原發(fā)T790M突變非小細(xì)胞肺癌研究進(jìn)展

王鑫 鐘殿勝

不斷更新的表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKIs）是EGFR突變非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）最重要的治療手段，延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）顯著改善預(yù)后，但EGFR TKIs耐藥仍不可避免。T790M突變與一代和二代EGFRTKIs原發(fā)[1]或繼發(fā)耐藥均有關(guān)，并是導(dǎo)致繼發(fā)耐藥的主要原因[2]。然而，T790M基因突變來源還不明確，是獲得性還是選擇性存在爭(zhēng)論。獲得性來源依據(jù)EGFR-TKIs治療前T790M突變率較低（0%-2%），而耐藥后T790M突變率明顯增加（50%-60%）[3,4]；選擇性來源依據(jù)EGFR-TKIs治療前腫瘤中就存在比例較低的T790M突變亞克隆[5]。

隨著檢測(cè)技術(shù)發(fā)展和測(cè)序深度增加，原發(fā)T790M突變檢出率不斷增加[5-7]，三代EGFR-TKIs奧希替尼[8]的出現(xiàn)為EGFR-T790M突變提供了治療機(jī)會(huì)。鑒于臨床常重視繼發(fā)T790M突變，而對(duì)原發(fā)T790M突變忽視或關(guān)注度不夠。本文總結(jié)近年來有關(guān)原發(fā)T790M突變的相關(guān)研究結(jié)果，闡述其定義、發(fā)生率、臨床基因特征、治療及預(yù)測(cè)、預(yù)后價(jià)值，為原發(fā)T790M突變?cè)\斷和治療提供指導(dǎo)。

1 原發(fā)T790M突變的定義和發(fā)生率

1.1 原發(fā)T790M突變的定義 T790M突變是指EGFR20號(hào)外顯子中第790氨基酸位點(diǎn)的蘇氨酸（T）被甲硫氨酸（M）替代，即T790M，基因水平表現(xiàn)是ACG突變成ATG。T790M改變EGFR酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域構(gòu)型，TKIs與EGFR結(jié)合障礙導(dǎo)致耐藥。

與經(jīng)過EGFR-TKIs治療后出現(xiàn)的繼發(fā)T790M突變相對(duì)，原發(fā)T790M突變可定義為未經(jīng)EGFR-TKIs治療NSCLC標(biāo)本檢測(cè)到T790M基因突變。原發(fā)T790M突變多為體細(xì)胞突變，但也存在胚系突變的可能，在不吸煙肺腺癌T790M胚系突變發(fā)生率為0.54%[9]，對(duì)伴肺癌家族史或T790M高頻突變的患者要注意除外T790M胚系突變[10]。

1.2 原發(fā)T790M突變的發(fā)生率 2008年Maheswaran等[5]第一次報(bào)告原發(fā)T790M突變NSCLC，一代EGFR-TKIs治療原發(fā)T790M突變有效，但與未伴有原發(fā)T790M突變比較，原發(fā)T790M突變患者中位PFS明顯縮短（7.7個(gè)月和16.5個(gè)月，P＜0.001）。原發(fā)T790M突變常常和其他EGFR位點(diǎn)突變同時(shí)出現(xiàn)，然而在對(duì)LUX-Lung2、3和6研究少見突變合并分析中[11]，首次發(fā)現(xiàn)3例患者為單一原發(fā)T790M突變。

在非選擇的NSCLC人群中，突變擴(kuò)增系統(tǒng)（amplification refractory mutation system, ARMS）檢測(cè)患者8,723例，原發(fā)T790M突變發(fā)生率0.5%[12]。在EGFR活性突變NSCLC人群，ARMS檢測(cè)患者496例，原發(fā)T790M突變發(fā)生率5.8%[13]。在日本進(jìn)行的前瞻性、多中心研究中[7]，數(shù)字微滴PCR（droplet digital polymerase chain reaction, ddPCR）檢測(cè)早期術(shù)后EGFR突變NSCLC患者373例，原發(fā)T790M突變發(fā)生率高達(dá)79.9%，然而采用常規(guī)一代測(cè)序技術(shù)，同一組患者原發(fā)T790M突變率僅為1.3%。

