李鄭生教授運(yùn)用脾胃肝動態(tài)辨證方法治療消化性潰瘍經(jīng)驗(yàn)*

宋雪莉，石曉如，張 昊，李 寧

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級本科生，河南 鄭州 450046)

消化性潰瘍是指胃和十二指腸黏膜的部分組織缺損，輕者為糜爛，重者為潰瘍，臨床常見的有胃潰瘍和十二指腸潰瘍；臨床表現(xiàn)主要有節(jié)律性的胃脘部刺痛或隱痛，吞酸、燒心，噯氣，或嘔吐，或嘔血、黑便等；屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“嘈雜”“嘔吐”范疇。消化性潰瘍常見并發(fā)癥有穿孔、腫瘤、幽門梗阻、消化道出血等[1]，危害極大，發(fā)病人群中青年居多，嚴(yán)重影響其工作和生活。

李鄭生主任醫(yī)師是國醫(yī)大師李振華教授的學(xué)術(shù)繼承人，國家級名老中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨、教、研工作四十余年。筆者有幸跟診于李師，現(xiàn)將李師治療消化性潰瘍的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

《素問·痹論篇》云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》曰：“多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎炸……自郁成積……妨礙升降，故胃脘疼痛，吞酸噯氣，嘈雜惡心?！崩顜熖岢鱿詽兊牟∫蚨酁轱嬍巢还?jié)、素體陽虛或稟賦不足，病位在胃、十二指腸，與肝、脾密切相關(guān)。葉天士提出“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。李師強(qiáng)調(diào)消化性潰瘍的病機(jī)關(guān)鍵是脾虛(氣虛或陽虛)，脾虛為本，血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，脾虛肝郁胃滯、痰瘀互結(jié)，各有偏重?；颊咂⑽笟馓摶蜿柼?，情志失調(diào)，土虛木壅，氣機(jī)凝滯，則絡(luò)脈受阻，化生瘀血，血不循經(jīng)，溢出脈絡(luò)，發(fā)為潰瘍，為脾虛肝郁證；平素飲酒過多或進(jìn)食辛辣或脾虛郁而化熱，熱邪傷胃、劫爍津液，或肝熱隨膽火上乘，或胃失受納、胃氣上逆，久痛入胃絡(luò)，發(fā)為潰瘍，為肝胃郁熱證。總結(jié)得出，消化性潰瘍的臨床常見證有脾虛肝郁證、肝胃郁熱證。

2 辨證論治

李師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出治療消化性潰瘍的方法，以調(diào)理肝、脾、胃為主，根據(jù)肝、脾、胃的各自病理偏重情況，分析某一臟的偏盛、偏虛，即虛、實(shí)、寒、熱、血瘀輕重等病變情況進(jìn)行隨證加減用藥。

2.1 脾虛肝郁證

癥見：規(guī)律性胃脘部刺痛或隱痛，與飲食有關(guān)，時(shí)有胸脅脹痛，納差，乏力倦怠或怕風(fēng)喜暖，眠差，大便可或時(shí)有便溏，小便可或小便清長，舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)澀。治宜健脾疏肝、化瘀止痛，給予香砂六君子合失笑散加減。藥物組成：炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，姜半夏8 g，砂仁8 g，柴胡6 g，香附10 g，郁金10 g，烏藥10 g，五靈脂10 g，炒蒲黃10 g，枳殼10 g，萊菔根15 g，甘草片3 g。方中取香砂六君子湯去黨參，健脾而不助肝郁；五靈脂、炒蒲黃活血止痛；枳殼、萊菔根配伍，調(diào)暢一身上下之氣機(jī)，通則不痛；柴胡、郁金、香附、烏藥理氣疏肝解郁，氣行則血行。全方可達(dá)氣血暢、壅塞通、瘀血消、病邪去之效。加減：倦怠乏力，偏脾胃氣虛者，加黨參或太子參；惡風(fēng)怕冷、手足欠溫，偏脾胃虛寒者，加高良姜，緣自《本草求真》所言“高良姜同香附則除寒祛瘀”；嘔吐痰涎者，加藿香、蒼術(shù)。

2.2 肝胃郁熱證

癥見：進(jìn)食后胃脘部疼痛，發(fā)病急劇，疼痛劇烈，甚則嘔血，色鮮紅或色暗，嘔吐物中夾有胃內(nèi)容物，口干、口苦，或泛酸、燒心，噯氣，急躁易怒，食欲差，多夢，大便色黑，小便可，舌暗紅紫斑，苔黃膩或黃干，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治宜疏肝和胃、清熱化瘀，給予逍遙散合左金丸加減。藥物組成：當(dāng)歸15 g，炒白芍20 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，柴胡6 g，黃芩10 g，郁金10 g，焦梔子10 g，黃連6 g，吳茱萸4 g，劉寄奴15 g，炒蒲黃10 g，三七粉3 g，白及10 g，煅瓦楞15 g，甘草片3 g。方中當(dāng)歸、炒白芍養(yǎng)血疏肝；白術(shù)、茯苓健脾；柴胡、黃芩、郁金、焦梔子疏肝瀉熱；煅瓦楞制酸止痛；黃連、吳茱萸即左金丸散郁瀉火，劉寄奴、炒蒲黃、三七粉活血化瘀止痛；白及收斂生肌。李師臨床運(yùn)用黃連和吳茱萸時(shí)，偏熱者重用黃連、輕用吳茱萸，偏寒者重用吳茱萸、輕用黃連。該證偏熱，取黃連6 g、吳茱萸4 g，治療泛酸、燒心者療效顯著。加減：失眠者，加琥珀；口干，饑不欲食，少食則飽，少苔，甚則舌紅無苔偏胃陰虛者，應(yīng)去梔子、黃芩、黃連、柴胡、郁金苦寒和吳茱萸香燥之品，加遼沙參15 g、石斛12 g、麥冬10 g、天花粉12 g。

