加速康復(fù)外科理念在結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

張?jiān)?盧 麗 姜 濤 王玉玲▲

1.天津市南開醫(yī)院，天津 300381；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西南寧 510006

ERAS是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)的一種理念，最早由丹麥學(xué)者Henrik Kehlet教授提出[1]。Kehlet等指出，通過單一的技術(shù)或給藥方案并不能減少患者術(shù)后的發(fā)病率和死亡率，多模式的干預(yù)措施可以減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，加快患者康復(fù)[1-2]。因此，ERAS強(qiáng)調(diào)集合多模式的優(yōu)化措施，通過醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、麻醉團(tuán)隊(duì)以及患者和家屬的分工協(xié)作產(chǎn)生最佳治療結(jié)果，其內(nèi)容貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期。研究顯示，實(shí)施ERAS可以降低結(jié)直腸術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間、降低再住院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)等，且術(shù)后輔助化療起始時(shí)間明顯提前[3-5]?？梢?，加強(qiáng)ERAS方案的臨床管理與應(yīng)用，重視患者圍手術(shù)期護(hù)理，對促進(jìn)結(jié)直腸手術(shù)患者快速康復(fù)至關(guān)重要。

1 營養(yǎng)支持和預(yù)康復(fù)指導(dǎo)

結(jié)直腸癌患者多數(shù)存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前針對此類患者給予營養(yǎng)支持治療，能夠加快患者康復(fù)進(jìn)程、有效改善預(yù)后[6-7]。研究顯示，術(shù)前兩周針對營養(yǎng)不良患者給予營養(yǎng)支持干預(yù)，制定用餐計(jì)劃，添加腸內(nèi)外營養(yǎng)補(bǔ)充，對改善患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，具有重要的臨床意義[8-9]。同時(shí)，患者術(shù)前接受心理調(diào)控、進(jìn)行肺功能鍛煉（吹氣球、爬樓梯等）、戒煙禁酒并保證充足睡眠，可為患者創(chuàng)造良好的機(jī)體條件，促進(jìn)患者快速康復(fù)[10]。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 健康宣教

宣教方式影響術(shù)前咨詢的進(jìn)步發(fā)展，Pettersson等[11]提倡術(shù)前健康宣教應(yīng)以宣教材料為支撐，采用有效的護(hù)患溝通方式，體現(xiàn)以患者為中心，有利于達(dá)到干預(yù)目的。ERAS強(qiáng)調(diào)采用多模式健康宣教的方式，主要包括口頭教育法、書面教育法（宣教手冊）、制作宣教視頻和術(shù)前集體授課等[12-14]。多模式宣教通過提供圍手術(shù)期咨詢服務(wù)，使健康宣教標(biāo)準(zhǔn)化、路徑化，有利于加強(qiáng)患者對宣教內(nèi)容的掌握程度，從而減輕患者心理壓力，提高患者依從性，促進(jìn)ERAS方案的實(shí)施，加快患者康復(fù)。

2.2 腸道準(zhǔn)備

研究顯示，患者術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和口渴、饑餓等不適感，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，增加感染和吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。而術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，并不會增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。因此，ERAS不推薦患者術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備只在患者需要進(jìn)行結(jié)腸鏡定位或擬行回腸造口術(shù)時(shí)實(shí)施[18-19]。

2.3 禁食禁飲

常規(guī)外科手術(shù)要求術(shù)前禁食12h、禁水4h，但是禁食水時(shí)間過長患者容易產(chǎn)生饑餓、口渴、煩躁、低血糖等不適，手術(shù)耐受力降低[20]。因此，ERAS建議無胃腸功能障礙患者術(shù)前6h可進(jìn)食固體食物，術(shù)前2h可進(jìn)食碳水化合物（術(shù)前12h飲800mL，術(shù)前4h飲400mL）[21]。有研究證實(shí)，縮短禁食水時(shí)間并不會增加誤吸率，反而有助于減輕術(shù)后胰島素抵抗，減輕心理壓力和口渴、饑餓感，較傳統(tǒng)禁食方法更為合理[22]。

