陳實(shí)功《外科正宗》之針法探析

劉淑珍 王 純 武亦閣 白天森 羅小軍1

新疆醫(yī)科大學(xué)(烏魯木齊，830001)

《外科正宗》是中國醫(yī)學(xué)發(fā)展史上一部重要的外科學(xué)專著，是代表明代以前外科學(xué)成就的重要文獻(xiàn)，以“列癥最詳，論治最精”著稱，書中不僅論述一百余種外科疾患的病源、診斷及治療，更有不少針刺療法的精辟論述，不但繼承了明代以前的成就，且有所開拓創(chuàng)新，對針灸技術(shù)的發(fā)展客觀上起到了促進(jìn)作用?，F(xiàn)將陳實(shí)功使用針刺療法治療外科病常用針具類型、針刺手法、針具應(yīng)用等方面進(jìn)行歸納總結(jié)，以饗讀者。(注：文中《卷×·××××》均引自《外科正宗》)

針具分類

陳實(shí)功熟悉刀圭之術(shù)，他說“余少日即研精此業(yè)，內(nèi)主以活人心，而外悉諸刀圭之法”?！锻饪普凇酚浭龅氖中g(shù)器材除刀、剪、絲線、絹條等外，還有針具，主要有披針、喉針、烏龍針、火針、線針、銀針、三棱針、雷火針(實(shí)為灸具)等。此外《外科正宗》對披針、喉針進(jìn)行了改良，更便于臨床操作。

1.披針

《卷四·披針喉針形第一百五十六》載：“古之多用馬銜鐵為之，此性軟不鋒利，用之多難入肉。今以鋼鐵選善火候鐵工造之，長二寸，闊二分半，圓梗扁身，劍脊鋒尖，兩邊芒利，用之藏手不覺，入肉深淺自不難也?！盵1]換算成現(xiàn)在單位披針長約7厘米，直徑約0.8厘米?！墩f文》載：“鈹，大針也。一曰，劍如刀裝者。”可見當(dāng)時(shí)手工制造業(yè)并不發(fā)達(dá)，不能夠做出非常精細(xì)的針具。陳實(shí)功開闊思路，勇于創(chuàng)新，將傳統(tǒng)的披針在選材和外型上均做了改進(jìn)，更便于應(yīng)用于臨床。

2.喉針

《卷四·披針喉針形第一百五十六》載：“喉針長六寸，細(xì)柄扁頭，鋒尖，刺喉膿血者皆善?！睋Q算成現(xiàn)代單位喉針長約20厘米，筆者認(rèn)為是為了治療咽喉疾病所以針體較長，方便操作。

3.烏龍針

《卷四·誤吞針鐵骨哽咽喉第一百二十九》載：“烏龍針：治骨哽于咽下難出者。用細(xì)鐵線燒軟，雙頭處用黃蠟作丸龍眼大，裹鐵線頭上，外用絲綿裹之，推入咽內(nèi)哽骨處，其骨自然順下矣，不下再推?！盵1]260陳氏研發(fā)了烏龍針和黃蠟團(tuán)等手術(shù)器械，制法簡捷，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

4.火針

《卷三·魚口便毒論第三十二》載：“用粗線針二條，將竹箸一頭劈開，將針離分半許夾在箸頭內(nèi)，以線扎緊，用桐油燈盞內(nèi)貯之；燈草五根，排入油內(nèi)，點(diǎn)著用針蘸油燒紅，向患頂重手刺入五六分，隨出或血或膿，以膏蓋貼，即得輕便，以后漸愈?！爆F(xiàn)火針廣泛應(yīng)用于臨床治療各種疾病。

5.線針

《卷四·龍泉疽虎須毒第四十五》載：“此穴(龍泉疽虎須毒)忌灸，初起宜線針挑破患頂，以蟾酥餅放上膏蓋，使毒有門而泄；四邊腫，上如意金黃散敷之。”《外科正宗》多處提到使用線針，結(jié)合全文案例，筆者推測認(rèn)為“線針”即是家用的縫衣針，用于制作火針，挑破瘡頂，刺去膿血、泄去毒水、撥竹木刺及皮頑難破的點(diǎn)刺放膿，可見其較披針鋒利且針尖直徑較小。

6.銀針

《卷二·腦疽論第十六》載：“先用蔥艾湯洗凈舊藥，連煮藥筒拔提二處，拔出瘀血碗余，隨用銀針斜斜插入根腳，透通患底數(shù)處，以蟾酥條插入孔內(nèi)?！薄毒矶W疽論第二十》：“惟原瘡腫硬，用銀針點(diǎn)破，插入蟾酥條，內(nèi)服托里消毒散，漸潰膿而安。”均用于點(diǎn)破膿瘡使邪隨膿出。

