預(yù)防小兒反復(fù)呼吸道感染臨床體會※

● 歐陽曉燕 高樹彬

反復(fù)呼吸道感染(RRTIs)是兒童十分常見的臨床現(xiàn)象，其發(fā)病與先天稟賦、體質(zhì)強(qiáng)弱、環(huán)境失宜等有關(guān)[1]，本病患兒簡稱“復(fù)感兒”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機(jī)制尚不明確，其復(fù)雜的成因為預(yù)防、治療帶來了困難。如何能阻斷復(fù)感兒呼吸道感染-治療-痊愈-復(fù)發(fā)這個循環(huán)鏈，成為臨床研究的難點與關(guān)鍵。我科在“治未病”“欲病救萌”理論基礎(chǔ)上，著手疾病的“萌芽期”，根據(jù)患兒體質(zhì)不同，進(jìn)行“因人制宜”的干預(yù)措施，直至“萌芽狀態(tài)”消失，有效預(yù)防了本病的反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)分析

本病為外感之證，病位在肺；其發(fā)病與否，在于正與邪的消長變化；急性期以邪實為主，緩解期以正虛為主，然緩解期也多見積熱內(nèi)蘊(yùn)之證。在長期臨床中發(fā)現(xiàn)，復(fù)感兒群體常見氣陰兩虛及胃腸積熱證。

復(fù)感兒氣陰兩虛證的形成，主要與久病耗損、用藥不當(dāng)、飲食不節(jié)、睡眠不足等因素有關(guān)。首先，小兒“稚陰稚陽”“純陽之體”，感邪后易化火化熱，熱則耗氣，《內(nèi)經(jīng)》所謂“熱傷氣”“炅則氣泄”是也。小兒又“陽常有余，陰常不足”，熱病傷陰，耗傷本就相對不足之陰液；氣虛則表疏，陰虛則內(nèi)熱，蒸迫汗液外出，若多汗日久，必然進(jìn)一步耗傷氣陰，形成惡性循環(huán)。其次，小兒用藥，不耐攻擊，苦寒用久，反能傷陰；溫燥驟加，亦能耗氣。再者，嗜食高熱量、熬夜等均能耗傷營陰，終呈氣陰兩虛之證。

胃腸積熱發(fā)病主要責(zé)之小兒“脾常不足”，脾胃功能難以適應(yīng)過多過雜的食物消化需要，而致食滯內(nèi)停，郁而化熱，熏蒸于外，致使表衛(wèi)不固，誘發(fā)外感。如《醫(yī)宗金鑒》中指出：“小兒平日飲食無節(jié)，內(nèi)傷食滯，外復(fù)為風(fēng)寒所襲，故成是證也?！碑?dāng)前，隨著社會、科技的發(fā)展，人類進(jìn)入到了物質(zhì)極大豐富的時代，小兒多進(jìn)食高蛋白、高脂肪、高熱量食物，或家長縱其所好，恣意零食、偏食、冷食；或濫服滋補(bǔ)之品，再加上小兒乳食不知自節(jié)，時有過急過量，均可造成“食積常有”的狀態(tài)[2]。而現(xiàn)在孩子多為獨(dú)生子女，家長溺愛過甚，連基本走路也是推車或者大人抱著，小兒體力活動明顯減少，“好吃懶動”導(dǎo)致的身體能量過剩，積食不能及時運(yùn)化，蘊(yùn)積化熱，外蒸腠理，易致衛(wèi)表失固，每遇外感，內(nèi)外相合而發(fā)病。此即“內(nèi)無熱，外無感”。

2 治療體會

中醫(yī)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已提出“不治已病治未病”的預(yù)防養(yǎng)生思想，其中包含了“未病先防”“已病防變”“瘥后防復(fù)”三個方面。小兒反復(fù)呼吸道感染的關(guān)鍵在于“反復(fù)”二字，“肺為嬌臟，難調(diào)易傷”，故在“未病先防”層面成為中醫(yī)藥預(yù)防本病的重點。復(fù)感兒目前的治療，多分為急性期及緩解期，急性期祛邪治標(biāo)，緩解期根據(jù)體質(zhì)，調(diào)整陰陽，增強(qiáng)體質(zhì)。多數(shù)醫(yī)家運(yùn)用“治未病”理論，預(yù)防本病多在緩解期入手，如補(bǔ)腎調(diào)肺脾，清熱通腑，活血化瘀、疏肝理氣、消食導(dǎo)滯等等；其治療多在緩解期堅持中藥連續(xù)調(diào)理2～3個月。

