《內(nèi)外傷辨惑論》風(fēng)藥應(yīng)用新探

上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203)

王春穎 葉 進(jìn)

李東垣，名杲，是金元四大家之一。他師從張?jiān)?，在繼承和發(fā)揚(yáng)老師理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，形成了較為完整的風(fēng)藥理論體系，并創(chuàng)制了很多以風(fēng)藥為主的方劑，廣泛應(yīng)用于外感病和內(nèi)傷病。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，在其324首自制方中，升麻、柴胡兩藥出現(xiàn)160余次[1]，佐證其方藥組成中以善用風(fēng)藥為特色。本文選擇《內(nèi)外傷辨惑論》中具體方藥，旁征《脾胃論》，對(duì)其風(fēng)藥應(yīng)用作一新探。

風(fēng)藥概念

風(fēng)藥之名首見(jiàn)于東垣著作，但并非東垣首創(chuàng)，乃遵其師張?jiān)氐乃枷?。張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中論述到“羌活，氣微溫，味甘苦，治肢節(jié)疼痛，手足太陽(yáng)經(jīng)風(fēng)藥也”[2]，這是“風(fēng)藥”一詞的最早出處[3]。張?jiān)卣J(rèn)為“藥有氣味厚薄，升降浮沉，補(bǔ)瀉主治之法，各個(gè)不同”。他將藥物性能根據(jù)五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)分析歸納為“風(fēng)升生、熱浮長(zhǎng)、濕化成、燥降收、寒沉藏”五類(lèi)[4]?！稖罕静荨分赋觯骸帮L(fēng)升生，味之薄者，陰中之陽(yáng)，味薄則通，酸苦咸平是也。”[5]“風(fēng)升生”一類(lèi)收載有防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻等20味，以上藥味，味薄氣輕，發(fā)散上升，主要包括現(xiàn)代藥物分類(lèi)法中的發(fā)散解表藥，但又不完全局限于這類(lèi)藥，比如川芎、獨(dú)活等就是例證。

風(fēng)藥作為中醫(yī)學(xué)一個(gè)富有一定理論信息、能夠用于指導(dǎo)臨床的概念而被后世學(xué)習(xí)研究是始于李東垣[6]。東垣將幫助升發(fā)春夏之氣，行春升、夏長(zhǎng)之令的藥稱(chēng)為風(fēng)藥。

風(fēng)藥功效及應(yīng)用

1.開(kāi)郁

同氣相求，升發(fā)肝膽 風(fēng)主動(dòng)，其性升散，借風(fēng)藥疏散之性，疏理肝氣，乃同氣相求之意。肝為風(fēng)木之臟，脾為濕土之臟，若脾胃虛損，肝木失于疏瀉而郁閉，則肝木妄行，易克脾土，影響脾胃的生化功能，出現(xiàn)一系列的肝脾同病之癥。東垣遵《內(nèi)經(jīng)》“木郁者達(dá)之”之理，以風(fēng)治之?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩疲骸案文就?，胸脅滿(mǎn)痛，口苦、口干，往來(lái)寒熱而嘔，多怒，四肢滿(mǎn)閉……柴胡、防風(fēng)、芍藥、肉桂、羌活、獨(dú)活、黃柏、升麻、豬苓、藁本、川芎……?！彼蔑L(fēng)藥之多，其意自明。

東垣用風(fēng)藥治療肝逆犯脾之證，其理有三：一者，風(fēng)藥主升，能上行升發(fā)肝氣；二者，風(fēng)藥主散，能疏通暢達(dá)肝氣；三者，風(fēng)能瀉木，以抑制肝氣之橫逆。這是一般的疏肝解郁之品所不能及的。東垣認(rèn)為脾之“清氣”、“清陽(yáng)”與肝膽升發(fā)之氣有密切關(guān)系?！秲?nèi)外傷辨惑論》曰：“谷氣者，升騰之氣也，乃足少陽(yáng)甲膽，手少陽(yáng)元?dú)馐及l(fā)生長(zhǎng)，萬(wàn)化之別名也?！庇终f(shuō)：“胃氣、谷氣、元?dú)?、肝膽上升之氣，一也，異名雖多，正是胃氣上升者也?！边@里把胃氣和肝膽之氣聯(lián)系起來(lái)，因?yàn)椤按褐龤狻笔歉文懝δ艿捏w現(xiàn)?！镀⑽刚摗芬嘣疲骸澳懻?，少陽(yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)化安，故膽氣春升則余臟從之，不升，飧瀉、腸澼不一而起矣。”他認(rèn)為脾胃的升清降濁與否，取決于膽的疏達(dá)與否。而膽的疏達(dá)，可運(yùn)用風(fēng)藥的升提疏散來(lái)實(shí)現(xiàn)，這與運(yùn)用理氣藥(如木香、陳皮)疏肝不盡相同。比較而言，純理氣藥只疏不升，而風(fēng)藥疏肝，更強(qiáng)調(diào)以風(fēng)藥的升發(fā)作用啟發(fā)肝膽的春升作用，而這正是肝膽功能的根本所在。

