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    郭兆剛教授治療化膿性中耳炎的臨床經(jīng)驗

    2019-01-06 02:15:04晏麗霄秦瓊郭兆剛李莉珠孫銘涓
    中醫(yī)眼耳鼻喉雜志 2019年4期
    關(guān)鍵詞:瘡瘍皂角刺膿液

    晏麗霄 秦瓊 郭兆剛 李莉珠 孫銘涓

    郭兆剛是云南中醫(yī)藥大學二級教授,云南省名中醫(yī),第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,曾榮膺“全國中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)秀中青年科技工作者”和“云南省優(yōu)秀青年中醫(yī)”等稱號。長期從事中醫(yī)耳鼻喉科學臨床,科研和教學工作。熟諳醫(yī)理,擅長中醫(yī)藥治療各類鼻炎、咽喉炎,耳鳴耳聾及眩暈等疾病。

    化膿性中耳炎屬中醫(yī)學的“膿耳”、“耳漏”、“耳濕”范疇,指的是耳內(nèi)流膿,伴鼓膜穿孔的一種耳科疾病[1]?!兜は姆āぞ硭摹吩唬骸盁釟獬颂撊攵?,聚熱不散,膿汁出,故謂之膿耳”,歷代醫(yī)家多宗此辨證論治。郭教授[2]認為:化膿性中耳炎是發(fā)生于中耳腔的瘡瘍,可借鑒中醫(yī)外科瘡瘍的辨證論治思路,本病由伏于中耳腔的病邪灼腐化膿而成,“始于邪熱,成于閉塞,釀膿液,久致瘀虛”。故此,提出“斷源,通竅,引流”的化膿性中耳炎論治思路,臨床治療效果顯著?,F(xiàn)結(jié)合醫(yī)案,對郭教授基于瘡瘍理論的化膿性中耳炎診療方法和學術(shù)經(jīng)驗闡述如下。

    1 瘡論簡介

    《外科啟玄》釋瘡瘍?yōu)椋骸胺虔彲冋?,乃瘡之總名也。瘡者傷也,肌肉腐壞痛苦傷爛而成,故名曰瘡也”,瘡瘍由內(nèi)外邪毒壅滯引起,病情的發(fā)展或轉(zhuǎn)歸取決于正邪的交爭,以局部紅、腫、熱、痛、膿為主要表現(xiàn)。

    瘡瘍病情發(fā)展過程分為初期、中期和后期。初期:邪毒侵襲,氣血瘀滯;治療時,以消法為主,如:清熱,散邪,化瘀和消腫等。中期:邪毒郁而蘊熱,熱盛則肉腐,肉腐則化膿;治療時,以托法為主,如:扶正托毒,透膿托毒和排膿托毒等。后期:氣血的盛衰決定預后轉(zhuǎn)歸(若氣血虧少者,則遷延日久不愈;若氣血充足,則易于愈合);治療時,以補法為主,如益氣托毒和化瘀生肌等法。

    2 基于瘡論的化膿性中耳炎辯治

    郭教授在治療該病時,一方面考慮到中耳具有與外界相通的特殊結(jié)構(gòu),另一方面考慮到其膿性特點,研究指出化膿性中耳炎的臨床診治過程可借鑒瘡瘍治療的理論:兩者均為感受六淫邪毒的一種化膿性疾病,故化膿性中耳炎可視為發(fā)病于中耳部位的“瘡瘍”。中耳雖不屬體表,但由解剖學可知中耳通過咽鼓管與外界相通,易感受外邪,其病因病機與外科瘡瘍類似:首先,耳鼻咽喉相互連通,相互影響,一部位受累,其他部位也會罹患相同的疾??;其次,耳居上而易受風熱之邪,中邪多從熱化,其中以陽證實證居多,清熱通竅、利咽均可促進膿液排除。故此,郭教授認為化膿性中耳炎“始于邪熱,成于閉塞,釀膿液,久致瘀虛”,治療時應遵循“斷源,通竅,引流”的原則,以“消、托、補”法為總則,即病初起,膿未成,以消法使熱毒消散,以清熱解毒為主;中期釀膿難潰,膿毒難排,用托法以托毒外出、排膿引流為主;后期氣血虛弱,以補法鼓舞正氣,使瘡瘍盡早愈合[3]。結(jié)合該病不同病程的病因病機,給出各病程的診療特點如下:

    2.1 初期

    病邪居于表面,尚未成膿,耳悶耳脹,甚至耳痛,鼓膜充血,紅腫,膨出。全身癥狀有發(fā)熱,惡寒,頭痛,倦怠神昏,舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。該病程多責之于熱、風之邪;熱雖盛而毒未深,已腫脹而膿未成;宜用消法,通過清熱、祛風、解毒和消腫的方法截斷成膿源流;選黃芩、白芷、銀花、藿香、連翹、梔子、茵陳、蘇葉、赤芍等清熱解毒;方以銀翹散為主,為通利鼻竅可加藿香10g,白芷10g和川芎15g。銀翹散現(xiàn)代藥理研究表明:具有解熱、抗菌、抗病毒、解毒、抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)痛等作用,其抗病毒成分為總黃酮類成分,可滅活細菌毒素或?qū)苟舅厮碌牟±頁p害,以改善炎癥[4]。

    2.2 中期

    病邪深入里,此時膿已成,局部及全身癥狀并現(xiàn)。具體表現(xiàn)為:(1) 耳深部刺痛、跳痛或灼痛(幼兒可見抓耳哭鬧);(2) 鼓膜穿孔流液可見或鼓膜紅腫外凸;(3) 全身可見發(fā)熱、頭痛、周身酸痛不適,或見便秘尿赤、舌紅、苔黃,脈數(shù)。該病程多責之于火熱毒邪?;馃犰茏朴诙敖粻?,邪盛則熱灼肉腐,久釀膿液;宜用透托法,通過清熱、解毒、消腫和排膿的方法以托毒外出;選擇生黃芪、皂角刺、紫花地丁、蒲公英、銀花、敗醬草、連翹、白芷、川芎、薏苡仁、天花粉等益氣排膿。方以仙方活命飲為主(白芷15g、浙貝母15g、 防風10g、赤芍藥15g、當歸尾15g、皂角刺12g、天花粉10g、乳香6g、沒藥6g、金銀花10g、陳皮10g、甘草10g),為通竅排膿可加廣藿香10g、紫蘇葉10g和蒼耳子10g。仙方活命飲現(xiàn)代藥理研究為其在治療瘡瘍、身熱微惡寒提供了實驗證據(jù)[5]:一方面,其能抑制大鼠棉球肉芽腫形成及瓊脂性足腫脹,產(chǎn)生有效的抗炎作用;另一方面,其可降低因蛋白胨導致的家兔體溫升高,具有顯著的降溫作用。需要指出的是,偏于氣血不足者可用透膿散[6](黃芪20g、皂角刺15g、川芎15g、當歸15g、金銀花10g、白芷15g、牛蒡子10g、甘草5g),其通過調(diào)節(jié)機體免疫、促進物質(zhì)代謝及血液循環(huán)、抗炎抗菌來達到托毒排膿的作用。

    2.3 后期

    (1) 正盛邪退,病情趨愈,余邪未清。具體癥狀為:鼓膜穿孔有少量膿液溢出,熱退痛減,膿未排盡,全身癥狀不明顯,舌紅,苔黃,脈數(shù)。該病程因正氣雖盛但元氣已傷,火熱邪毒雖退但有復燃可能;宜用補托法;選擇生黃芪、銀花、紫花地丁、皂角刺、薏苡仁、當歸、川芎、連翹、白芷和天花粉等以扶正祛邪,益氣排膿。方以托里消毒散為主(黃芪20g、黨參15g、白芷15g、川芎15g、白芍15g、當歸15g、白術(shù)15g、茯苓15g、金銀花10g、皂角刺10g、桔梗15g、甘草5g);為通竅排膿可加廣藿香10g、紫蘇葉10g、蒼耳子10g等。郝福明等[7]通過局部注射金黃色葡萄球菌建立大鼠模型,發(fā)現(xiàn)托里消毒散灌腸大鼠模型能夠提高膿腫的愈合率,提高溶菌酶的水平,降低白介素-2 的水平,故通過托里消毒散將膿排出促進潰口愈合。