冰凍三尺，非一日之寒，緩解期是患兒和周圍環(huán)境長期適應(yīng)磨合而達(dá)到的陰陽相對平衡狀態(tài)，是人體的常態(tài)；2～3個月的藥物治療，難以減少患兒1年后甚至數(shù)年后的發(fā)病。然而，何時開始干預(yù)、如何干預(yù)、何時結(jié)束干預(yù)在臨床中暫無統(tǒng)一的觀點。筆者認(rèn)為，小兒反復(fù)呼吸道感染除了“已病”(急性期)、“未病”(緩解期)，亦有“欲病”時期(疾病萌芽期)。“欲病”是疾病未發(fā)欲發(fā)，處于未病與已病之間的一種狀態(tài)。人體發(fā)病根本病機(jī)是陰陽失調(diào)。陰陽隨著小兒生長發(fā)育、周圍環(huán)境、飲食等不斷變化消長。這種消長的變化在僅僅處于“量變”時，人體可啟動自身代償，保持陰陽相對平衡的狀態(tài)，但當(dāng)超過了代償范圍，消長變化發(fā)生“質(zhì)變”，則疾病叢生。小兒不耐猛藥攻擊，且復(fù)感兒為多病之體，尤當(dāng)謹(jǐn)慎。如果能在“量變”到“質(zhì)變”前，即“欲病”時期，陰陽輕度偏頗，病勢輕淺時，及時服藥調(diào)理，往往可予以輕劑祛邪或扶正，將疾病扼殺在萌芽期，起到預(yù)防而不傷正的作用。

筆者多年管理反復(fù)呼吸道感染患兒發(fā)現(xiàn)，本病在非急性期，多見“氣陰兩虛”及“胃腸積熱”證?！坝　睍r期，其往往有些苗頭出現(xiàn)，如胃腸積熱證患兒出現(xiàn)口臭、興奮、易醒、舌紅、苔厚等；氣陰兩虛證患兒出現(xiàn)唇紅、汗多、手足心熱、大便干等。臨床發(fā)現(xiàn)在此時分別給予小兒消食方或益氣養(yǎng)陰方，并對患兒家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)飲食生活調(diào)攝，服用至“萌芽狀態(tài)”消失為止，一般服用時間為3～7天，可以明顯減少呼吸道感染的次數(shù)。

其中小兒傷食方組成為：焦神曲10g，焦麥芽10g，焦山楂10g，疳積草5g，鳳凰衣10g，竹茹10g，蟬蛻3g。本方以焦三仙為君，焦山楂消食化積，善消肉食之積，焦神曲消食和胃，可消谷食積滯，麥芽消食健脾，善消米面薯芋食滯，三者各司其職，有很好的補(bǔ)脾益胃消食作用；食積易于阻氣、生濕、化痰，故配以竹茹、蟬蛻，兩藥性甘寒，可理氣散熱；疳積草性平味甘，消食消脹、除煩止渴、生津；鳳凰衣乃雞蛋殼內(nèi)膜，其味甘淡平，入脾胃肺經(jīng)，有養(yǎng)陰清肺之功。諸藥配伍，使食積化，胃氣和，積熱除。益氣養(yǎng)陰方組成為：太子參10g，白術(shù)10g，黃芪10g，山藥10g，麥穗癀15g，人字草15g，生地10g，玄參15g。益氣養(yǎng)陰方中以黃芪、黨參為君，取其補(bǔ)益元?dú)?、養(yǎng)陰生津；臣以生地、玄參滋陰退陽，生津潤燥；脾居中焦，為后天之本，氣血生化之源，土能生金，故加白術(shù)、山藥益氣助運(yùn)；人字草、麥穗癀清熱利濕。全方使氣生陰復(fù)津回、水升火降、五臟安寧，共奏益氣養(yǎng)陰之效。為方便攜帶及服用，我院將兩方按照以上處方制備成“袋泡茶”式中藥散劑茶包，規(guī)格為每包10g。

