黃芪人參湯辨治中風(fēng)后遺癥臨證體會(huì)

劉延慶

浙江省安吉縣中醫(yī)醫(yī)院 浙江 安吉 313300

黃芪人參湯出自李東垣的《脾胃論》，組成為黃芪、升麻、人參、橘皮、麥冬、蒼術(shù)、白術(shù)、黃柏、炒曲、當(dāng)歸、炙甘草和五味子，功可益氣健脾燥濕。中風(fēng)病因病機(jī)復(fù)雜，癥狀繁多，全身上下俱病，不知從何著手辨證，可以“不治上下左右，只治中氣之法也”。筆者臨床運(yùn)用黃芪人參湯進(jìn)行化裁，依據(jù)中風(fēng)病機(jī)特點(diǎn)用其辨治中風(fēng)后遺癥，療效較著?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 黃芪人參湯處方理念

1.1 方證相應(yīng)，師其法不拘泥方：《脾胃論·卷中》：“夫脾胃虛弱……倦惰嗜臥，四肢不收，精神不足，兩腳萎軟……口沃白沫，舌強(qiáng)，腰、背、胛、眼皆痛。”夫脾胃虛弱，無陽以護(hù)其營衛(wèi)，則百病由生。從而根據(jù)《素問·至真要大論》“勞者溫之……損者益之”“下者舉之”，制定了甘溫健補(bǔ)中氣之法。臨床中風(fēng)病人后期所展現(xiàn)的癥狀亦由脾胃虧虛，清濁不分，五臟失養(yǎng)所致，從而出現(xiàn)面色萎黃，精神不振，腹脹納差，乏力多寐等，故而將黃芪人參湯進(jìn)行合理化裁并應(yīng)用于中風(fēng)后遺癥患者。

1.2 繁中執(zhí)簡，滋灌脾土孕諸臟：《素問·太陰陽明論》：“脾者，土也，治中央，常以四時(shí)長四藏……不得獨(dú)主于時(shí)也?！逼⒄邞?yīng)土，《尚書·洪范》云“土爰稼穡”，即土具有孕育、生長、收納、承載自然萬物之功。《太素·四時(shí)脈形》：“五行之中，土獨(dú)為尊……脾者土也，其味甘淡……滋灌四傍之藏，其脈在關(guān)中宮……故不主時(shí)也。”闡述了脾臟所對(duì)應(yīng)的味、液、脈，及具有滋灌四臟的功能，正如楊上善所言：“脾長四臟，四臟皆有脾也?！薄额惤?jīng)·脾不主時(shí)》：“土為萬物之本，脾胃為臟腑之本，故上至頭，下至足，無所不及?！闭f明脾土孕育四時(shí)之中，居其他四臟之中央，長養(yǎng)和灌溉肝心肺腎，故而中風(fēng)病人四時(shí)調(diào)補(bǔ)脾胃以養(yǎng)四臟，脾胃生，則四臟自榮，精神充足，諸癥自除[1]。李東垣曰：“脾胃虛弱……倦怠嗜臥，四肢不收，精神不足，兩腳痿軟?！彼伢w脾胃虛弱的人常常出現(xiàn)倦怠嗜臥，四肢不收，精神不振，兩腳痿軟等癥狀，此與中風(fēng)后遺癥患者的臨床表現(xiàn)頗為一致。李東垣又云：“其治肝、心、肺、腎有余不足，或?yàn)a或補(bǔ)，唯脾胃之藥為切?！迸R床中風(fēng)病人并非單純一臟損傷，常常合并兩臟或者多臟器的損傷，病機(jī)復(fù)雜，病情繁重，不可一味補(bǔ)泄，故而選擇調(diào)理脾胃不偏不倚最為貼切。《素問·痿論》：“脾主身之肌肉?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》生動(dòng)地譽(yù)為“肉為墻”，脾之氣血盈虧關(guān)乎軀體肌肉之盛衰，肌肉分布于內(nèi)臟及筋骨的外圍，起到保護(hù)和固定的作用，然中風(fēng)病人臨床多表現(xiàn)出脾病及肉、肉病及脾以及肉脾同病等情況[2]。近代醫(yī)家岳美中說：“若醫(yī)者治療慢性疾病懂得培土之法，則思過半矣?！敝酗L(fēng)患者久治不愈，慢性、消耗性疾病，“久病必虛”，長期臥床，精神萎靡，納差欠安，故而采用黃芪人參湯加味治療中風(fēng)。但在調(diào)補(bǔ)脾胃之時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況佐以瀉心安神調(diào)治心神不安；或佐以化痰通絡(luò)治療肢體麻木；或佐以養(yǎng)血柔肝治療四肢攣急；或佐以少火生氣之品治療多寐等等。

