清熱化瘀方治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察

李春敏

0引言

糖尿病主要是由于胰島素代謝異常，導(dǎo)致全身各系統(tǒng)的器質(zhì)性和功能性變化，主要涉及神經(jīng)、血管、微循環(huán)等。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是高糖環(huán)境下血管微循環(huán)的重要表現(xiàn)之一，其通過血液生化性質(zhì)的改變，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管屏障損壞，是糖尿病的重要并發(fā)癥[1]。DR從血管瘤形成、黃斑水腫、新生血管到后期累及視網(wǎng)膜，最終導(dǎo)致失明，使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，故對DR的早期治療顯得尤為重要。臨床根據(jù)視網(wǎng)膜上是否有新生血管網(wǎng)將DR分為非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR，無新生血管)和增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR，有新生血管)[2]。臨床實(shí)際診療過程中，NPDR患者除個(gè)別重度伴白內(nèi)障需行激光光凝手術(shù)外，多數(shù)中輕度NPDR患者主要的治療原則為控制血糖、血脂、血壓，改善眼部癥狀，延緩病情發(fā)展，定期監(jiān)測[3]。從中醫(yī)角度而言，糖尿病屬“消渴病”，其引起的視網(wǎng)膜病變定義為“消渴目病”，主要病機(jī)為因虛致病、精血虧虛，視為陰虛為本，燥熱為表，多為“瘀熱阻絡(luò)型”[4]。中醫(yī)對于“瘀熱阻絡(luò)”辨證施治的基本觀念與西醫(yī)不謀而合，故探索中藥在NPDR治療中的作用富有極大意義。本研究通過對我院2016-06/2017-12期間收治的NPDR患者進(jìn)行分組，分別采用常規(guī)西藥治療[5]和清熱化瘀方治療，對清熱化瘀方在改善NPDR患者臨床癥狀方面的作用和療效進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

表1兩組患者眼底病變改善情況

組別眼數(shù)顯效有效無效惡化平均Ridit值uP對照組429102210.423試驗(yàn)組421320900.5782.4610.03

注：對照組：采用羥苯磺酸鈣膠囊治療；試驗(yàn)組：采用清熱化瘀方治療。

1對象和方法

1.1對象選取2016-06/2017-12期間于我院眼科就診的中醫(yī)辨證施治診斷為“瘀熱阻絡(luò)型”[6]的NPDR患者84例，均為單眼患病，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法[7]分為對照組和試驗(yàn)組。對照組患者42例，其中男20例，女22例；年齡54～69(平均58.23±9.28)歲，DR病程3～17(平均11.34±5.71)a。試驗(yàn)組患者42例，其中男19例，女23例；年齡50～71(平均59.11±10.66)歲，DR病程5～16(平均10.79±5.16)a。兩組患者年齡、病程、性別構(gòu)成比等一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過倫理委員會審查，所有患者均告知相關(guān)情況并簽署知情同意書。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)確診為2型糖尿病，血糖控制尚可(空腹血糖<8.0mmol/L)[8]；(2)符合中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會眼底病學(xué)組確立的糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷標(biāo)準(zhǔn)，NPDR分級為Ⅰ～Ⅲ級[9]；(3)根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》證候診斷為“瘀熱阻絡(luò)型”(視力稍減退或正常，目睛干澀，或眼前少許黑花飄舞，神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)無力)[10]。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并其它全身系統(tǒng)疾病或可能影響本研究結(jié)果的眼部相關(guān)疾病；(2)眼部病變情況難以評價(jià)或已進(jìn)行激光手術(shù)治療；(3)合并糖尿病其它急性并發(fā)癥，如急性感染、酮癥酸中毒等；(4)依從性較差或不能堅(jiān)持治療者；(5)孕期或哺乳期女性。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)降糖治療，同時(shí)降血壓，調(diào)血脂，調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥[11]。對照組患者采用羥苯磺酸鈣膠囊治療，0.5g/次，2次/d。試驗(yàn)組患者采用清熱化瘀方治療，方劑：元參15g，天冬15g，花粉15g，赤芍 15g，虎杖20g，生石膏20g，生山楂 20g，桑白皮10g，白芷10g，白花蛇舌草30g。統(tǒng)一由我院負(fù)責(zé)代煎，每次煎藥汁約600mL。每日一劑，每日3次，每次溫服200mL。兩組患者均持續(xù)治療6wk。