7.三棱針

《卷二·咽喉論第二十一》載：“少商穴：在手掌外側(cè)，去爪甲角二分是穴，棱針刺血。”書中多用三棱針點(diǎn)刺少商穴治療咽喉病。

針刺手法及應(yīng)用

針刺手法主要有點(diǎn)刺、挑刺、線針刺法、針砭法、針鉤法、撥針法、火針法，應(yīng)用于不同的外科病。

1.點(diǎn)刺

披針點(diǎn)刺 該書中披針點(diǎn)刺手法運(yùn)用最多，統(tǒng)計(jì)全文共計(jì)24處，如《卷一·癰疽治法總論第二》載：“十日之間瘡尚堅(jiān)，必用披針，當(dāng)頭點(diǎn)破。”用于治療十日之內(nèi)瘡頂堅(jiān)硬者；“瘡半月后仍不腐潰、不作膿者，毒必內(nèi)陷，急用披針品字樣當(dāng)原頂寸許點(diǎn)開三孔，隨瘡之深淺一寸、二寸皆可入之，入針不痛，再深入不妨?！睍卸嘤门橖c(diǎn)刺放膿，除其惡血，開通瘡竅。多應(yīng)用于下列外科病。

①治療瘡膿癥。如《卷一·雜忌須知第十四》載：“凡膿澀滯者，內(nèi)膜中隔不通故也，不可惜其老而誤其大事，隨用披針當(dāng)頭取開寸許，捺通膿管，果膿隨出，以豬蹄湯洗凈膏蓋后，用照藥每日一次，外肉漸腐為膿?！薄霸儆门樣诏忢斏弦淮鐑?nèi)品字放開三孔，深入淺寸。”

②治療腦疽，即對口疽，項(xiàng)疽。陳氏曰：“夫腦疽者，俗稱對口是也。”《卷一·雜忌須知第十四》載：“對口者，生于項(xiàng)后而對前口者是也，但有偏正之不同?！比纭毒矶つX疽論第十六》：“予嘗治此及諸發(fā)背初起未成者，用披針當(dāng)頂點(diǎn)入知痛處，出其惡血，通其瘡竅，隨插蟾酥條直至瘡底，外用膏蓋?！?/p>

③治療發(fā)背陰癥。如原文載：“治腦疽、發(fā)背陰癥，初起不腫高、不熱，灸不痛，其病將來難果，必致壞人。十日以前用披針當(dāng)頂插入知痛處方止，隨用蟾酥條插至孔底，每日二條膏蓋?！?/p>

④治療項(xiàng)瘡。如原文載：“隨用披針左右二邊并項(xiàng)之中各開一竅，內(nèi)有膿腐處剪割寸許頑肉，放出內(nèi)積瘀毒膿血不止碗許?！?/p>

⑤治療耳后疽。如原文載：“用披針當(dāng)頂刺入寸許，不知痛，亦無血出，此毒滯而未發(fā)揚(yáng)者?！标愂涎裕骸按税Y設(shè)若不用針工，專假藥力攻托，雖不至死，豈能得其速愈者哉。”可見頭面部瘡傳遍之迅速，病勢之危急。

⑥治療脫疽。陳氏言“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也……多生于手足”。如《卷二·脫疽論第十八》載：“又用針刺灸頂，以蟾酥餅貼灸上，膏蓋本指，腫上用披針擊刺七、八處，發(fā)泄毒血，用蟾酥錠磨濃涂之?！?/p>

⑦治療粉瘤，即皮脂腺囊腫，又稱角質(zhì)囊腫或脂囊瘤。如《卷二·癭瘤論第二十三》載：“又一種粉瘤，紅粉色，多生耳項(xiàng)前后，亦有生于下體者，全是痰氣凝結(jié)而成；宜披針破去脂粉，以三品一條槍插入，數(shù)次以凈內(nèi)膜自愈?！?/p>

⑧治療乳巖。如《卷三·乳癰論第二十六(附：乳巖)》載：“……惟初生核時(shí)，急用艾灸核頂，待次日起泡挑破，用披針針入四分，用冰螄散條插入核內(nèi)，糊紙封蓋?！?/p>