2 黃芪人參湯辨治中風(fēng)后遺癥思路

2.1 疾病演變，斟古酌今參病機(jī)：中風(fēng)后遺癥屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“卒中”“類中”“真中”等范疇，是由于心腦血管疾病發(fā)生并遺留下不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥，給患者及其家屬造成了身心難以磨滅的傷害。《靈樞·刺節(jié)真邪》：“營衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！薄鹅`樞·無變》：“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)。”李東垣認(rèn)為是“正氣自虛”，如《醫(yī)學(xué)發(fā)明》言：“中風(fēng)者，非外來之風(fēng)，乃本氣病也。凡人年逾四旬氣衰者，多有此?。粔褮q之際無有也；若肥者則間有之，亦形盛氣衰，如此?！鼻宕跚迦翁岢觥鞍肷聿凰欤潛p元?dú)馐瞧浔驹础?。然中風(fēng)日久，肢體不利，久臥于床，“久臥耗氣”往往還兼有形體消瘦，面色萎白，頭暈耳鳴，納差，少氣懶言，體倦肢萎，腹脹便秘，小便不暢以及排尿性暈厥、中風(fēng)后癡呆等癥狀，與黃芪人參湯的病機(jī)癥狀不謀而合。脾主升清，中風(fēng)病人，氣虛下陷，清陽不能上行頭，津血不能濡養(yǎng)于腦，腦竅失其溫煦以及濡養(yǎng)，此乃脾氣不能升也，表現(xiàn)為眩暈耳鳴，《靈樞·口問》說：“人之耳鳴……胃中空則宗脈虛，虛則下滯，脈有所竭，故耳鳴?！鼻尻柌簧齽t使腦氣與臟氣不接，氣血無法上注于頭，氣血運(yùn)行不暢，痰瘀交阻，腦絡(luò)瘀滯，清竅失養(yǎng)，“腦髓純者靈，雜者鈍”，久之則精髓逐漸枯萎，造成中風(fēng)后老年癡呆。中風(fēng)之人，氣血虧虛，小便后氣津下泄，清陽不升，陰陽氣不相順接，元神一時(shí)失主，故發(fā)生暫時(shí)性暈厥。脾主降濁，中氣虧虛，降濁之力則減，故而胃腸傳導(dǎo)乏力導(dǎo)致便秘；因無力推動(dòng)氣行，因虛而滯，因滯而呈腹脹；《素問·經(jīng)脈別論》中云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”氣虛下陷，不能上輸于肺，“肺失治節(jié)”，濕濁隨之下流，引起水液失調(diào)而小便不暢?！端貑枴の迮K生成》言：“脾之合，肉也?！逼⑽傅募{運(yùn)功能正常則肌充肉滿；反之其功能障礙、衰退，此乃脾無用也，則出現(xiàn)肌肉消瘦、疼痛、萎縮等癥狀?！端貑枴そ饏T真言論》言“脾開竅于口”，脾經(jīng)上膈挾咽，連于舌本，散于舌下，脾運(yùn)失常，此乃脾氣傷也，則吞咽困難，舌強(qiáng)不語，口斜語澀。痰涎自出，此乃脾不能攝也。癢起白屑，此乃脾氣不能營也。

