兒童噬血細(xì)胞綜合征臨床分析

邊爽 高暉 李程輝

噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic syndrome, HPS)又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH), 是一種因遺傳或獲得性免疫功能異常引發(fā)的, 主要特征為病理性炎癥反應(yīng)的臨床綜合征［1］。噬血細(xì)胞綜合征可發(fā)生于各年齡段, 不僅多發(fā)于先天性遺傳易感性免疫缺陷患者, 越來越多的自身免疫性疾病、持續(xù)性感染、惡性腫瘤或免疫抑制患者也易發(fā)本病。其主要炎癥反應(yīng)主要是由淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、吞噬細(xì)胞系統(tǒng)異常激活、增殖而導(dǎo)致大量炎性細(xì)胞因子分泌引發(fā)的［2］。該病主要臨床特征為持續(xù)性 發(fā)熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞降低及骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)組織出現(xiàn)噬血情況［3］。目前, 因該病臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜而導(dǎo)致醫(yī)生在診斷該病上認(rèn)識不足而容易延誤病情, 進(jìn)而加重疾病進(jìn)程, 導(dǎo)致患者病死率升高。因此, 噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥診斷的及時性對于治療噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥至關(guān)重要。本文通過對本院2016 年1 月～2018 年12 月治療的20 例兒童噬血細(xì)胞綜合征患兒臨床資料的分析, 直觀闡述及探究噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥的病因、臨床表現(xiàn)及診治情況, 以供臨床參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016 年1 月～2018 年12 月治療的20 例兒童噬血細(xì)胞綜合征患兒作為研究對象。所有患兒經(jīng)相關(guān)檢查、臨床癥狀查看均確診為噬血細(xì)胞綜合征, 20 例患兒中, 男13 例, 女7 例；年齡10 個月～13 歲, 平均年齡(5.76±2.51)歲。本研究方案已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn), 且所有患兒家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法 若患兒病因不明, 可采取更昔洛韋治療；若患兒發(fā)病原因?yàn)镋B 病毒感染, 且患兒癥狀較輕, 可給予抗感染及支持治療, 經(jīng)治療后仍未達(dá)到預(yù)期療效, 可采取免疫治療, 即給予丙種球蛋白靜脈滴注(若與其他藥物同期滴注, 需在使用丙種球蛋白前后給予50 ml 生理鹽水沖管), 400 mg/(kg·d), 3～5 d, 如有必要, 可通過甲基強(qiáng)的松龍進(jìn)行沖擊；考慮合并細(xì)菌感染情況可采取抗生素治療, 如有必要可通過丙種球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍進(jìn)行沖擊治療。治療期間, 應(yīng)密切監(jiān)測患兒病情, 并根據(jù)患兒病情采取對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 總結(jié)患兒病因, 觀察患兒臨床表現(xiàn), 并記錄患兒治療效果?；純褐委熜Ч卸?biāo)準(zhǔn)：經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均處于正常范圍, 且臨床癥狀、體征完全緩解＞1 周, 經(jīng)隨訪1～3 個月依舊處于正常范圍為治愈。

2 結(jié)果

2.1 病因 病因不明者8 例, 病因明確者12 例(EB 病毒感染8 例, 合并細(xì)菌感染4 例)。

2.2 臨床表現(xiàn) 患兒經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查血LDH 均＞1000 U/L, 骨髓增生異常, 噬血細(xì)胞占有核細(xì)胞比例＞3%, 所有患兒臨床發(fā)熱情況均＞1 周, 體溫＞38.5℃, 且均有肝脾腫大, 并伴有全血細(xì)胞降低情況。

2.3 治療效果 有16例患兒經(jīng)首次治療后徹底恢復(fù)至正常, 治愈率為80.0%；有3 例(15.0%)患兒病情嚴(yán)重, 死于呼吸衰竭；有1 例(5.0%)EB 病毒感染致兒童噬血細(xì)胞綜合征患兒體溫有波動, 且癥狀未有顯著改善, 經(jīng)骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查后確診為淋巴瘤, 經(jīng)化療后癥狀有所改善。