2.4 預(yù)防性鎮(zhèn)痛給藥

預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分，ERAS推薦術(shù)前使用NSAIDs藥物，起到抑制外周和中樞痛覺敏化、降低術(shù)中應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的作用[23]。因此術(shù)前進(jìn)行健康宣教的同時(shí)，還要向患者及家屬講解疼痛相關(guān)知識，使患者知曉疼痛評分和疼痛控制的重要性，告知患者應(yīng)用止痛藥物可能發(fā)生的副作用及應(yīng)對策略，加強(qiáng)患者對醫(yī)療護(hù)理工作的依從性，以提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。

3 術(shù)中護(hù)理

3.1 保溫

研究顯示，受年齡、體重指數(shù)、手術(shù)室溫度等因素影響，患者在圍手術(shù)期極易發(fā)生低體溫[24]。而體溫過低會增加手術(shù)傷口的感染風(fēng)險(xiǎn)、延長麻醉復(fù)蘇時(shí)間、影響凝血和免疫功能。因此，ERAS提倡患者術(shù)中采取保溫措施。研究表明，患者圍手術(shù)期體溫應(yīng)不低于36.0℃，術(shù)中應(yīng)用保溫毯、提高手術(shù)室溫度、對輸注的液體和腹腔沖洗液加溫（約38～40℃），有助于維持體溫[25]。

3.2 限制性補(bǔ)液

傳統(tǒng)手術(shù)前，由于患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、禁食水時(shí)間較長，導(dǎo)致體液丟失過多，所以術(shù)中需要大量補(bǔ)液，以維持麻醉后血壓的穩(wěn)定。然而大量補(bǔ)液容易加重心肺功能負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致胃腸道組織水腫，影響胃腸功能恢復(fù)。ERAS理念彌補(bǔ)了此種做法的不足，強(qiáng)調(diào)術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備、縮短禁食水時(shí)間，同時(shí)指導(dǎo)患者口服碳水化合物，這樣術(shù)中就不需要大量補(bǔ)液，不會造成胃腸道水腫，更有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[26]。Makaryus等[27]的研究表明，加強(qiáng)對患者圍手術(shù)期液體療法的管理可以改善預(yù)后。但是，Phan等[28]采用多普勒引導(dǎo)的目標(biāo)液體治療方法顯示，僅采用液體療法，并未給患者帶來更大益處，建議未來工作中，應(yīng)該將目標(biāo)液體療法集中在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者或更高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)中。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 疼痛管理

ERRS推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方式，這樣患者的疼痛評分降低，更有利于控制疼痛[29]。Meissner等[30]建議從四個(gè)方面進(jìn)行疼痛管理：（1）做好與患者和家屬的溝通，為患者提供疼痛治療方案，使患者也能參與到治療決定中；（2）為多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊(duì)提供專業(yè)教育和培訓(xùn)，以提高他們的知識和技能，從而提高護(hù)理水平；（3）優(yōu)化治療范圍，采用多模式鎮(zhèn)痛方法、病人自控鎮(zhèn)痛以及微創(chuàng)手術(shù)方式；（4）進(jìn)行組織變革，引入急性疼痛服務(wù)、嚴(yán)格遵守疼痛管理程序、增加病人疼痛報(bào)告結(jié)果的使用、更大程度的接受新技術(shù)等。術(shù)后疼痛是引起機(jī)體一系列應(yīng)激反應(yīng)的主要原因，充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者早期下床活動(dòng)、減輕應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥的發(fā)生等，因此護(hù)理人員應(yīng)充分掌握ERAS護(hù)理相關(guān)知識，做好術(shù)后患者的疼痛評估，最大程度了解患者的疼痛時(shí)間和程度，進(jìn)而采取措施有效控制疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)。

4.2 管路護(hù)理

（1）鼻胃管。傳統(tǒng)手術(shù)前，放置鼻胃管行胃腸減壓是為了降低胃腸道壓力、防止術(shù)中誤吸、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐及吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生。而研究顯示[31]，不常規(guī)放置鼻胃管并不會增加上述并發(fā)癥的發(fā)生率。放置鼻胃管反而使患者鼻咽部不適，影響早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等，因此ERAS不推薦。若患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹等情況，可再行胃腸減壓，以緩解癥狀。

