焦陽(yáng)氣。痰濕體質(zhì)易成結(jié)胸或痞證,治當(dāng)苦辛通降;濕熱體質(zhì)患者,用藥則宜祛濕清熱并舉,分利濕熱。至于氣虛體質(zhì)者,吳鞠通曰:“勞倦內(nèi)傷,復(fù)感溫病,六七日以外不解者,宜復(fù)脈法”,當(dāng)驅(qū)邪與益氣并行[7]。

    2.4 體質(zhì)與風(fēng)溫預(yù)后及調(diào)理:體質(zhì)與風(fēng)溫預(yù)后關(guān)系密切,體壯者多預(yù)后良好;體弱者往往預(yù)后較差。陰虛之人陰液素虧,內(nèi)有虛火,感邪之后,更傷陰液,預(yù)后多為不良;陽(yáng)虛、氣虛者正氣不足,邪易深入,若陽(yáng)氣耗損嚴(yán)重則預(yù)后較差。溫病解后,多見(jiàn)陰傷,吳鞠通《溫病條辨》有云“調(diào)理大要,溫病后以養(yǎng)陰為主”,但養(yǎng)陰時(shí),又當(dāng)“據(jù)質(zhì)而調(diào)”[6]。要而言之,素體陰虛者,自當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)陰液;而素體陽(yáng)虛者,“熱病一退,即露舊虧,又不可固執(zhí)養(yǎng)陰之說(shuō),而滅其陽(yáng)火”[8]。神而明之,存乎其人。

    3 小結(jié)

    中醫(yī)醫(yī)案文獻(xiàn)中留存了許多治療風(fēng)溫的名案。研究此類(lèi)辨體辨證有機(jī)結(jié)合治療風(fēng)溫醫(yī)案,對(duì)于豐富中醫(yī)診療體系、提高臨床防治效果意義重大。盛師認(rèn)為,在疾病過(guò)程中應(yīng)以治“證”為主,兼顧“因人制宜”,適當(dāng)調(diào)“體”,有利于疾病的康復(fù);病情緩解或善后之治,則應(yīng)著重調(diào)理體質(zhì),以防止和減少疾病的發(fā)生和復(fù)發(fā)[9]。

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