糖尿病視網(wǎng)膜病變合并視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床特點(diǎn)

鄭曦 謝學(xué)軍 黎曉冬 周慧

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的常見(jiàn)眼底血管病，而糖尿病是引發(fā)RVO主要的全身性因素之一。DR是糖尿病最重要的眼部并發(fā)癥，為致盲的原因之一，也是眼科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，該病變由于血管的損害、血液成分和血液流變性等發(fā)生變化，易引發(fā)如RVO等視網(wǎng)膜和視神經(jīng)血管的病變。DR以靜脈改變?yōu)橹?，如果再合并RVO，其后果則更嚴(yán)重。在臨床上，沒(méi)有哪兩種眼底疾病能像這兩種疾病那樣，具有那么多的共同癥候[1]，二者合并發(fā)病的發(fā)生率也不低，當(dāng)二者合并發(fā)病時(shí)，其臨床特征與眼底熒光素血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)的表現(xiàn)和單獨(dú)一種疾病發(fā)生時(shí)不完全相同，有一定特殊性。因此了解二者合并發(fā)病的臨床特點(diǎn)，對(duì)疾病的早期診治具有重要意義。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

諸多研究表明糖尿病與RVO之間存在密切聯(lián)系，糖尿病合并RVO的發(fā)生率高于正常人群RVO的發(fā)生率。中國(guó)糖尿病患病率已位據(jù)世界前列，2型糖尿病患病率達(dá)到了8.66%[2]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)表明，糖尿病患者5年內(nèi)DR發(fā)生率達(dá)30%，10年內(nèi)50%，15年內(nèi)60%，25年內(nèi)則占80%[3]，病程大于30年的患者可達(dá)100%[4]。由此可見(jiàn)，DR的發(fā)生率是很高的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，RVO 10年發(fā)病率在美國(guó)約為1.6%[5]，在中國(guó)則達(dá)1.9%[6]。馮彥清[7]等人的臨床研究顯示單純型DR患者合并RVO的發(fā)生幾率約為11.2%，彭清[8]等人的研究數(shù)據(jù)為10.2%，均比正常人群RVO的發(fā)病率高。國(guó)外亦有關(guān)于DR與RVO之間聯(lián)系的報(bào)道。Sivalingam等[9]回顧性調(diào)查顯示：眼缺血綜合征的發(fā)病率在非糖尿病患者中僅為6%，而在糖尿病患者(同年齡組)中為18%左右。有諸多原因造就了DR患者更易發(fā)生RVO，如DR患者持續(xù)高血糖狀態(tài)，血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，微血管結(jié)構(gòu)異常，管腔狹窄，血流低灌注而出現(xiàn)缺血性改變。另外，視網(wǎng)膜中央動(dòng)、靜脈在篩板處緊鄰，且視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈交叉處共有鞘膜，靜脈管壁較薄，易受到硬化動(dòng)脈的壓迫，使管腔變窄，血流瘀滯，內(nèi)皮損傷增生，從而發(fā)生阻塞。綜上，DR已成為RVO的一個(gè)獨(dú)立的影響因素，研究者越來(lái)越重視DR在RVO中的作用，了解二者合并發(fā)病的特點(diǎn)為臨床診斷提供了有力幫助。

2 DR合并RVO的臨床特點(diǎn)

DR與RVO的眼底表現(xiàn)有很多相同的地方，如視網(wǎng)膜出血、硬性滲出、棉絨斑、微血管瘤、毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)、視網(wǎng)膜新生血管、黃斑水腫、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張等。而當(dāng)二者合并發(fā)病時(shí)DR的眼底改變常常被RVO所掩蓋，一部分RVO患者也是因?yàn)橐暳E然下降查FFA時(shí)才知道雙眼已有DR的改變。同時(shí)，視網(wǎng)膜靜脈不全阻塞往往容易漏診，DR的出血、滲出等一系列病理改變，容易導(dǎo)致RVO的出血被忽視，從而降低早期診斷的可能性，甚至延誤治療，對(duì)患者視功能造成嚴(yán)重?fù)p害。因而本文總結(jié)歸納二者合并發(fā)病的臨床特點(diǎn)，以期為臨床診斷提供幫助。

2.1 病變情況

2.1.1阻塞部位 RVO根據(jù)靜脈阻塞發(fā)生的部位主要分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)諸多關(guān)于DR合并RVO的研究成果[7-19]，見(jiàn)表1