2.2 辨證論治，病從類化治多端：黃芪人參湯運(yùn)用于中風(fēng)后遺癥的患者時(shí)，根據(jù)具體情況進(jìn)行加減，不拘泥于方，切忌一成不變。因現(xiàn)代中風(fēng)病人大多伴有糖尿病、高血壓、高血脂等血液粘度高的疾病，酌加丹參、葛根、鬼箭羽活血化瘀；中風(fēng)病人多為老年人，大多精血不足，可加補(bǔ)腎填精之桑寄生、制首烏。吞咽困難，以枳殼易陳皮，加桔梗，一升一降，一開一合，調(diào)節(jié)氣機(jī)，恢復(fù)其功能；腹脹便秘，加益母草，重用生白術(shù)健脾益氣以助運(yùn)化；小便不利，加桔梗、萊菔子開宣肺氣，“肺主治節(jié)，通調(diào)水道”從而起到“提壺揭蓋”作用，上焦開則下焦通暢；肌肉萎縮，軟弱無力，重用黃芪、雞血藤；如若軟癱甚者酌加馬錢子少許。雞血藤補(bǔ)血而不滯血，活血而不動(dòng)血，守走兼?zhèn)?，并能舒筋活絡(luò)，活血化瘀改善血液微小循環(huán)，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)、筋骨、組織間的氣血運(yùn)行匯通，從而促進(jìn)神經(jīng)肌肉的傳遞作用；中風(fēng)后神情癡呆，重用活血化瘀藥基礎(chǔ)上加白芷、郁金、石菖蒲化痰通絡(luò)并引諸藥入腦；制首烏、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎固精，精生則腦髓得充，從而保持大腦清靈；耳鳴重用炙黃芪健補(bǔ)清陽，清陽升則耳竅得充，加用石菖蒲、骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎通竅；舌強(qiáng)不語，白芥子味辛性溫，善走經(jīng)絡(luò)，有祛風(fēng)除痰、宣竅通絡(luò)之功，故而用于解語之用，加用白芥子、石菖蒲、全蝎、大黃；納差，加焦三仙、炒雞內(nèi)金健脾化食以助運(yùn)化；臥床日久，不明原因肺部感染發(fā)熱，重用升麻清熱解毒除諸“毒”，合半夏厚樸湯化痰引藥入肺；腹脹，酌加厚樸、大腹皮行氣使其從魄門而出；腹部緊箍感，猶如帶狀束縛，合芍藥甘草湯緩急止痛、瓜蔞紅花甘草湯化痰消瘀通絡(luò)；胸悶不舒，去升麻合調(diào)氣湯調(diào)節(jié)全身上下左右，平調(diào)升降，夑理氣機(jī)，開胸順氣，理氣寬中，消脹除滿；多寐合小柴胡湯從少陽調(diào)節(jié)陰陽顛倒，酌加少許附片起到少火生氣振奮腎陽溫暖全身；肢體麻木合四逆散、二陳湯，酌加天麻、烏藥，佐以四逆散疏條全身氣機(jī)，二陳湯化痰理氣和中[3]；四肢攣急不可屈伸，加芍藥甘草木瓜湯柔肝緩急止痛。

3 驗(yàn)案舉隅

王某某，男，69歲。2016年9月17日初診：主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴有言語不利1年余?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，言語不清，左上肢、下肢肌肉萎縮，肌力2+～3級(jí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)可，既往有高血壓、糖尿病等慢性病史，頭顱CT提示：右側(cè)基底區(qū)腦梗死。內(nèi)科予以抗血小板凝集、活血化瘀、改善腦循環(huán)等對(duì)癥治療，輔以肢體活動(dòng)、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、低頻中頻電療、針灸等治療，肢體功能有所恢復(fù)?？淘\：患者精神萎靡，表情淡漠，形體偏胖，面色萎黃，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，言語不清，行走無力，腹脹納差，大便秘結(jié)，努掙方下，舌質(zhì)淡紅、苔薄白有些許齒痕，脈弦細(xì)。診斷：腦梗塞（中風(fēng)），辨證：氣虛痰瘀，治法：補(bǔ)氣活血，化痰通絡(luò)。擬黃芪人參湯加味：生黃芪、生白術(shù)、雞血藤各30g，炒蒼術(shù)、黨參、茯苓、威靈仙各15g，升麻、陳皮各6g，益母草20g，厚樸、大腹皮、姜半夏、白芥子、石菖蒲、全蝎各10g，生大黃（后下）5g。7劑。二診：患者家屬代訴大便較前通暢，效不更方，改減大黃3g，生白術(shù)15g。14劑。三診：患者可斷斷續(xù)續(xù)吐字，大便可，減升麻、大黃，加炒枳殼、柴胡各10g。14劑。根據(jù)原方加減應(yīng)用，患者半年后能夠拄拐杖自行行走，言語表達(dá)清楚。

按：患者中風(fēng)時(shí)日已久，脾胃運(yùn)化功能減退，推動(dòng)無力，氣虛導(dǎo)致運(yùn)化無力，則腹脹納差，大便秘結(jié)；脾主四肢，合肌肉，氣虛則無力充養(yǎng)四肢，故而四肢軟弱無力；脾經(jīng)上膈挾咽，連于舌本，散于舌下，脾運(yùn)失常則舌強(qiáng)不語，從而上述諸癥皆現(xiàn)?！睹t(yī)類案·中風(fēng)篇》言“中臟者多滯九竅，中腑者多著四肢”，故用四逆散加生大黃、厚樸、大腹皮調(diào)節(jié)氣機(jī)，推動(dòng)運(yùn)行，促進(jìn)運(yùn)化，散其壅滯，使清氣上升，充實(shí)四肢；黃芪人參湯調(diào)理脾胃，大補(bǔ)元?dú)?，灌養(yǎng)四肢，固本培元，使各臟之氣上升，通利九竅；解語丹化痰通絡(luò)，開喉發(fā)音。全方合用，恢復(fù)脾胃運(yùn)化以治本，化痰通絡(luò)以治標(biāo)，調(diào)節(jié)氣機(jī)通三焦，從而標(biāo)本兼治，諸癥自除。