    (2) 正虛邪戀,病情遷延。具體癥狀為:耳內(nèi)流膿,量不多,膿液稀薄,鼓膜部潮濕或鼓膜穿孔久不愈合,聽力明顯減退,氣血虛弱,面色蒼白,疲倦無力。該病程宜用補益氣血、化瘀生肌之補法,選擇生黃芪、當歸、白術(shù)、太子參、川芎、山藥、白芷、天花粉、甘草等藥。方以八珍湯加味為主(黨參15g、茯苓15g、白術(shù)15g、川芎15g、當歸15g、熟地黃20g、天花粉15g、赤芍15g、白芷15g、金銀花10g、紫花地丁10g、甘草5g),再加柴胡10g、白芷15g、薏仁15g等以化濕生肌;若見面色恍白,形寒肢冷,膿色灰暗等陽氣虧虛表現(xiàn),可用陽和湯加味(熟地黃30g、肉桂10g、麻黃6g、鹿角膠15g、白芥子6g、炮姜10g、甘草5g)。

    3 醫(yī)案分析

    患者:王某,男,31歲,2018年8月26日初診,患者因耳悶不適,耳內(nèi)流膿,聽力下降,時有頭昏乏力就診,訴5月前感耳痛,鼓膜穿孔、耳內(nèi)流膿,聽力下降,至外院CT檢查診斷為“化膿性中耳炎”,經(jīng)抗生素治療后現(xiàn)感耳悶不適,時有耳內(nèi)流膿,膿液清稀,聽力下降,頭昏乏力,耳鳴,呈“嗡嗡”聲,時有噴嚏,納差眠可,大便溏,小便可。查體:鼻甲不大,粘膜淡,右側(cè)鼻腔有黏涕,咽色紅,鼓膜穿孔、潮濕,可見少量清稀液體流出,鼓室腔中有少量黏膿潴留。中醫(yī)診斷:慢膿耳(脾虛濕困)。治則:健脾益氣,利濕排膿。以托里消毒散加減,處方:黃芪20g、荊芥10g、藿香10g、白芷15g、茵陳10g、川芎15g、當歸15g、赤芍15g、皂角刺15g、蒲公英8g、敗醬草8g、炒黃芩15g、浙貝母15g、薏苡仁20g、甘草5g,6劑,1劑/2日,三次/日,水煎服。2018年9月9日復診,患者感耳悶不適明顯減輕,耳內(nèi)已無膿液流出,頭昏已無,耳鳴減輕,偶有乏力,時有噴嚏。二次查體:鼻甲不大,粘膜淡,鼻腔見少許黏涕,咽色紅,鼓膜穿孔,耳膿已干,治療有效,在此基礎上加刺蒺藜15g,3劑,1劑/2日,三次/日,水煎服。囑患者加強身體鍛煉,加強營養(yǎng),1月后電話隨訪,患者訴諸癥好轉(zhuǎn)。

    按:結(jié)合醫(yī)案患者癥狀、體征、輔助檢查及查體,患者患慢膿耳診斷明確。濕邪屬陰,濕性粘滯,耳為清空之竅,喜燥惡濕,濕邪留滯,故耳內(nèi)反復流膿潮濕,脾虛氣血生化乏源,水濕無以運化,故黏膿潴留,氣血不足無以鼓邪外出,故病程日久,纏綿不愈,濕邪阻滯耳竅,故聽力下降;脾虛濕濁中阻則便溏。故在治療上予健脾滲濕,生肌排膿。予托里消毒散加減,方中黃芪為君,以益氣托毒;藿香辛溫,歸脾胃、肺經(jīng),化濕止嘔;茵陳苦,辛、微寒,歸脾胃、肝膽經(jīng),清熱利濕;皂角刺、蒲公英、敗醬草、黃芩清熱解毒排膿;川芎、當歸、赤芍活血生??;浙貝母清熱散結(jié),薏苡仁健脾利濕排膿;荊芥祛風透疹消瘡;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏健脾益氣,利濕排膿之功,患者二診有少許黏涕,取刺蒺藜祛風止癢之功。

    4 小結(jié)

    化膿性中耳炎的臨床診療過程中,郭兆剛教授以“斷絕膿源,通竅引流”為總的治療原則,提出基于瘡瘍理論辨證治療化膿性中耳炎的學術(shù)思想,將對因治療與對癥治療相結(jié)合,做到了選藥從法、從癥,以藥治因、治癥。該中醫(yī)臨床經(jīng)驗運用中醫(yī)外科瘡瘍理論對不同病癥、不同病程階段的患者采用適合的診療方案,對該病提供了一有效的診治思路。

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