⑨治療囊癰。本病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱急性陰囊炎?！锻饪拼蟪伞吩?“囊癰與疝氣相類，但癰則陰囊紅、腫、熱、痛，內(nèi)熱口干，小便赤澀……?！薄锻饪谱C治全生集》謂:“子癰與囊癰有別，睪丸不腫而囊腫者為囊癰?！比纭毒砣つ野b論第三十三》載：“一男子囊腫甚大，不熱脹痛，按之軟而即起。此濕水流注，聚而不散，以披針導(dǎo)去黃水碗許，以導(dǎo)水消腎丸服月余而腫消?！?/p>

⑩治療鉆齒疳。即鉆牙疳，又名攢牙疳、攢齒疳，多見于小兒。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載:“鉆牙疳在牙根生，突出硬骨銳而鋒，痛如針刺殊難忍，證由肝胃積熱成?！奔粗秆栏幪弁矗瑵u有一銳骨從齒齦處突出，疼痛劇烈的疾病。如《卷四·齒病第五十五》載：“又小兒鉆齒疳，牙根尖穿出齒根肉外，芒刺嘴唇作痛，用披針挑破牙面好肉，以手取出本牙，出血不止以濕紙換貼二、三次，其血自止。”

喉針點(diǎn)刺 喉針刺于咽喉間放血以達(dá)到泄熱解毒、通竅排膿的目的。主要應(yīng)用于下列外科病。

①治療喉閉、緊喉風(fēng)?！夺t(yī)宗金鑒》卷六十六有：“緊喉膏粱風(fēng)火成，咽喉腫痛難出聲，聲如拽鋸痰壅塞，穴刺少商吐下功?！痹摬“ㄑ屎蟊谀撃[、扁桃體周圍膿腫、喉部水腫等各種原因所致的咽喉迅速腫起，閉塞不通的急性咽喉病。如《卷二·咽喉論第二十一》載：“甚者風(fēng)痰上壅，咽門閉塞，少頃湯水不入，聲音不出，此為喉閉、緊喉風(fēng)是也。用藥不及事，先用針刺喉間，發(fā)泄毒血?！?/p>

②治療喉膿脹痛。如《卷二·咽喉論第二十一》載：“一男子腫痛日甚，服清咽利膈藥不應(yīng)，必欲作膿，以防風(fēng)通圣散去硝、黃二服，喉膿脹痛，而下針便愈?！?/p>

③治療時(shí)毒，又名大頭瘟、蝦蟆瘟?！峨s病源流犀燭·瘟疫源流》載大頭瘟癥狀，“初則憎寒壯熱，肢體重，頭面俱痛，目不能開，上喘，咽喉不利，甚則堵塞不能食飲，舌干口燥，或恍惚不寧……?！比纭毒矶r(shí)毒論第二十二》載：“又咽喉妨礙，湯藥難下，先用針刺咽間，去惡血鐘許，牙關(guān)稍開?！?/p>

④治療喉癰。如《卷四·拾遺癥第一百三十八》載：“喉癰生于咽外正中，腫痛妨礙飲食，紅腫發(fā)熱，必欲潰膿，軟而脹痛者針之?！?/p>

三棱針點(diǎn)刺 點(diǎn)刺少商穴，放血泄熱，主要治療咽喉腫閉，牙關(guān)緊急，口噤不開等神志病，書中主要應(yīng)用于下列外科病。

①治療咽喉腫痛。如《卷二·咽喉論第二十一》載：“少商穴：在手掌外側(cè)，去爪甲角二分是穴，棱針刺血。”

②治療牙關(guān)緊閉。如《卷二·咽喉論第二十一》載：“如牙關(guān)緊閉難入，必當(dāng)先刺少商出血，其閉自開?！?/p>

③治療喉閉。如《卷二·咽喉論第二十一》載：“喉閉痰涎壅塞、氣急，口噤難開，先刺少商，后行吐法?！?/p>

三棱針點(diǎn)刺法沿用至今，多用來治療咽喉腫痛[2]、慢性痛風(fēng)[3]、痤瘡[4]等。

2.挑刺法

①治療紅絲疔，挑斷紅絲，切斷邪氣傳變，使邪不入里而生壞病，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性淋巴管炎。如《卷二·疔瘡論第十七》：“用針于紅絲盡處挑斷出血，尋至初起瘡上挑破，俱用蟾酥條插入，膏蓋，內(nèi)服汗藥散之自愈?！?/p>

②治療流注，挑破水皰，縮短病程。本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的膿血癥、肌肉深部膿腫?！吨T病源候論·流注候》云：“人體虛受邪氣，邪氣隨血而行，或淫突皮膚，去來擊痛，游走無有常所。”如《卷三·流注論第二十五》：“次日又有起泡，又有不起泡者，如有泡起，挑去泡中黃水，膏貼之自效?！?/p>

