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    《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》論噎膈

    2019-01-06 02:03:23劉慧倩李如輝
    浙江中醫(yī)雜志 2019年9期
    關(guān)鍵詞:噎膈中氣張錫純

    劉慧倩 李如輝

    浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

    《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》凡三十卷,清·張錫純(字壽甫)撰,為其畢生經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶,被中醫(yī)界譽(yù)為“第一可法之書(shū)”,在理論與臨床上均主張“衷中參西”,以力求中西醫(yī)貫通為宗旨。其論治噎膈,理論闡發(fā)玄微,多卓見(jiàn)名言,處方用藥獨(dú)樹(shù)一幟,療效確切。對(duì)中醫(yī)學(xué)噎膈病證理論與臨床的繼承和發(fā)展有著重要影響,值得吾輩研究。

    1 病因

    噎膈是以吞咽障礙為臨床表現(xiàn)特征的一種疾病。張錫純認(rèn)為噎膈即胃癌,“西人名胃癌,謂其處凸起如山石之有巖也?!保ā夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·藥物》,以下簡(jiǎn)稱《藥物》)。有關(guān)病因論述要之有三。

    1.1 年齡因素:觀其所載醫(yī)方、醫(yī)案、醫(yī)論,見(jiàn)有“一叟,年六十余”“一人,年四十六”“族家姑,年五旬有六”“奉天北鎮(zhèn)縣蕭叟,年六十七歲”“友人吳某某治姜姓叟,年六十余”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)方》,以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)方》),“天津盛某某,年五旬”“天津陳某某,年五十六歲”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)案》,以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)案》),“后治一叟,年近七旬”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論》,以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)論》)等??梢?jiàn),噎膈好發(fā)于老年人,氣血虧虛是決定噎膈發(fā)病的重要內(nèi)在依據(jù)之一。盡管朱丹溪、趙獻(xiàn)可等也曾描述過(guò)老年與噎膈間的聯(lián)系,但基于如此詳實(shí)臨床觀察基礎(chǔ)上的結(jié)論卻是絕無(wú)僅有的。

    1.2 先天因素:《醫(yī)方》載張氏治其堂侄女之病噎膈,謂其“素羸弱多病”。觀察到“姑上有兩姊,皆以此疾逝世”這一噎膈病癥的遺傳性、家族性現(xiàn)象,并以“氣同者其病亦同”作了理論解釋,這較之羅國(guó)綱“有三世死于反胃者”的純粹臨床現(xiàn)象描述(《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡·雜證·論反胃噎膈》),無(wú)疑更為深刻,關(guān)于癌癥遺傳性、家族性的認(rèn)識(shí),這在當(dāng)時(shí)不能不說(shuō)是難能可貴的。1.3 情志因素:“素耽葉子戲,至廢寢食”(《醫(yī)方》),“葉子戲”即撲克牌,因牌面只有樹(shù)葉大小而得名。該患素耽葉子戲,至廢寢食,勞傷心脾?!吧w生平勤儉持家,自奉甚薄,勞心勞力又甚過(guò)”(《醫(yī)方》),該患勞神耗傷心血,勞力耗傷正氣,氣血兩虧?!耙蜃岳砑覄?wù),勞心過(guò)度”(《醫(yī)方》),系勞神耗傷心血?!疤幘澈愣嗖豁槪矣直择奂?,易動(dòng)肝火,遂得斯證”“又因處境不順心多抑郁”(《醫(yī)案》),則因惱怒郁怒傷肝,肝氣郁滯,氣郁化火。盡管歷代醫(yī)家無(wú)不重視情志失調(diào)對(duì)于噎膈的發(fā)病意義,但張錫純來(lái)自臨床診療的生動(dòng)理?yè)?jù)則最具說(shuō)服力。

    2 病機(jī)

    噎膈是中醫(yī)臨床四大重證之一,其病程長(zhǎng)、病情重、病機(jī)繁雜,與臟腑氣血陰陽(yáng)有著廣泛的聯(lián)系,但在張氏看來(lái),其病機(jī)之肯綮則系于脾胃,故以中氣與“七沖門”論病機(jī)之本,以痰瘀論病機(jī)之標(biāo),由約觀博,執(zhí)簡(jiǎn)御繁,真可謂別開(kāi)生面。

    2.1 中氣衰憊,不能撐懸,賁門縮?。骸夺t(yī)方》云:“人之一身,自飛門以至魄門,一氣主之,亦一氣懸之。故人之中氣充盛,則其賁門(胃之上口)寬展,自能容受水谷,下通幽門(胃之下口)以及小腸、大腸,出為二便,病何由而作?若中氣衰憊,不能撐懸于內(nèi),則賁門縮小,以及幽門、小腸、大腸皆為之緊縮。觀膈證之病劇者,大便如羊矢,固因液短,實(shí)亦腸細(xì)也。”從而突破長(zhǎng)期以來(lái)噎膈病證“液短”(津血虧虛失潤(rùn))病機(jī)的局限。