繼發(fā)T790M突變發(fā)生率在50%-60%之間[3,4]，波動(dòng)范圍有限，但是原發(fā)T790M突變發(fā)生率不同研究報(bào)告數(shù)值差異很大，從較低的1%到80%，甚至100%[7,9,13-15]。導(dǎo)致原發(fā)T790M突變發(fā)生率波動(dòng)范圍較大原因可能如下：（1）檢測(cè)技術(shù)，Sanger法檢測(cè)EGFR突變?nèi)巳涸l(fā)T790M突變發(fā)生率在1%-8%[16-18]。AMRS法檢測(cè)敏感性在1%左右，檢測(cè)非亞裔人群突變發(fā)生率為2.75%-6.91%[19,20]。ddPCR法檢測(cè)敏感性可達(dá)0.001%，檢測(cè)早期EGFR突變NSCLC的突變發(fā)生率為79.9%[7]，盡管該結(jié)果存在假陽(yáng)性可能[21]，但至少說明EGFR-TKIs治療前相當(dāng)比例的患者中已存在T790M突變亞克隆。隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，低頻原發(fā)T790M突變檢出率將不斷增加，但這種微克隆突變亞型的臨床意義有待進(jìn)一步研究。（2）檢測(cè)標(biāo)本，在石蠟包埋福爾馬林固定（formalin-fixed paraffin-embedded, FFPE）和新鮮冰凍標(biāo)本的匹配研究中，采用0.1%敏感度的突變富集PCR技術(shù)，兩種標(biāo)本原發(fā)T790M突變發(fā)生率分別為41.7%和2.8%[22]。采用競(jìng)爭(zhēng)等位基因特異PCR或ddPCR檢測(cè)EGFR突變術(shù)后NSCLC新鮮冰凍標(biāo)本，原發(fā)T790M突變率分別為29.4%和40%[23]，而既往使用FFPE處理的標(biāo)本ddPCR檢測(cè)原發(fā)T790M突變率分別為79.9%[7]和100%[14]，使用冰凍標(biāo)本可能會(huì)降低T790M突變假陽(yáng)性率。（3）EGFR突變類型，原發(fā)T790M突變很少單獨(dú)出現(xiàn)，70%-80%合并EGFR突變類型為L(zhǎng)858R[12,13]，其次為19外顯子缺失（exon 19 deletion,19del），而合并其他EGFR突變類型少見。（4）肺癌家族史，目前EGFR胚系突變中，T790M突變發(fā)生例數(shù)最多，研究也最多[9,10]。

2 原發(fā)T790M突變的檢測(cè)

2.1 檢測(cè)技術(shù) ddPCR法檢測(cè)[7]原發(fā)T790M突變豐度范圍0.009%-26.9%，根據(jù)突變豐度≥10%、1%-10%、0.1%-1%、0.01%-0.1%、0.001%-0.01%和0.0001%-0.001%分層，原發(fā)T790M突變發(fā)生率分別為0.5%、1.1%、2.7%、75.3%和0.3%，提示EGFR-TKIs治療前T790M突變豐度多在0.1%以下，采用臨床常規(guī)檢測(cè)手段是檢測(cè)不到的。繼發(fā)T790M突變建議的主要檢測(cè)手段有cobas、AMRS、ddPCR甚至二代測(cè)序（next generation sequencing, NGS）。因?yàn)樵l(fā)T790M突變豐度低的特點(diǎn)及一線治療方案選擇的復(fù)雜性，如果臨床考慮檢測(cè)是否伴有原發(fā)T790M突變，建議采用敏感度更高的多基因平行檢測(cè)技術(shù)。

2.2 檢測(cè)標(biāo)本 在FFPE樣本的制備過程中，DNA在甲醛作用下發(fā)生脫氨基，胞嘧啶和5-甲基胞嘧啶分別脫氨基為尿嘧啶和胸腺嘧啶，導(dǎo)致極低豐度的C＞T堿基突變，當(dāng)使用接近0.1%的檢測(cè)閾值檢測(cè)FFPE樣本可能產(chǎn)生假陽(yáng)性[24]，所以使用高敏感檢測(cè)技術(shù)時(shí)，建議采用胸腺嘧啶DNA糖基化酶對(duì)FFPE抽提的DNA樣本進(jìn)行預(yù)處理移除脫氨基形成的尿嘧啶和胸腺嘧啶，并且采用經(jīng)過驗(yàn)證的合理檢測(cè)閾值進(jìn)行T790M突變的陽(yáng)性判讀。