③治療合谷疔，即長在虎口處的疔，理同紅絲疔。如《卷四·合谷毒第六十七》：“合谷疔，俗稱虎口百丫也。此患多有疙瘩泡起，亦有紅絲走上，故有疔名之稱。此手陽明、胃經(jīng)濕毒攻注作癢，癢熱疼，初起挑破，貼蟾酥餅膏蓋，金黃散敷之?！?/p>

④治療陰虱。又名八腳蟲瘡，即陰虱寄生所致之皮膚病。如《卷四·陰虱第一百二十四》：“用針挑去虱孔，隨用津唾調(diào)擦，使藥氣入內(nèi)，愈不復(fù)生。”

清·吳師機(jī)《理瀹駢文》記載了挑疳積，挑目疾、挑背筋、挑痔瘡、挑羊毛疔、挑疹、挑斑、劃喘、劃癬等民間挑治法，此法沿用至今，現(xiàn)代學(xué)者多用此法治療小兒疳積[5]、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[6]等。

3.線針刺法

用線針刺血，給邪出路，筆者認(rèn)為有“開戶逐賊之意也”。主要應(yīng)用于下列外科病。

①治療龍泉疽虎須毒，是指生于人中、頦部的癰。陳氏言“龍泉疽發(fā)在人中之間，虎須毒生于地角之上”。如《卷四·龍泉疽虎須毒第四十五》載：“此穴忌灸，初起宜線針挑破患頂，以蟾酥餅放上膏蓋，使毒有門而泄。”

②治療骨槽風(fēng)。本病又稱穿腮毒、附骨，相當(dāng)于頜骨骨髓炎。如《卷四·骨槽風(fēng)第五十三》載：“牙關(guān)內(nèi)腫用線針刺去惡血，冰硼散搽之，使內(nèi)外毒瓦斯得解，宜服降火化痰、清熱消腫之劑。”

③治療重舌、紫舌、木舌。如《卷四·重舌第一百十二》載：“大人、小兒重舌，乃心火妄動(dòng)發(fā)之。當(dāng)以線針點(diǎn)刺患上，令出惡血，內(nèi)服解毒瀉心湯，外以冰硼散搽之。又有紫舌、木舌亦由心火而發(fā)，用飛鹽及冰片少許，勤搽出涎自愈。又有痰氣結(jié)于舌上，成核作痛硬強(qiáng)者，用線針點(diǎn)破出血，用冰硼散搽之，服后藥?！?/p>

④治療牛程蹇。本病又稱跖疣。如《卷四·牛程蹇第一百二十》載：“又有內(nèi)膿攻注，皮頑難破者，以大線針眠頭挑破，出膿乃寬?！?/p>

⑤治療田螺泡。本病相當(dāng)于汗皰型腳癬、汗皰疹。如《卷四·田螺泡第一百二十二》：“線針挑破泄去毒水，太乙膏蓋。”

4.針砭法

以烏木重箸在披針上面敲打密砭出血。如《卷四·小兒赤游丹第一百十》載：“針砭法來針砭法，披針頭向患中插，箸頭復(fù)向針上敲，敲出血來以箸刮?！敝饕獞?yīng)用于下列外科病。

①治療小兒赤游丹，以放血泄熱解毒。本病又名“走馬天紅”、“游火”。本病癥可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的皮膚網(wǎng)狀淋巴管炎。如《卷四·小兒赤游丹第一百十》載：“治小兒赤游丹毒，紅赤焮腫，游走不定，須砭之。用披針鋒尖向患上，以烏木重箸在針上面擊之，密砭去血多者為妙；血紅者輕，紫者重，黑者死?！?/p>

②治療血風(fēng)瘡，針砭使局部皮損氣血流通，達(dá)到活血化瘀之目的。若身起紅粟，瘙癢出血為主者，稱“血風(fēng)瘡”或“粟瘡”，現(xiàn)代統(tǒng)稱為濕疹。如《卷四·血風(fēng)瘡第七十五》載：“如年久紫黑堅(jiān)硬，氣血不行者，用針砭去黑血……。”

針砭法一般是在耳垂、指趾末端放血，以治療中暑發(fā)熱昏憒等急癥?，F(xiàn)今演變?yōu)榉叛煼?，是以針刺某些穴位或體表小靜脈而放出少量血液的治療方法。放血療法最早的文字記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“刺絡(luò)者，刺小絡(luò)之血脈也”；“苑陳則除之，出惡血也”[7]。《內(nèi)經(jīng)》云“火郁發(fā)之”，使內(nèi)蘊(yùn)熱毒瘀滯隨血外泄。