暢通三焦，發(fā)散郁火 脾以升為健，胃以降為和。若脾之清氣不升，則陽(yáng)氣郁遏日久化熱生火；若胃之濁陰不降，則濕濁流注于中焦，濕濁相干，濕熱蘊(yùn)結(jié)而致陰火上沖。東垣遵《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之理，立升陽(yáng)散火法，創(chuàng)制升陽(yáng)散火湯，治療脾胃陽(yáng)氣受抑的諸臟火郁證。該方采用柴胡發(fā)少陽(yáng)之火，升麻、葛根發(fā)陽(yáng)明之火，羌活發(fā)太陽(yáng)之火，獨(dú)活發(fā)少陰之火，就能起到諸風(fēng)藥暢通三焦、發(fā)越郁熱之效。

2.行經(jīng)

行經(jīng)以引經(jīng) 風(fēng)藥辛散上升，引藥上行，可治療頭痛。東垣將頭痛分為內(nèi)傷、外感兩大類(lèi)。其分經(jīng)用藥方法對(duì)后世影響頗深?！短m室秘藏·頭痛門(mén)》云：“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者，總其大體而言之也，高巔之上，惟風(fēng)可到，故味之薄者，陰中之陽(yáng)，乃自地升天者也。”并根據(jù)其經(jīng)所在三陰三陽(yáng)之異，而分別選用其本經(jīng)藥治之，效如神。太陽(yáng)頭痛，以川芎、羌活、獨(dú)活、麻黃之類(lèi)為主；少陽(yáng)經(jīng)頭痛，以柴胡、黃芩為主；陽(yáng)明經(jīng)頭痛，以升麻、葛根、石膏、白芷為主；太陰經(jīng)頭痛，以蒼術(shù)、半夏、南星為主；少陰頭痛，以麻黃、附子、細(xì)辛為主；厥陰頭痛，以吳茱萸為主。所創(chuàng)方劑清空膏、川芎散、白芷散、碧云散等多以川芎、柴胡、白芷、細(xì)辛為主藥，以引藥上行，直達(dá)病所。綜觀《東垣先生試效方·頭痛門(mén)》在本節(jié)所列治療頭痛14方中，川芎所用次數(shù)最多，共6次，蓋川芎為療頭痛之圣藥也。《主治秘要》云：“性溫，味辛苦，氣厚味薄，浮而升，陽(yáng)也。其用有四：少陽(yáng)引經(jīng)一也；諸頭痛二也；助清陽(yáng)之氣三也；去濕氣在頭四也。”

不特頭痛，其他目疾、眼疾、鼻疾等頭面諸疾，均可適用風(fēng)藥。如面疾用白芷，鼻疾用荊芥穗，耳疾用細(xì)辛，目疾用蟬蛻等，?？色@效。

行經(jīng)以通經(jīng) 東垣重視脾胃升發(fā)以滋養(yǎng)元?dú)猓J(rèn)為“元?dú)庵渥憬杂善⑽钢畾鉄o(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?，用風(fēng)藥以助經(jīng)血通暢，陽(yáng)氣暢達(dá)。如“諸風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣，以滋肝膽之用，是令陽(yáng)氣生，上處于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽(yáng)分而令走九竅也”。又如補(bǔ)中益氣湯四時(shí)用藥加減法中說(shuō)“耳鳴，目黃，頰頜腫，頸肩肘臂后廉痛，面赤，脈洪大者，以羌活、防風(fēng)、藁本、甘草通其經(jīng)血”。