    2.2 中氣衰憊,胃氣不降,濁陰上逆:《醫(yī)方》云:“況中氣不旺,胃氣不能息息下降,而沖氣轉(zhuǎn)因胃氣不降,而乘虛上干?!绷酝橛茫越禐轫?。胃氣上逆實(shí)證居多,然也不乏因虛而逆者,實(shí)為真知灼見(jiàn)。

    2.3 中氣衰憊,氣虛津停,痰涎壅滯賁門:《醫(yī)方》云:“致痰涎亦隨逆氣上并,以壅塞賁門。夫此時(shí)賁門已縮如藕孔,又加逆氣痰涎以壅塞其間,又焉能受飲食以下達(dá)乎?”又云:“噎膈之證……愚向謂此證系中氣衰弱……痰涎遂易于壅滯,因痰涎壅滯沖氣更易于上沖,所以不能受食?!敝袣馓撊酰瑲馓摕o(wú)力行津而致津停,凝聚而為痰涎,痰涎壅滯賁門,故食不得入。

    2.4 中氣衰憊,氣虛血瘀,瘀血內(nèi)停賁門:隨著臨證日久,閱覽日豐,張錫純對(duì)其早年的中氣虛弱、痰涎的噎膈病機(jī)理論做了進(jìn)一步的修正、補(bǔ)充和完善,《醫(yī)論》云:“蓋愚于瘀血致噎之證,素日未有經(jīng)驗(yàn),遂至忽不留心。

    # 通訊作者:李如輝,E-mail:hailuo1963@126.com后讀吳鞠通、楊素園論噎膈,亦皆注重瘀血之說(shuō),似可為從前所治之叟亦有瘀血之確征?!敝赋鲆跻蛔C無(wú)論何因,“其賁門積有瘀血者十之七八”“且即以胃中生癌論,賁門所生之癌多屬瘀血,幽門所生之癌多屬瘤贅。瘀血由于血管凝滯,瘤贅由于腺管肥大”(《醫(yī)論》)?!吧w噎膈之證,多因血瘀上脘,為有形之阻隔”(《藥物》)。不僅如此,瘀血也復(fù)為噎膈復(fù)發(fā)之根蒂,“而究之瘀血之根蒂未凈,是以有再發(fā)之阨”(《醫(yī)論》)。

    3 論治法則

    基于本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)判斷,張氏治療上主張標(biāo)本兼治、補(bǔ)瀉合參;又鑒于噎膈病證的難治性,尤其是對(duì)“瘤贅”的消除中藥效果有限,故又主張中西藥并行。

    3.1 標(biāo)本兼治,補(bǔ)瀉合參:“故治此證者,當(dāng)以大補(bǔ)中氣為主……以降逆安沖為佐,以清痰理氣為使……清熱潤(rùn)燥、生津生血也”(《醫(yī)方》)?!捌漯鲋卣撸钱?dāng)時(shí)兼用治瘀血之藥不能愈”(《醫(yī)論》)。“大補(bǔ)中氣”為主兼“生津生血”治本,“降逆安沖”“清痰理氣”“化瘀”治標(biāo)。

    3.2 中西藥合用:“夫人之腸中可生腸蕈,腸蕈即瘤贅也。腸中可生瘤贅,即胃中亦可生瘤贅”(《醫(yī)論》)?!捌渲泄叙鲅?,原可用消瘀血之藥消之”“若非函有瘀血,但用消瘀血之藥,即不能消除”“而愚意以為欲治此證,必中、西之藥并用,始覺(jué)有把握。蓋以上諸方治瘀血雖有效,以消瘤贅恐難見(jiàn)效”(《醫(yī)論》)。認(rèn)識(shí)到“瘤贅”單純應(yīng)用中藥可能消瘤效果不佳,于是乎積極探索中西醫(yī)結(jié)合治療,在上述中醫(yī)治法基礎(chǔ)上結(jié)合西藥以消“瘤贅”,堪稱慧眼獨(dú)具,也生動(dòng)地體現(xiàn)了張氏可貴的創(chuàng)新品質(zhì)與勇氣。

    4 遣方用藥

    4.1 遣方:①尊古方:“古下瘀血之方,若抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、下瘀血湯、大黃?蟲(chóng)丸諸方,可謂能勝病矣。”(《醫(yī)論》)。抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、下瘀血湯、大黃?蟲(chóng)丸諸方皆張氏之前的“古方”,在這里,張氏用于治療噎膈主于瘀血者。②自擬專方:據(jù)統(tǒng)計(jì),張錫純一生共創(chuàng)制有200余首自擬方,其中噎膈方有二。