單純RVO阻塞部位以顳上分支最多見(jiàn)，而由表1可得，二者合并發(fā)病時(shí)，更易發(fā)生CRVO(不論單、雙眼)，可能和長(zhǎng)期糖代謝紊亂使全身血管受損有一定關(guān)系?；颊叩难鄣赘淖兂尸F(xiàn)為CRVO的特征，DR的體征幾乎被完全掩蓋，只有通過(guò)血糖及對(duì)側(cè)眼檢查、詢問(wèn)病史、隨訪復(fù)查等才能確診。

2.1.2黃斑水腫情況 隨著RVO的病程發(fā)展，黃斑持續(xù)缺血?jiǎng)t會(huì)出現(xiàn)黃斑水腫，黃斑水腫的發(fā)生率與RVO的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。黃斑水腫在缺血型CRVO的發(fā)生率較高，因黃斑區(qū)在阻塞血管的臨近部位，而在BRVO中只有顳側(cè)靜脈受累時(shí)，才發(fā)生黃斑水腫。有統(tǒng)計(jì)顯示單純型RVO黃斑水腫發(fā)生率高達(dá)46.7%[20]，而DR和RVO合并發(fā)病時(shí)黃斑水腫發(fā)生率更高，栗田東[21]與田濤[12]共計(jì)觀察161例172眼二者合并發(fā)病的患者均出現(xiàn)了不同程度的黃斑水腫，黃斑水腫發(fā)生率達(dá)到了100%。這說(shuō)明黃斑水腫不僅是二者合并發(fā)病臨床病變中最重要的改變，也是首發(fā)臨床改變。黃斑水腫的出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者視力，甚至?xí)斐墒?。且臨床實(shí)踐表明，二者合并發(fā)病時(shí)患者視力和黃斑區(qū)滲漏灶前后緣的距離呈反比關(guān)系，黃斑區(qū)滲漏灶前后緣間距越大，患者視力越差。

2.1.3無(wú)灌注區(qū)情況 DR與RVO合并發(fā)病患者的眼底表現(xiàn)主要為視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴(kuò)張，相應(yīng)病變區(qū)域的視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫，呈現(xiàn)為RVO的特點(diǎn)，而沒(méi)有發(fā)生RVO的對(duì)側(cè)眼或象限可觀察到不同程度的DR改變，由此推測(cè)患者是在先發(fā)生DR基礎(chǔ)上再發(fā)生RVO。FFA顯示阻塞血管充盈遲緩，微血管瘤形成，出血區(qū)遮蔽熒光，而未被出血遮掩的阻塞靜脈顯著擴(kuò)張與迂曲的形態(tài)、熒光素滲漏與管壁著染則更加醒目。晚期出血大多吸收，部分病例可顯示大片毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)、黃斑花瓣?duì)罡邿晒狻?/p>

田濤[12]、初桂香[13]、劉新[14]總計(jì)觀察180例(195只眼)二者合并發(fā)病的患者，其中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)(>5PD)63眼，視網(wǎng)膜新生血管41眼。3個(gè)月后二者合并發(fā)病的患者復(fù)查FFA時(shí)，劉新[14]研究統(tǒng)計(jì)有片狀無(wú)灌注區(qū)的約占13%，王素卿等人[15]統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為15%左右。存在廣泛無(wú)灌注區(qū)的患者并發(fā)癥多、視力預(yù)后差。無(wú)灌注區(qū)可以產(chǎn)生大量的血管生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致眼內(nèi)新生血管形成，甚至演變?yōu)殡y治的新生血管性青光眼，其一般最早可于原發(fā)病發(fā)作后3個(gè)月發(fā)生，但年輕患者傾向于更早出現(xiàn)，甚至在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。這提示二者合并發(fā)病的患者即使出血、水腫吸收良好，視力有所恢復(fù)，也應(yīng)當(dāng)定期隨訪，以早日發(fā)現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)和新生血管，進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝治療。

相關(guān)研究顯示，RVO患者的視力與無(wú)灌注區(qū)面積占整個(gè)視網(wǎng)膜面積的比例呈負(fù)相關(guān)，二者合并發(fā)病患者的視力亦如此，當(dāng)無(wú)灌注區(qū)面積占視網(wǎng)膜總面積的比例越大，患者視力則越差[22]。另外還提出患者視力與無(wú)灌注區(qū)的大小和分布區(qū)域有關(guān)系，但是具體有沒(méi)有關(guān)系，究竟有什么關(guān)系，目前還沒(méi)有結(jié)論，有待進(jìn)一步研究。