3 討論

噬血細(xì)胞綜合征是以巨噬細(xì)胞吞噬為主要表現(xiàn), 多器官、多系統(tǒng)受累, 且進(jìn)行性加重伴免疫功能紊亂的單核巨噬細(xì)胞增生性疾病, 是血液科的一種罕見?。?］。其臨床表現(xiàn)并不明顯, 典型癥狀為發(fā)熱、血細(xì)胞減少及肝脾腫大等, 還可伴隨無力、食欲不振、體重降低及消化道、呼吸道癥狀等；需要注意的是, 本病可侵襲神經(jīng)系統(tǒng), 進(jìn)而導(dǎo)致嗜睡、昏迷、癲癇、共濟(jì)失調(diào)等癥狀, 還有少部分患者會出現(xiàn)視力模糊等癥狀。噬血細(xì)胞綜合征共分原發(fā)性、繼發(fā)性兩類, 前者多發(fā)于兒童, 且多數(shù)發(fā)病兒童均有家族史, 并伴有基因異常；后者可發(fā)生于任何年齡段, 發(fā)病原因主要為感染、腫瘤、自身免疫疾病等。原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征多發(fā)病于＜1 歲兒童, 是常染色體或性染色體隱性遺傳病。當(dāng)某種抗原刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)后, 可激活組織細(xì)胞及T 淋巴細(xì)胞, 形成炎癥因子及化學(xué)因子。一般來說, 機(jī)體可自我調(diào)控免疫系統(tǒng), 但隨著致病因素的消除, 靶細(xì)胞被消滅, 免疫反應(yīng)也隨之停止, 若患者NK 細(xì)胞、殺傷性T 淋巴細(xì)胞功能受損則無法完成上述過程而最終導(dǎo)致機(jī)體臟器受損嚴(yán)重進(jìn)而導(dǎo)致死亡［4］。繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征致病因素較多, 任何一種因素都可導(dǎo)致免疫系統(tǒng)活化而引發(fā)該病。在繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征中, 最常見的為感染性噬血細(xì)胞綜合征, 其中最常見的為EB 病毒感染。臨床在診斷該病上多通過臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查, 但因該病缺乏特異性而導(dǎo)致診斷較為困難。因此在經(jīng)過臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查符合噬血細(xì)胞綜合征2004 年的診斷標(biāo)準(zhǔn)后, 以下也可作為診斷噬血細(xì)胞綜合征的依據(jù)：轉(zhuǎn)氨酶升高, 低蛋白血癥, 淋巴結(jié)腫大, 低鈉血癥, 血脂代謝異常, 黃疸, 腦膜刺激癥, 皮疹, 水腫, 腦脊液淋巴細(xì)胞增多、蛋白含量增高, 肝臟組織活檢呈慢性持續(xù)性肝炎表現(xiàn)。經(jīng)診斷后, 應(yīng)及時采取對癥治療, 若未得到及時治療, 嚴(yán)重時可死亡。臨床在治療該病上以消除高細(xì)胞因子血癥為主要目的, 同時治療異常活化的組織及淋巴細(xì)胞［5］。本文研究中采用的治療方案主要為根據(jù)患兒不同發(fā)病原因采取對癥治療［6］, 有16 例患兒經(jīng)首次治療后徹底恢復(fù)至正常, 治愈率為80.0%；有3 例(15.0%)患兒病情嚴(yán)重, 死于呼吸衰竭；有1 例(5.0%)EB 病毒感染致兒童噬血細(xì)胞綜合征患兒體溫有波動, 且癥狀未有顯著改善, 經(jīng)骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查后確診為淋巴瘤, 經(jīng)化療后癥狀有所改善。此外, 對于病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征患兒來說, 應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療, 才能切實(shí)起到作用, 達(dá)到預(yù)期效果；而對于腫瘤相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征來說, 則應(yīng)視患兒病情采取對癥治療, 若患兒還存在感染情況, 應(yīng)先暫?；? 行抗生素治療病情有所緩解后再行化療方案。噬血細(xì)胞綜合征的病情兇險, 進(jìn)展快, 病死率高達(dá)50%, 如不及時干預(yù)治療, 可很快死于感染及多器官功能障礙綜合征。血小板減少、肝功能損害程度和年齡與噬血細(xì)胞綜合征患兒的預(yù)后密切相關(guān), 難以控制的出血是噬血細(xì)胞綜合征患兒死亡的主要原因 之一。

綜上所述, 噬血細(xì)胞綜合征致病因素較多, 臨床表現(xiàn)不明顯, 且癥狀不一, 該病起病急且發(fā)展迅速, 一旦臨床經(jīng)檢查確診后應(yīng)采取及時有效治療。也就是說, 給予兒童噬血細(xì)胞綜合征患兒及時、有效的診斷與治療能夠獲得較好的治療效果。還需要注意的是, 臨床在治療患兒時應(yīng)不斷總結(jié)每一例患兒發(fā)病機(jī)制并總結(jié)其治療方法, 通過不斷積累來進(jìn)一步提高治療效果, 從而降低該病的治療難度。