    參赭培氣湯:“大補(bǔ)中氣”為主,該方仿仲景旋覆代赭湯之義,由潞黨參、天門冬、生赭石、清半夏、淡蓯蓉、知母、當(dāng)歸身、柿霜餅組成,“向曾擬參赭培氣湯一方,仿仲景旋復(fù)代赭石湯之義,重用赭石至八錢,以開(kāi)胃鎮(zhèn)沖,即以下通大便(此證大便多艱),而即用人參以駕馭之,俾氣化旺而流通,自能撐懸賁門使之寬展,又佐以半夏、知母、當(dāng)歸、天冬諸藥,以降胃、利痰、潤(rùn)燥、生津,用之屢見(jiàn)效驗(yàn)”(《醫(yī)論》)?,F(xiàn)代臨床報(bào)道應(yīng)用參赭培氣湯治療食管癌、胃癌等疾病,亦頗多取效[1-2]。變質(zhì)化瘀丸:該方由旱三七、桃仁、硼砂、粉甘草,西藥沃剝(碘化鉀)、百布圣(胃蛋白酶)組成。張氏視為“消瘤贅”之藥(《醫(yī)論》),主張?jiān)诩訙p服用參赭培氣湯的同時(shí),“每日口含化服變質(zhì)化瘀丸三丸或四丸,久久當(dāng)有效驗(yàn)”(《醫(yī)論》)。該方消瘤效果如何,目前尚缺乏考證資料。

    4.2 用藥:就噎膈而言,補(bǔ)中氣常用人參、山藥、白術(shù),降胃逆多用生赭石、旋覆花、半夏、柿霜餅,化痰涎首推清半夏,活血化瘀擅用三棱、莪術(shù)、大蜈蚣、小鼠、生水蛭、桃仁、紅花、土鱉蟲(chóng)、三七諸藥。

    張錫純療疾常選用對(duì)癥之藥,重用而取效,而對(duì)于腫瘤用藥,張氏認(rèn)為“故用藥攻病,宜確審病根結(jié)聚之處,用對(duì)證之藥一二味,專攻其處……又加補(bǔ)藥以為之佐使,是以邪去正氣無(wú)傷損”(《醫(yī)方》)。既強(qiáng)調(diào)專藥攻邪,又注重用藥配伍。張錫純精研本草,既有師古基礎(chǔ)上的發(fā)揮,又具臨床實(shí)踐的甄別與驗(yàn)證,這為張氏工于方劑配伍奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),也為張氏擅用單味藥療疾愈病提供了強(qiáng)有力的支撐。

    如噎膈之用清半夏云,半夏味辛,性溫,有毒,唯其味辛之至者效最佳,然因其有毒,藥房每以白礬煮制,“相制太過(guò),毫無(wú)辛味,轉(zhuǎn)多礬味,令人嘔吐”“即藥房所鬻之清半夏中亦有礬”(《藥物》)。鑒于此,張氏每多自制半夏以備用。又,參赭培氣湯之不用旋覆花,蓋因旋覆花據(jù)《本經(jīng)》其味咸,而坊間所鬻旋復(fù)花,苦而不咸,“用之似無(wú)效驗(yàn)”“惟邑武帝臺(tái)為漢武帝筑臺(tái)望海之處,地多咸鹵,周圍所產(chǎn)旋復(fù)花,大于坊間鬻者幾一倍。其味咸而兼辛,以治膈食甚效”(《醫(yī)方》)。然道地藥材不易得,故不用焉。又,蜈蚣治噎膈,《藥物》云:“蓋噎膈之證,多因血瘀上脘,……蜈蚣善于開(kāi)瘀,是以能愈。觀于此,則治噎膈者,蜈蚣當(dāng)為急需之品矣?!庇?,新生小鼠焙干、研末,溫酒沖服療噎膈,《醫(yī)論》云:“蓋鼠之性能消癥瘕,善通經(jīng)絡(luò),故以治血瘀賁門成噎膈者極效也?!逼淙缟渭?xì)末五分水送服每日兩次治噎膈,張氏云:“總論破瘀血之藥,當(dāng)以水蛭為最。然此物忌炙,必須生用之方有效?!保ā夺t(yī)論》)

    綜上可見(jiàn),張錫純?cè)谝醪∫蛏蠌?qiáng)調(diào)內(nèi)因,尤其是稟賦先天因素、后天年齡因素以及七情內(nèi)傷;病機(jī)上注重中氣虧虛,以中氣虧虛為本,痰瘀為標(biāo),中西醫(yī)匯通說(shuō)理自然渾融;治療上主張扶正祛邪兼用,中西醫(yī)藥合參;遣方用藥上古方與創(chuàng)制新方并舉,精于本草,工于配伍。不愧為近現(xiàn)代中國(guó)中醫(yī)學(xué)界的泰斗、中西醫(yī)匯通學(xué)派的杰出代表。

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