藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防措施

白軍鋒 張 智 孫 輝 徐長(zhǎng)根 張 莉

1.陜西省食品藥品監(jiān)督檢驗(yàn)研究院，陜西西安 710061；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西西安 710060

近年來(lái)，我國(guó)發(fā)生的“齊二藥”“欣弗”“刺五加注射劑”“黃體酮注射劑”等重大藥害事件中，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作發(fā)揮了重要的崗哨預(yù)警作用。藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)是藥品安全監(jiān)管工作中的重要組成部分[1]。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)能發(fā)現(xiàn)藥品上市前研究的不足，為修正已審批上市藥品的固有風(fēng)險(xiǎn)和缺陷提供重要依據(jù)，是我國(guó)目前控制、發(fā)現(xiàn)藥品上市后風(fēng)險(xiǎn)的主要手段[2]。

藥品安全性監(jiān)測(cè)工作主要由藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告體系、評(píng)價(jià)體系、服務(wù)體系三部分構(gòu)成[3]。其中報(bào)告體系主要負(fù)責(zé)不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)據(jù)的收集，評(píng)價(jià)體系主要負(fù)責(zé)對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行加工、分析、處理；服務(wù)體系即通過(guò)行政監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)不良反應(yīng)與不良事件信息實(shí)施發(fā)布、反饋、共享和利用[4]。本文主要分析我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中存在的一些風(fēng)險(xiǎn)，并提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施供藥品工作者參考。

1 風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1 數(shù)據(jù)收集中的風(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)的收集是基礎(chǔ)[1]。我國(guó)目前運(yùn)行的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作中，報(bào)告單位能否第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)不良反應(yīng)信息，是不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作最重要的環(huán)節(jié)[5]；其報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性不僅直接關(guān)系到監(jiān)測(cè)部門對(duì)數(shù)據(jù)后續(xù)的核實(shí)、分析、評(píng)價(jià)，也為國(guó)家決策提供最關(guān)鍵的依據(jù)，同時(shí)也避免了相同事件的重復(fù)發(fā)生[6]?，F(xiàn)實(shí)中大部分單位監(jiān)測(cè)意識(shí)不強(qiáng)，甄別能力不強(qiáng)，經(jīng)常出現(xiàn)監(jiān)測(cè)信息的漏報(bào)、瞞報(bào)及延遲上報(bào)等風(fēng)險(xiǎn)[7]。

1.2 數(shù)據(jù)挖掘中的風(fēng)險(xiǎn)

在日常監(jiān)測(cè)工作中，監(jiān)測(cè)人員對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)能否準(zhǔn)確研判及評(píng)價(jià)，挖掘其中的風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，及時(shí)上報(bào)監(jiān)管部門是整個(gè)監(jiān)測(cè)的重要環(huán)節(jié)，而這些需要專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累[8]。目前，全國(guó)監(jiān)測(cè)人員數(shù)量偏少、兼職人員偏多，普遍專業(yè)性不強(qiáng)、學(xué)歷不高，人員流動(dòng)性大的問(wèn)題仍然存在；文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]，檢測(cè)機(jī)構(gòu)職能職責(zé)定位不清，全國(guó)設(shè)立的34 個(gè)省級(jí)機(jī)構(gòu)中僅有27 個(gè)是獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，地市級(jí)絕大部分是非獨(dú)立法人，掛靠其他單位；導(dǎo)致經(jīng)費(fèi)緊缺、監(jiān)測(cè)裝備配置不足，使得監(jiān)測(cè)管理及工作程序很難落實(shí)；而且近期機(jī)構(gòu)改革對(duì)地市級(jí)ADR 監(jiān)測(cè)隊(duì)伍的穩(wěn)定性有很大影響。監(jiān)測(cè)隊(duì)伍不穩(wěn)定使得風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)挖掘能力不足，給藥品正常使用帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)[10]。

1.3 數(shù)據(jù)溝通中的風(fēng)險(xiǎn)