（2）腹腔引流管。傳統(tǒng)手術(shù)認(rèn)為，放置腹腔引流管可以及時(shí)引流吻合口周圍的滲血滲液，保障吻合口愈合，并通過觀察引流液性狀判斷腸瘺的發(fā)生。然而研究表明，放置引流管并不會減少吻合口瘺的發(fā)生，而且有可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[32-33]。同時(shí)，放置引流管還可能導(dǎo)致患者疼痛、增加不舒適感，限制早期活動(dòng)。因此，ERAS推薦不常規(guī)放置引流管。對于放置引流管患者，應(yīng)加強(qiáng)管路護(hù)理，出于對患者安全性和快速康復(fù)的考慮，應(yīng)減少留置時(shí)間，早期予以拔除[34]。

（3）導(dǎo)尿管。研究顯示[35]，縮短術(shù)后尿管留置時(shí)間可以降低尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)盡早拔除。早期拔除尿管可以避免尿道長時(shí)間受刺激，有利于患者休息和活動(dòng)，以及膀胱功能的恢復(fù)。邢小利等[36]的研究表明，應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)拔除尿管，不僅能降低尿路感染發(fā)生率，還可提高患者早期下床活動(dòng)的依從性。

4.3 早期飲水進(jìn)食

研究顯示，患者術(shù)后早期飲水進(jìn)食，有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，使排氣排便時(shí)間提前[37]。因此，護(hù)理人員應(yīng)妥善制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)術(shù)后患者口服營養(yǎng)液，并根據(jù)其胃腸耐受情況逐步增加攝入量。研究表明，術(shù)后早期咀嚼口香糖可以增加唾液分泌和胃腸蠕動(dòng)，有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[38]。服用益生菌、早期經(jīng)口進(jìn)食聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛療法，亦是促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的較好方法[39]。但是，咀嚼口香糖對胃腸蠕動(dòng)的影響尚存在爭議[39-40]，未來研究還需進(jìn)一步證實(shí)。另外，對于營養(yǎng)不良或經(jīng)口進(jìn)食不能滿足機(jī)體需要量的患者，應(yīng)給予胃腸外營養(yǎng)支持。

4.4 盡早下床活動(dòng)

患者術(shù)后長時(shí)間臥床會導(dǎo)致肌張力下降、胃腸蠕動(dòng)減慢、形成血栓等并發(fā)癥，因此在充分止痛、不使用或減少使用各種引流管的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。研究顯示，早期活動(dòng)是較為成功的干預(yù)措施，專業(yè)的護(hù)理干預(yù)對患者早期下床活動(dòng)有積極作用，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生[41-42]。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者盡早下床活動(dòng)，這對呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)均有諸多益處，不僅可以減少或避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也會加快患者康復(fù)。

4.5 防止惡心嘔吐

患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素主要包括吸煙者、女性患者、有嘔吐史患者以及阿片類藥物的使用等[43]。加強(qiáng)ERAS圍手術(shù)期護(hù)理可以減少患者惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，如術(shù)前指導(dǎo)患者戒煙禁酒、不常規(guī)放置鼻胃管，術(shù)后做好疼痛管理、早期經(jīng)口進(jìn)食、盡早下床活動(dòng)、遵醫(yī)囑使用止吐藥物等。

5 展望

總之，實(shí)施加速康復(fù)外科護(hù)理能夠有效提高患者滿意度，縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生率和住院費(fèi)用[44-45]，且不論患者年齡如何，實(shí)施ERAS都是安全可行的[46]。目前，ERAS在我國的推廣仍處于早期階段，各學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)提高對ERAS內(nèi)涵的認(rèn)識，加強(qiáng)合作，以提高其臨床應(yīng)用的整體效果。Wick等[47]建議醫(yī)院建立基于信任的責(zé)任制度工作模式，從高層領(lǐng)導(dǎo)人到一線工作人員逐級壓實(shí)責(zé)任，提供快速康復(fù)路徑服務(wù)，改善患者圍手術(shù)期體驗(yàn)。對于護(hù)理團(tuán)隊(duì)，Jakobsen等[48]通過建立圍手術(shù)期護(hù)理單元，創(chuàng)設(shè)ERAS網(wǎng)絡(luò)知識中心，協(xié)調(diào)各執(zhí)行部門，組織全國性講習(xí)班和會議，系統(tǒng)地介紹ERAS，可以促進(jìn)ERAS的實(shí)施。對于患者，提高治療和護(hù)理依從性很有必要，尤其是老年患者，護(hù)士不僅需要制定周密的圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃，外科醫(yī)生同樣應(yīng)加強(qiáng)對圍手術(shù)期的管理，加快患者康復(fù)[41，49]。