3.勝濕

東垣使用風(fēng)藥除濕，究其因有以下幾點(diǎn)：其一，脾主濕，濕邪為患，主要在于脾胃陽(yáng)氣不升，水濕之邪下流所致；其二，濕為陰邪，其性黏滯，易傷陽(yáng)氣，阻塞氣機(jī)，使陽(yáng)氣不得伸展，致水濕運(yùn)行不暢，而成濕邪阻滯之疾；其三，東垣認(rèn)為滲利之品，多為陰藥，“皆行陰道而瀉陽(yáng)道”，故易損傷脾胃之陽(yáng)氣，即“復(fù)益其陰而重竭其陽(yáng)”，而升陽(yáng)風(fēng)藥大都?xì)馕缎翜?，具升發(fā)清陽(yáng)、舒展經(jīng)脈之氣的作用。

東垣升陽(yáng)除濕，并不專(zhuān)為一病設(shè)法，具有廣泛的適應(yīng)性。除治療泄瀉以外，在治療婦科血崩、帶下病上也有很大的作用。因?yàn)榻?jīng)帶亦屬濕之類(lèi)，皆清氣不升而作也，正合益胃助清氣上行為法。東垣所創(chuàng)治療崩漏、帶下的調(diào)經(jīng)升陽(yáng)除濕湯、柴胡調(diào)經(jīng)湯、升陽(yáng)舉經(jīng)湯、全生活血湯等，均以柴胡、升麻、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、藁本、蒼術(shù)等為主。當(dāng)然婦人畢竟有其特點(diǎn)，因此在崩止之后注意用參、歸、芪之類(lèi)以補(bǔ)其不足。這里注意的一點(diǎn)是此處用風(fēng)藥，都是多味同用，分量輕而味數(shù)多。

對(duì)于濕邪停留于肢體經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致的諸多病癥，東垣也善用風(fēng)藥治療，因風(fēng)藥既能升陽(yáng)除濕，亦能通絡(luò)，走而不守，祛除各種痹證、痿證等肢體疼痛證。如羌活勝濕湯、除風(fēng)濕羌活湯等代表方劑，用多味風(fēng)藥，羌活、防風(fēng)、川芎、藁本等。

風(fēng)藥配伍舉例

1.燥濕藥

“風(fēng)能勝濕”，東垣常將風(fēng)藥與燥濕藥相配。方式有三：一為風(fēng)藥小于除濕藥量，如升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯，體現(xiàn)了直接除濕為主，佐以升陽(yáng)勝濕的配伍，專(zhuān)治腸下血；二為風(fēng)藥等于除濕藥量，如升陽(yáng)除濕湯，有“自下而上引而去之”勝濕協(xié)同作用，專(zhuān)治脾虛腸鳴泄瀉；三為風(fēng)藥大于除濕藥量，如調(diào)經(jīng)升陽(yáng)除濕湯，取風(fēng)藥勝濕，變通權(quán)宜治婦人月事不調(diào)。

2.苦寒藥

配用苦寒牽制風(fēng)藥燥性，脾胃虛弱，則“大忌苦寒之藥損其脾胃”，但陰火過(guò)盛，不僅有消耗元?dú)?、灼傷腎陰之慮，且可使肝膽之氣更為郁結(jié)。故稍佐黃柏、黃連、知母等苦寒之品，既可“降其陰火，以救腎水”，又可通過(guò)清瀉肝膽壅遏之熱，而使肝郁易于開(kāi)透疏解，故東垣有“以小苦通之”的說(shuō)法。此外，苦寒藥有降逆抑氣之能，可防止風(fēng)藥升散過(guò)猛，反而導(dǎo)致下焦郁熱沖激上逆，更加耗傷元?dú)?。而風(fēng)藥辛散走竄之性，亦可防止因苦寒藥性沉降陰凝而加重脾虛氣郁之勢(shì)?？嘈梁嫌?，相制為用，即可起到透瀉陰火、疏利肝膽的作用。東垣對(duì)苦寒藥物，?！耙曰鹁贫茷橹埂?，并強(qiáng)調(diào)“若分兩，則臨病斟酌，不可久服，恐助陽(yáng)氣而為害也”，“須用發(fā)散寒氣辛溫之劑多，黃柏少也”。說(shuō)明苦寒瀉火只能為輔，且屬于權(quán)宜之計(jì)，不可久持。如補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯，治飲食勞倦，損傷脾胃，陽(yáng)氣下陷，陰火上乘。方中重用柴胡為主，以羌活、升麻為輔，升舉下陷之陽(yáng)氣；佐以人參、黃芪、蒼術(shù)、炙草補(bǔ)益脾胃之元?dú)?；使以苦寒之黃芩、黃連及甘寒之石膏，降瀉陰火。