藥品安全信息的發(fā)布、反饋、共享和利用是影響產(chǎn)品安全監(jiān)管最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。信息溝通銜接是實(shí)現(xiàn)藥品安全監(jiān)管的重要步驟，風(fēng)險(xiǎn)信息能否及時(shí)有效地溝通和傳輸，在一定程度上決定了風(fēng)險(xiǎn)管理的最終效果。目前運(yùn)營(yíng)體系中，監(jiān)管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)等合作與協(xié)調(diào)中，存在溝通不暢、銜接不緊密、不能精準(zhǔn)上報(bào)，還存在一個(gè)部門一個(gè)數(shù)據(jù)的現(xiàn)象，致使產(chǎn)品可能出現(xiàn)大量的安全風(fēng)險(xiǎn)或潛在的產(chǎn)品隱患缺陷[11]，相同不良事件在不同人體、不同地點(diǎn)、不同時(shí)間之間重復(fù)發(fā)生[12]，引起公眾恐慌。

1.4 數(shù)據(jù)利用中的風(fēng)險(xiǎn)

藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的忽視及產(chǎn)品質(zhì)量第一責(zé)任人意識(shí)缺失是影響藥品安全監(jiān)管的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[13]。在專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，企業(yè)對(duì)監(jiān)測(cè)部門反饋的數(shù)據(jù)重視度不夠，缺乏有效的分析利用。探究原因：一是重視度不夠，企業(yè)以生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)為主，認(rèn)為產(chǎn)品經(jīng)過(guò)國(guó)家注冊(cè)審批，大量專家層層審核把關(guān)不應(yīng)存在不良反應(yīng)，因而不夠重視；二是能力欠缺，企業(yè)有健全的生產(chǎn)營(yíng)銷人員，一般沒(méi)有不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員，導(dǎo)致不能主動(dòng)搜集數(shù)據(jù)，不具備調(diào)查、分析、評(píng)價(jià)報(bào)告的能力，特別是絕大多數(shù)企業(yè)沒(méi)有專家級(jí)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通分析共享不良反應(yīng)信息。三是思想上有顧慮。由于對(duì)不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不到位，擔(dān)心影響產(chǎn)品銷售和企業(yè)的信譽(yù)，甚至?xí)l(fā)訴訟與賠償，不愿意收集和上報(bào)不良反應(yīng)，有些企業(yè)還存在隱瞞不報(bào)的問(wèn)題。四是處罰措施不強(qiáng)，《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》中明確企了業(yè)職責(zé)，企業(yè)法制意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)管部門也沒(méi)有強(qiáng)有力的監(jiān)督和處罰措施，不能引起企業(yè)重視度[14-15]。

1.5 監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)

我國(guó)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)主要采用全國(guó)統(tǒng)一的在線呈報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)系統(tǒng)進(jìn)行。目前運(yùn)行系統(tǒng)是上世紀(jì)所建，在ADR 監(jiān)測(cè)工作高速發(fā)展的大背景下[10]，出現(xiàn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)功能單一、不完善，缺乏應(yīng)急預(yù)警、統(tǒng)計(jì)分析、病例討論分析、藥物相互作用檢測(cè)等現(xiàn)在常用的功能；而且系統(tǒng)不能同時(shí)容納較大數(shù)量用戶，造成網(wǎng)絡(luò)堵塞現(xiàn)象十分嚴(yán)重，用戶經(jīng)常無(wú)法登陸系統(tǒng)，還有不少偏遠(yuǎn)基層地區(qū)未被監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)覆蓋到；制約了ADR 報(bào)告的積極性和專業(yè)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)數(shù)據(jù)的處理利用效率。

1.6 缺乏救濟(jì)制度導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)

我國(guó)對(duì)藥品不良反應(yīng)造成損害的賠償缺少救濟(jì)制度。藥品不良反應(yīng)造成損害的賠償[15]，一般由藥品經(jīng)營(yíng)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商解決，或者要求藥品生產(chǎn)者承擔(dān)，這些因素導(dǎo)致藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有意淡化不良反應(yīng)上報(bào)，報(bào)告的積極性不高，出現(xiàn)漏報(bào)的風(fēng)險(xiǎn)。

2 預(yù)防控制措施

2.1 加強(qiáng)宣傳與培訓(xùn)

加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)是不良反應(yīng)工作的重要手段。宣傳能提升公眾對(duì)藥品不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，面向公眾科普宣傳，是公眾認(rèn)識(shí)到什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生了如何處理等常識(shí)，只有全民意識(shí)和認(rèn)知提升，才能更好的發(fā)揮社會(huì)共治的作用。二是要做到對(duì)監(jiān)測(cè)報(bào)告單位的培訓(xùn)，創(chuàng)新培訓(xùn)手段，加大培訓(xùn)力度，普及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)工作人員不良反應(yīng)知識(shí)，增強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的主動(dòng)性[16]。