3 原發(fā)T790M突變的臨床和基因特征

3.1 原發(fā)T790M突變的臨床特征 與EGFR突變NSCLC優(yōu)勢(shì)人群類似，原發(fā)T790M突變多見于女性、不吸煙的肺腺癌患者，但T790M突變不吸煙比例更高，更容易出現(xiàn)多病灶轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移[25]。在臨床病理特征方面，例如年齡、性別、分期、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，體力評(píng)分，原發(fā)T790M突變與常見突變無明顯差別[13,26]。

3.2 原發(fā)T790M突變的基因特征 在原發(fā)T790 M突變?nèi)巳褐?，與19del比較，L858R突變常合并T790M突變（76.2%vs23.8%），而這一比例在繼發(fā)T790M突變?nèi)巳褐星∏∠喾礊?0.0%vs70.0%，原發(fā)和繼發(fā)T790M突變?cè)贚858R和19del分布差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）[13]。在另一項(xiàng)采用AMRS法測(cè)序研究中，同樣證實(shí)原發(fā)T790M突變常合并L858R，而繼發(fā)T790M突變常合并19del[12]。對(duì)上述T790M突變率發(fā)生逆轉(zhuǎn)的一個(gè)解釋是19del較L858R對(duì)TKIs敏感性更高[27]，經(jīng)EGFR-TKIs治療后T790M兩次突變或亞克隆更容易在19del中富集，另一種解釋是L858R突變?cè)诖龠M(jìn)腫瘤形成中需要更多其他基因改變協(xié)助完成。

原發(fā)和繼發(fā)T790M突變合并其他突變基因不同，對(duì)20例原發(fā)T790M突變肺癌進(jìn)一步行NGS分析[13]，除EGFR活性突變外，19例（90.5%）合并有其他突變，包括TP53（47.6%）、ATM（23.8%）、NTRK1（19.0%）、ROS1（14.3%）；同時(shí)對(duì)19例繼發(fā)T790M突變行NGS分析，17例合并其他基因改變，包括TP53（65.0%）、CTNNB1（10.0%）和OR5L2（10.0%）。與繼發(fā)T790M突變比較，原發(fā)T790M突變伴有2個(gè)以上基因突變明顯增加（62%vs30%,P=0.041），提示原發(fā)T790M突變腫瘤內(nèi)腫瘤異質(zhì)性可能更強(qiáng)。

另外較繼發(fā)T790M突變，原發(fā)T790M突變?cè)赥790M與EGFR在突變豐度比值上明顯增加[13]，86.1%vs22.3%（P＜0.000,1），提示AMRS法檢測(cè)到原發(fā)T790M突變說明該克隆在腫瘤中比例較高。

4 原發(fā)T790M突變的治療

4.1 化療 NSCLC常用四種化療藥物鉑類、紫杉醇、吉西他濱和培美曲塞在原發(fā)T790M突變治療上療效無差異，對(duì)于接受化療原發(fā)T790M突變和未突變患者的中位PFS無差異，分別為6個(gè)月和5.1個(gè)月[25]。提示化療對(duì)伴和不伴原發(fā)T790M突變NSCLC同樣有效，兩者化療療效類似。

4.2 一代或二代EGFR-TKIs 因?yàn)橹委熐澳[瘤內(nèi)即存在T790M亞克隆，理論上會(huì)影響EGFR-TKIs療效，導(dǎo)致有效率下降PFS時(shí)間縮短。多項(xiàng)研究證實(shí)出現(xiàn)原發(fā)T790M突變會(huì)降低一代EGFR-TKIs的療效。8例原發(fā)性T790M突變患者接受一代EGFR-TKIs治療，4周后CT評(píng)估均表現(xiàn)為進(jìn)展，其中4例后續(xù)接受奧希替尼治療，3例部分緩解（partial response, PR），1例穩(wěn)定（stable disease, SD），中位PFS為8.0個(gè)月[12]。

一項(xiàng)meta分析，納入4項(xiàng)研究246例原發(fā)T790M突變合并19del或L858R突變接受EGFR-TKIs治療的患者，原發(fā)T790M突變患者PFS明顯縮短，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加2.602倍（95%CI： 1.011-6.695;P=0.047）[28]。