3.補(bǔ)益藥

東垣除配用苦寒藥以制約風(fēng)藥之燥性外，因風(fēng)藥走散之性，有不利于元?dú)馓撍サ囊幻妫^“諸風(fēng)藥損人元?dú)舛嫫洳　?，故東垣特別指出“今所立方中，有辛甘溫藥，非獨(dú)用也”，必須與黃芪、人參等益氣藥物相配合，“不可令臣(藥)過(guò)于君(藥)”。

運(yùn)用風(fēng)藥注意事項(xiàng)

1.固護(hù)正氣

東垣運(yùn)用祛風(fēng)藥的同時(shí)特別注意照顧身體正氣情況。因風(fēng)藥辛散走竄，多用易傷元?dú)?，所以?yīng)用時(shí)十分審慎。一般疾病早期，正氣尚存，邪氣較甚，驅(qū)邪為主，故此時(shí)風(fēng)藥可適情、及早、多味、足量運(yùn)用，以取其調(diào)暢氣機(jī)、升陽(yáng)、除濕、祛風(fēng)之功。到了疾病的中晚期，正氣多虛，此時(shí)運(yùn)用風(fēng)藥則尤當(dāng)注意，應(yīng)單味、少量，如東垣所言“少佑之”，取其升陽(yáng)、勝濕、發(fā)火之功。

2.靈活組合

李東垣所用風(fēng)藥在味數(shù)與用量方面，具有一定的規(guī)律。凡用以升散祛風(fēng)、發(fā)越郁火、升清勝濕者,每每多味風(fēng)藥同用，并用量要稍大些。如治頭風(fēng)痛的川芎散就是升、柴、羌、防、蒿同用，升陽(yáng)達(dá)頂祛風(fēng)。又如治瀉泄無(wú)度的升陽(yáng)除濕湯也是升、柴、羌、防、蒼術(shù)同用，以升陽(yáng)勝濕。如此數(shù)味，雖分走各經(jīng)，但能起到協(xié)力達(dá)郁的作用。倘若為升發(fā)膽氣、益氣升陽(yáng)而設(shè),則不僅風(fēng)藥所用味數(shù)較少，而且用量也小些。如枳術(shù)丸中只用荷葉一味，補(bǔ)中益氣湯中只用升、柴二味，特別是通幽湯、安胃湯等只配用升麻一味，都體現(xiàn)了這種法度。所謂“脾胃不足之證，須少用升麻……更少加柴胡”，這樣才能起到入經(jīng)專(zhuān)一，使膽氣升發(fā)，脾胃清氣上升的作用。

簡(jiǎn)而言之，東垣創(chuàng)制補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯、升陽(yáng)益胃湯、補(bǔ)中益氣湯等許多方劑，大多都是以辛散與甘溫相配而益氣解郁、宣通上焦，辛散與苦寒相佐以透達(dá)郁熱、疏利下焦。用藥雖多，但配伍妥當(dāng)，法度井然，“君臣有序，相與宜攝”，共奏補(bǔ)虛瀉實(shí)、相輔相成之效。

3.中病即止

因風(fēng)藥之性多辛香溫燥，故東垣在動(dòng)用風(fēng)藥時(shí)強(qiáng)調(diào)在服用后，一旦中病，即勿過(guò)劑，蓋“諸風(fēng)之藥損人元?dú)舛嫫洳」室病?，切不可偏?zhí)。

風(fēng)藥具有開(kāi)郁、行經(jīng)、勝濕等功效，李東垣臨證中廣泛而靈活的運(yùn)用風(fēng)藥，常與燥濕藥、苦寒藥、補(bǔ)益藥相配伍。但并非無(wú)原則的亂用、濫用，要時(shí)時(shí)注意固護(hù)正氣，根據(jù)病人病情、四時(shí)氣候、地理環(huán)境等實(shí)際情況靈活組合風(fēng)藥的味數(shù)與用量，且要中病即止，切勿過(guò)劑。