2.2 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)隊(duì)伍能力建設(shè)

強(qiáng)化國(guó)家到基層ADR 監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)體系的垂直管理，保持人員完整性和穩(wěn)定性，完善并強(qiáng)化藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)法律法規(guī)與技術(shù)指南體系，細(xì)化技術(shù)要求和工作規(guī)范，進(jìn)一步增強(qiáng)法律法規(guī)的可執(zhí)行性和可操作性[18]。加強(qiáng)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)交流，提高基層監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)調(diào)查、分析和評(píng)價(jià)能力，加強(qiáng)研判預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)管理能力培養(yǎng)[9]。

2.3 持續(xù)推進(jìn)報(bào)告質(zhì)量建設(shè)

藥品不良反應(yīng)報(bào)告質(zhì)量直接關(guān)系到ADR 信號(hào)的識(shí)別、挖掘，是藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的重要環(huán)節(jié)。一是開(kāi)展《藥品不良反應(yīng)報(bào)告質(zhì)量評(píng)估指導(dǎo)意見(jiàn)》《藥品不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)使用指南》《醫(yī)療器械不良事件報(bào)告質(zhì)量評(píng)估規(guī)定（試行）》等技術(shù)規(guī)范學(xué)習(xí)；開(kāi)展不良反應(yīng)報(bào)告質(zhì)量評(píng)估工作，促進(jìn)報(bào)告質(zhì)量的提升。二是加強(qiáng)對(duì)報(bào)告單位的技術(shù)指導(dǎo)，提高報(bào)告的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。三是創(chuàng)新監(jiān)測(cè)方法，通過(guò)創(chuàng)建國(guó)家哨點(diǎn)醫(yī)院，選取符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索建立省級(jí)監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)網(wǎng)，以哨點(diǎn)醫(yī)院為核心，帶動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體不良反應(yīng)報(bào)告質(zhì)量的提升，為啟動(dòng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和上市后再評(píng)價(jià)研究等打好基礎(chǔ)[19]。

2.4 加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)是國(guó)家ADR 監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)[20-21]，我們應(yīng)該借鑒國(guó)外ADR 監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集、存儲(chǔ)和處理的強(qiáng)大系統(tǒng)，并于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS 系統(tǒng)互聯(lián)互通，面向公眾及時(shí)公開(kāi)國(guó)內(nèi)國(guó)外藥品不良反應(yīng)信息，發(fā)布藥品安全警示信息及不良反應(yīng)信息通報(bào)，及時(shí)公布修改的藥品說(shuō)明書等具有法律效力的文件，增加安全用藥科普資料，引導(dǎo)公眾科學(xué)合理安全用藥。

2.5 落實(shí)并強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任

企業(yè)是不良反應(yīng)的主體，負(fù)有不可推卸的責(zé)任。按照責(zé)任要求對(duì)企業(yè)加強(qiáng)培訓(xùn)宣傳，提高企業(yè)對(duì)ADR 監(jiān)測(cè)的正確認(rèn)識(shí)和理解。要求設(shè)立專門的監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)和專職人員，建立系統(tǒng)的ADR 監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)[13，21]，加強(qiáng)數(shù)據(jù)的分析利用，落實(shí)直接報(bào)告藥品不良反應(yīng)責(zé)任，主動(dòng)收集數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)，及時(shí)研判和處置風(fēng)險(xiǎn)。

總之，藥品安全性是藥品管理中最重要、最關(guān)鍵的因素，直接關(guān)系到人們的健康與生命安全[22]。藥品不良反應(yīng)是藥品安全情況在臨床上的現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查結(jié)果顯示，每年因藥品所致不良反應(yīng)而住院的患者大量增加，由此可見(jiàn)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)很有必要，因此我們應(yīng)學(xué)習(xí)借鑒國(guó)外藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，變被動(dòng)監(jiān)測(cè)為主動(dòng)監(jiān)測(cè)[23]，強(qiáng)化企業(yè)法律責(zé)任，定期檢查管理，確定高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品重點(diǎn)監(jiān)測(cè)[23]，建立不良反應(yīng)事件救濟(jì)制度，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作與溝通，全民推動(dòng)不良反應(yīng)工作順利進(jìn)行，保證人民群眾用藥安全。