Yang等[11]對(duì)LUX-Lung 2、3和6研究中少見突變合并分析，采用一代測(cè)序檢測(cè)，14例原發(fā)T790M突變接受阿法替尼治療，總體客觀有效率為14.3%，PFS為2.9個(gè)月。其中，合并L858R突變6例，中位PFS為7.5個(gè)月高于總體原發(fā)T790M突變患者，而3例合并19del患者中位PFS僅為1.2個(gè)月，這種療效差異可能與突變點(diǎn)間的毗鄰關(guān)系相關(guān)。作者認(rèn)為阿法替尼治療原發(fā)T790M突變有效率有限，當(dāng)時(shí)奧希替尼還未上市，化療可能為該類患者一線治療選擇。

4.3 三代EGFR-TKIs 奧希替尼作為三代EGFR-TKIs可同時(shí)作用于EGFR活性突變和T790M耐藥突變[8]，可能是原發(fā)T790M突變患者治療上更好的選擇，但是目前數(shù)據(jù)僅限于小樣本或個(gè)案報(bào)告。3例NGS檢測(cè)發(fā)現(xiàn)原發(fā)T790M突變[29]，其中1例確認(rèn)為胚系突變，奧希替尼治療后癥狀減輕腫瘤負(fù)荷均不同程度下降，提示奧希替尼可作為原發(fā)T790M突變一線治療的選擇。1例原發(fā)T790M高突變豐度比（113.5%）患者，化療和一代厄羅替尼治療均無效，奧希替尼治療后1.5個(gè)月后獲得PR，而且療效維持已14.5個(gè)月[13]。原發(fā)T790M突變對(duì)奧希替尼近期療效可，但也有報(bào)道PFS時(shí)間僅為8.0個(gè)月[12]。

5 原發(fā)T790M突變的預(yù)測(cè)或預(yù)后價(jià)值

5.1 原發(fā)T790M突變的預(yù)測(cè)價(jià)值 Fujita等[6]認(rèn)為原發(fā)T790M基因不能預(yù)測(cè)一代EGFR-TKIs治療療效，原發(fā)T790M突變和未突變至治療失敗時(shí)間分別為10個(gè)月和8個(gè)月（P=0.44）。中國(guó)學(xué)者Tian等[13]選擇T790M與EGFR突變豐度比值這一指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)突變豐度比例可以預(yù)測(cè)一代EGFR-TKI的療效，治療PR、SD和疾病進(jìn)展（progressive disease, PD）患者組的平均突變豐度比值分別為19.7%、74.3%和100.4%。

在使用一代測(cè)序技術(shù)檢測(cè)到的原發(fā)T790M突變，一代EGFR-TKIs基本無效。相反的是，使用其他檢測(cè)方法，特別是高敏感分子檢測(cè)方法，EGFR-TKIs有效率在57%-70%，中位PFS在7個(gè)月-12個(gè)月[6,28]。治療前原發(fā)T790M突變?cè)谀[瘤中所占比例不同，從小的亞克隆到主要克隆類型，不同比例可能是影響EGFR-TKIs療效的重要因素。

5.2 原發(fā)T790M突變的預(yù)后價(jià)值 在早期NSCLC中，經(jīng)過手術(shù)治療的患者，治療前具有T790M突變NSCLC預(yù)后更好[6]，與EGFR-TKIs治療出現(xiàn)繼發(fā)T790M突變生存期更長(zhǎng)是一致的。在晚期NSCLC中，納入22項(xiàng)研究，1,462例接受EGFR-TKIs治療EGFR突變NSCLC的meta分析[30]，與未伴有原發(fā)T790M突變比較，原發(fā)T790M突變患者PFS（HR=2.23,P＜0.001）和OS（HR=1.55,P=0.003）均明顯縮短，ORR有降低趨勢(shì)（RR=0.86,P=0.051），可以看出原發(fā)T790M突變是晚期NSCLC患者預(yù)后差的因素。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在未經(jīng)治療NSCLC標(biāo)本中即存在原發(fā)T790M突變，多數(shù)突變豐度值低為比例較小的亞克隆，需要更加敏感測(cè)序技術(shù)才能檢測(cè)到，檢測(cè)技術(shù)和標(biāo)本處理是原發(fā)T790M突變發(fā)生率的主要因素。原發(fā)T790M突變NSCLC的治療策略，是需要深入探討的課題，三代EGFRTKISs是否是該突變類型更好選擇有待進(jìn)一步研究。原發(fā)T790M突變生物學(xué)行為、合并的其他基因改變、分子耐藥的機(jī)制有待進(jìn)一步研究，以為臨床優(yōu)化檢測(cè)和治療策略提供指導(dǎo)。