3 病例介紹

案一周某，女，4.5歲，于2016年7月25日就診?；純鹤?歲以后經(jīng)常呼吸道感染，平均每1～2月1次，常表現(xiàn)為高熱、咽紅腫；平素挑食，喜食巧克力、餅干、面包、煎炸等零食?；純航跓o特殊不適，今其母來求中醫(yī)藥調(diào)理體質(zhì)。診見：患兒脾氣急躁，喜動話多，晨起口臭，夜間晚睡，寐時不安喜踢被，大便偏干偏臭，1～2日一行。查體：咽紅，扁桃體充血腫大，心肺腹查體無異常，舌紅苔黃根部稍厚膩。予小兒傷食方(袋泡茶劑，10g/袋)2袋，早晚各1次，開水沖泡，水量50mL至100mL。服藥至口臭、興奮、易醒、舌紅、苔厚等癥狀消失為止。囑：后期再出現(xiàn)以上“萌芽狀態(tài)”的癥狀，均可使用本法，期間清淡飲食，并囑減少零食攝入量，適量運(yùn)動，注意增減衣物。每3個月復(fù)診1次，隨訪1年?；純涸诖似陂g(服用過14次藥物，平均服藥時間5天)，發(fā)生過1次上呼吸道感染。

按本例患兒平素易感，常表現(xiàn)為高熱，咽紅腫，平素飲食均以高熱量、高蛋白為主，表明體內(nèi)已成積熱之象?？诔?，乃脾胃積熱，清氣不升，濁氣上沖所致；熱性延上擾亂心神，故話多、夜寐不安喜踢被。舌紅苔黃根部稍厚膩均為胃腸積熱之征象。本例患兒雖有積熱，但癥狀尚不十分明顯，目前處于疾病萌芽期間，故治療上以消導(dǎo)為主，清熱為輔。經(jīng)過小兒傷食方定期清熱消積治療，患兒呼吸道感染次數(shù)明顯減少。

案二吳某，女，3.8歲，于2016年4月2日就診?；純鹤?歲上幼兒園后經(jīng)常出現(xiàn)呼吸道感染，平均每1～2月1次。診見：患兒形體瘦小，神疲乏力，動則汗多，手足心熱，食少納呆，大便偏干，1日/行。查體：咽紅，扁桃體充血腫大，心肺腹查體無異常，舌紅少苔。予益氣養(yǎng)陰湯(袋泡茶劑，10g/袋)2袋，早晚各1次，開水沖泡，水量50mL至100mL。服藥時間至唇紅、汗多、手足心熱、大便干等癥狀消失為止。囑：后期再出現(xiàn)以上“萌芽狀態(tài)”的癥狀，均可使用本法，期間注意不濫用寒涼藥物，早睡，清淡飲食，增加戶外活動。每3個月復(fù)診1次，隨訪1年?；純涸诖似陂g(服用過12次藥物，平均服藥時間6天)，發(fā)生過2次上呼吸道感染。

按本例患兒初見形體瘦小，少言懶動，手心熱有潮汗，動則汗出，納少食呆，考慮其為“氣陰兩虛”證。陰虛則內(nèi)熱，蒸迫汗液外出；氣虛則表疏，不能固斂營陰，若多汗日久，必然進(jìn)一步耗傷氣陰，以致“多汗易感”。氣虛脾弱則納呆，陰虛胃損則食少；陰虛無水舟停，氣虛推動無力，故見大便燥結(jié)難出。其治療重點在于平素飲食生活調(diào)攝，再加之定期予益氣養(yǎng)陰扶正，可達(dá)“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

4 討論

筆者認(rèn)為，大多數(shù)疾病的發(fā)展，一般都遵循著由淺入深，由“量變”到“質(zhì)變”的過程，即“積常有”狀態(tài)[3]。醫(yī)者若能把握時機(jī)，找到合適的治療時間窗，及時干預(yù)調(diào)攝，可達(dá)到“四兩撥千斤”之效。本方法即在“積”到一定程度，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀但尚未發(fā)病時，積極干預(yù)調(diào)攝，意在去“積”(即積累的過程)，防治其“質(zhì)變”。此時病輕，用藥應(yīng)盡量輕巧，以免損傷正氣，本方法用藥輕靈，以調(diào)節(jié)為主，幫助糾正機(jī)體此階段的陰陽偏頗，使機(jī)體在此干預(yù)下“積”的量減少，從而達(dá)到預(yù)防呼吸道感染發(fā)作。