單純DR患者和RVO患者較早發(fā)生黃斑水腫不同，其黃斑水腫比較隱匿，發(fā)展非常緩慢，筆者在臨床中觀察到，二者合并發(fā)病的患者因視力短時(shí)間內(nèi)明顯下降就診時(shí)，就已經(jīng)存在黃斑水腫或無(wú)灌注區(qū)，這也與單純DR病變進(jìn)展至III期后才發(fā)生無(wú)灌注區(qū)不一致。

2.2 RVO 分型

參考Hayreh提出的鑒別缺血型與非缺血型的標(biāo)準(zhǔn)[23]，將RVO分為缺血型和非缺血型。這種分型對(duì)RVO的治療具有重要指導(dǎo)作用，且能夠正確判斷出相關(guān)的并發(fā)癥。許多學(xué)者觀察研究得知，二者合并發(fā)病時(shí)，RVO分型大部分是CRVO缺血型。因此對(duì)于患者的隨訪很重要，因?yàn)榘l(fā)病之初患者的眼底出血被吸收后其視力情況會(huì)暫時(shí)好轉(zhuǎn)，但這并不意味著病情得到控制或治愈，相關(guān)文獻(xiàn)指出[24]，非缺血型CRVO患者大約有10%會(huì)在三個(gè)月左右的時(shí)間轉(zhuǎn)化為缺血型。除此之外，還提出為預(yù)防此種情況，全部CRVO患者應(yīng)定期(每月至少一次)復(fù)查。

2.3 全身情況

關(guān)于RVO的發(fā)病機(jī)制有許多研究，危險(xiǎn)因素主要有高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病、動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈疾病、青光眼等，病因較為復(fù)雜，而DR則只和糖尿病相關(guān)，是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一。郭疆[25]對(duì)DR合并RVO危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究結(jié)果顯示高血壓、高脂血癥以及頸動(dòng)脈血栓為DR合并RVO的高危因素，胡一駿[26]的研究表明糖尿病患者發(fā)生BRVO的視力損傷比非糖尿病患者更為嚴(yán)重；除此之外，國(guó)內(nèi)外諸多研究均顯示RVO合并高血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂、高血黏度者，視力損害嚴(yán)重，眼底視網(wǎng)膜病變較多，尤其與DR合并發(fā)病時(shí)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)得早且重、預(yù)后差。因此及時(shí)診斷和治療高血壓、高脂血癥、控制頸動(dòng)脈血栓、血糖和血脂對(duì)于DR合并RVO的防治具有指導(dǎo)意義。

3 小結(jié)

DR與RVO的同時(shí)發(fā)病存在明顯的特殊性，二者合并發(fā)病的患者中，大部分是CRVO缺血型的患者，黃斑水腫是其最重要的臨床病變，也是首發(fā)臨床病變，易出現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)，常伴隨高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥等全身疾病。相關(guān)研究表明，二者合并發(fā)病的患者視力不僅與黃斑區(qū)滲漏灶前后間距呈反比例關(guān)系，還與無(wú)灌注區(qū)面積占整個(gè)視網(wǎng)膜面積的比例呈負(fù)相關(guān)。但就二者對(duì)患者視力影響而言，黃斑區(qū)滲漏灶比無(wú)灌注區(qū)的影響略大一些。當(dāng)DR并發(fā)視網(wǎng)膜靜脈不全阻塞時(shí)常容易被忽視，所以如果DR患者雙眼眼底表現(xiàn)出現(xiàn)了明顯的不對(duì)稱，則應(yīng)當(dāng)考慮可能合并RVO，并且建議患者進(jìn)一步行FFA檢查進(jìn)行確診。

雖然DR與RVO是不同的疾病，但是二者都與全身疾病密切相關(guān)，可嚴(yán)重危害患者視力。診斷過(guò)程中，我們只有重視二者的合并，才不會(huì)進(jìn)行單一的診斷，發(fā)生漏診、誤診，延誤患者病情。一旦確診，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行激光光凝術(shù)或者玻璃體腔藥物注射治療，同時(shí)還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的血糖、積極治療全身疾病，盡量?jī)烧呒骖?，也可結(jié)合中醫(yī)中藥全身調(diào)理，最終達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，盡最大可能促進(jìn)患者的視力恢復(fù)。重視患者的隨訪，定期復(fù)查，追蹤治療效果，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。