3 病案舉例

例1 患者，女，42歲，2018年1月5日初診。主訴：間斷胃脘部刺痛3年余，加重1 d?，F(xiàn)病史：胃脘部刺痛，陣發(fā)性疼痛，不能進(jìn)食，時(shí)有胸脅脹痛，大便潛血(++)，倦怠乏力，舌淡紅，舌體胖大，苔薄白，脈細(xì)澀。胃鏡檢查示：胃潰瘍；十二指腸球部潰瘍。西醫(yī)診斷：①胃潰瘍；②十二指腸球部潰瘍。中醫(yī)診斷：胃脘痛，脾虛肝郁證。治宜健脾疏肝、化瘀止痛，給予香砂六君子合失笑散加減。處方：炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，姜半夏8 g，砂仁8 g，柴胡6 g，醋郁金10 g，醋香附10 g，烏藥10 g，五靈脂10 g，炒蒲黃10 g，厚樸10 g，枳殼10 g，萊菔根15 g，延胡索10 g，甘松10 g，雞內(nèi)金15 g，白及10 g，甘草片3 g。5劑，水煎，1 d 1劑，少量多次頻服。1月10日二診：疼痛較前大減，可進(jìn)食小米粥，舌脈同前，上方加炒麥芽、炒谷芽各12 g，續(xù)服15劑。1月26日三診：胃痛消失，飲食漸復(fù)，上方去五靈脂、炒蒲黃，加黨參10 g，續(xù)服15劑。2月9日四診：胃痛消失，納可，胸脅脹痛消失，復(fù)查糞便常規(guī)正常，上方去延胡索、甘松、白及，續(xù)服30劑善后。3個(gè)月后電話回訪，體質(zhì)量增加5 kg，納眠可，未訴不適。

例2 患者，男，32歲，2017年10月17日初診。主訴：間斷胃脘部疼痛4年余，加重3 h?，F(xiàn)病史：4年前因飲酒過度出現(xiàn)嘔血、胃痛，當(dāng)?shù)匚哥R檢查示：胃潰瘍。每因惱怒、進(jìn)食辛辣或飲酒后疼痛發(fā)作?；颊? h前因應(yīng)酬飲酒后出現(xiàn)胃脘部及食管區(qū)灼熱疼痛，痛及兩脅，拒按，煩躁不安，口干苦，吐酸，噯氣頻發(fā)，表情痛苦，消瘦，大便色黑，舌暗紅，苔薄黃少津，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：胃潰瘍。中醫(yī)診斷：胃脘痛，屬肝胃郁熱證。治宜疏肝和胃、清熱化瘀，給予逍遙散合左金丸加減。處方：當(dāng)歸15 g，炒白芍20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，柴胡6 g，醋郁金10 g，焦梔子10 g，黃連6 g，吳茱萸4 g，煅瓦楞子15 g，劉寄奴15 g，炒蒲黃10 g，甘松10 g，延胡索10 g，柿蒂15 g，地榆炭10 g，甘草片3 g。7劑，1 d 1劑，水煎，分2次溫服。李師指出，胃痛較重者，重用白芍[2]。10月24日二診：胃痛大減，泛酸消失，噯氣仍有，胸脅時(shí)有脹滿，余同前。上方去黃連、吳茱萸、焦梔子，加焦山楂15 g，續(xù)服15劑。11月7日三診：諸癥基本消失，精神飲食好，舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。上方去甘松、延胡索、柿蒂、煅瓦楞，加太子參15 g、醋香附10 g、烏藥10 g，15劑，健脾胃、平補(bǔ)氣陰以鞏固療效。囑其香砂養(yǎng)胃丸善后。半年后電話回訪，胃痛未發(fā)作。

4 小 結(jié)

消化性潰瘍常見有胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食管多發(fā)潰瘍等，臨床尚無統(tǒng)一的中醫(yī)治病指南，只能對證治療。李師認(rèn)為：辨證是關(guān)鍵，只要辨證精準(zhǔn)就能保證治療方向正確，可以參考西醫(yī)學(xué)比如胃鏡、腸鏡、彩超、血常規(guī)等檢查結(jié)果來判斷疾病的發(fā)展情況，切不可依靠其指導(dǎo)中醫(yī)治療方案。李東垣云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生……善治病者，唯在調(diào)理脾胃。”李師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，得出脾胃病患者脾胃氣虛或陽虛者占90%左右，胃陰虛者不足10%[3]，故消化性潰瘍治療過程以香砂六君子湯健脾益氣為基礎(chǔ)，脾胃陽虛者，非甘溫之藥不能補(bǔ)。肝氣不疏是胃痛的主要病機(jī)，故健脾疏肝貫穿始終，輔以瀉熱、化瘀、生肌、通降、止痛、化痰、利濕等對癥治療，以達(dá)治病求本之功，又不失標(biāo)本同治之義。消化性潰瘍常見于中青年，嚴(yán)重影響其工作、生活，囑其忌酗酒，禁辛辣，加強(qiáng)鍛煉，暢情志。