5.針鉤法

即用帶鉤的針具鉤掛起頑肉腐肉，使其懸空，方便刀剪操作。如《卷一·癰疽治法總論第二》：“且如斯時(shí)內(nèi)有膿而不得外發(fā)者，以針鉤向正面鉤起頑肉，用刀剪當(dāng)原頂剪開寸余，使膿管得通流，庶瘡頭無閉塞?！敝饕獞?yīng)用于下列外科病。

①治療癰疽。如《卷一·癰疽治法總論第二》載：“須用針鉤鉤起瘡頂頑肉，以披針、利剪隨便取去寸余頑硬之肉，取之微痛，亦自血出，俱自不妨?！?/p>

②治療腐肉。如《卷二·雜忌須知第十四》載：“但老年氣血外肉不能易腐，視其肉色相變不能腐化者，隨用針鉤、利剪徐徐剪去其形腐凹寸余長，低尺許?！?/p>

針鉤作為當(dāng)時(shí)的一種外科治療方法，現(xiàn)被改進(jìn)為治療肩胛筋脈病[8]等。

6.撥針法

《卷四·竹木刺第八十七》載：“竹木刺，外入之患，有軟硬之分，淺深之異。軟淺者，以針頭撥見刺形，拔出則愈?！贝朔从冕橆^撥出竹木等嵌入薄皮肉里之硬刺，撥出即愈，簡便快捷。

7.火針法

火針法為歷代外科的常用外治法。陳氏對火針法也十分推崇，他對火針法編成歌訣：“火針之法獨(dú)稱雄，破核消痰立大功，燈草桐油相協(xié)力，當(dāng)頭一點(diǎn)破凡籠?！彼蜗笄叶笠仃U明了火針法的作用?；疳樂ㄖ饕獞?yīng)用于下列外科病。

①治療瘰疬、痰核。瘰疬統(tǒng)稱為頸部、腋窩部淋巴結(jié)結(jié)核。痰核西醫(yī)學(xué)泛屬淋巴瘤、表皮樣囊腫、鈣化上皮瘤等體表腫物。如《卷二·瘰疬論第十九》載：“治瘰疬、痰核，生于項(xiàng)間，初起堅(jiān)硬，或如梅李，結(jié)聚不散，宜用此法針之?！痹偃纭巴庥没疳樅松?，點(diǎn)破四孔，用黃線藥插入五、六次，候至孔大，換用冰螄散搽于核上封之，至十三日外，其核自落”。

②治療魚口、便毒、橫痃等癥，是指各種性病的腹股溝淋巴結(jié)腫大。如《卷三·魚口便毒論第三十二》載：“治魚口、便毒、橫痃等癥，用行藥不得內(nèi)消者。用粗線針二條，將竹箸一頭劈開，將針離分半許夾在箸頭內(nèi)，以線扎緊，用桐油燈盞內(nèi)貯之；燈草五根，排入油內(nèi)，點(diǎn)著用針蘸油燒紅，向患頂重手刺入五、六分，隨出或血或膿，以膏蓋貼，即得輕便，以后漸愈?！薄捌呷找院螅緢?jiān)固，恐其作膿，宜用火針法刺之亦妙?！痹偃纭耙荒凶踊即耸嗳?，情勢已成，腫痛日甚，因公事急出，不能行走。以火針法針之，出紫血鐘許”。

火針療法是中屬外科傳統(tǒng)有效的外治法之，《靈樞》稱之為燔針，《傷寒論》謂“燒針”。火針療法代替切開法，可以避免刀鋒刺入損傷血管之慮。近代將火針法推廣應(yīng)用于治療各種皮膚疾病如痤瘡[9]、白癜風(fēng)[10]、帶狀皰疹[11]、結(jié)節(jié)性癢疹[12]等，具有一定效果。

綜上整理，體現(xiàn)了陳實(shí)功針刺療法治療外科病的廣闊前景和獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。陳實(shí)功既重內(nèi)治，也擅長外治，書中所用外治法不僅有藥、膏、灸、罐、剪、刀，更有較多針刺法的應(yīng)用，他對針刺療法的推崇，是吸收了明代以前針灸學(xué)的精華，并改進(jìn)創(chuàng)新的結(jié)果，認(rèn)為“用針之法，妙在膿隨針出而寂然無所知覺也”。他繼承古法，勇于創(chuàng)新，開人思路，啟迪后學(xué)?？傊锻饪普凇肥且徊恐嗅t(yī)外科理論和臨床實(shí)踐價(jià)值頗高的中醫(yī)外科專著，值得我們深挖探索。