1.2.2檢查方法及評定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1視力檢查分別于治療前和治療6wk后檢測視力，結(jié)果采用LogMAR視力記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。視力評定標(biāo)準(zhǔn)[12]：視力提高≥4行為顯效；視力提高≥2行為有效；視力變化<2行為無效；視力降低>2行為惡化。

1.2.2.2眼底鏡檢查分別于治療前和治療6wk后采用眼底鏡觀察眼底病變情況。眼底病變評定標(biāo)準(zhǔn)[13]：視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)由(+++)減少到(++)，或由(++)減少到(+)，或由(+)到消失；眼底出血量由(+++)減少到(+)，或由(++)到消失；滲出量由(+++)減少到(++)，或由(++)減少到(+)，或由(+)到消失，符合上述條件2項(xiàng)以上者為顯效，符合上述條件1項(xiàng)以上者為有效，否則視為無效，視網(wǎng)膜新生血管形成等增殖性改變視為惡化。

1.2.2.3眼底熒光血管造影檢查分別于治療前和治療6wk后進(jìn)行眼底熒光血管造影檢查，微量過敏試驗(yàn)確定患者無過敏反應(yīng)后，在4～5s內(nèi)快速肘靜脈推入200g/L熒光素鈉3mL，用眼底鏡觀察眼底圖像。眼底熒光造影檢查結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)[14]：視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間明顯縮短；黃斑水腫程度明顯減輕；視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)縮?。谎軡B漏明顯減輕，符合上述條件2項(xiàng)以上者為顯效，符合上述條件1項(xiàng)以上者為有效，否則視為無效，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)擴(kuò)大，黃斑水腫加重，血管滲漏增加視為惡化。

臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[15]：(1)顯效：視力、眼底鏡、眼底熒光血管造影檢查結(jié)果均為顯效；(2)有效：視力、眼底鏡、眼底熒光血管造影檢查結(jié)果至少一項(xiàng)為有效，其余為有效或顯效；(3)無效：視力、眼底鏡、眼底熒光血管造影檢查中結(jié)果至少一項(xiàng)為無效，其余為無效或有效或顯效；(4)惡化：視力、眼底鏡、眼底熒光血管造影檢查結(jié)果至少一項(xiàng)為惡化，其余為惡化或有效或顯效。有效率=(顯效眼數(shù)+有效眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料的組間比較采用Ridit比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者視力情況治療前，對照組和試驗(yàn)組患者視力分別為0.80±0.23和0.83±0.27，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.664，P=0.581)。治療6wk后，試驗(yàn)組患者視力(0.21±0.11)明顯優(yōu)于對照組(0.30±0.13)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.425，P<0.001)。

2.2兩組患者眼底改善情況治療6wk后，試驗(yàn)組患者眼底改善有效率(78.6%)高于對照組(45.2%)，兩組患者眼底病變改善情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者臨床療效的比較本研究兩組患者均配合治療，無脫離隨訪現(xiàn)象，治療過程中未發(fā)生不良反應(yīng)。治療6wk后，試驗(yàn)組患者臨床療效有效率(71.4%)高于對照組(40.5%)，兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組患者臨床療效的比較

組別眼數(shù)顯效有效無效惡化平均Ridit值uP對照組42892410.431試驗(yàn)組4210201200.5692.1960.03

注：對照組：采用羥苯磺酸鈣膠囊治療；試驗(yàn)組：采用清熱化瘀方治療。

3討論

DR是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)病率及嚴(yán)重程度與糖尿病病程及發(fā)病年齡呈正相關(guān)。調(diào)查顯示，糖尿病病程超過10a的人群中，并發(fā)視網(wǎng)膜病變的患者約占1/2[16]。關(guān)于DR的發(fā)病機(jī)制和病因尚未完全探明。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，DR是體內(nèi)高糖環(huán)境導(dǎo)致的微循環(huán)病變，使局部的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)受損，主要表現(xiàn)為腫脹、變形，影響局部血液供應(yīng)和微循環(huán)組織液回流，進(jìn)一步產(chǎn)生黃斑水腫、局部出血、損失視力，最終導(dǎo)致失明[17]。關(guān)于DR的發(fā)病機(jī)制也有氧化應(yīng)激損傷、蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等多種學(xué)說。根據(jù)眼底表現(xiàn)，DR可分為6期，Ⅰ～Ⅲ期稱為NPDR，Ⅳ～Ⅵ期稱為PDR。輕中度NPDR主要以內(nèi)科保守治療為主，主要原則是控制血壓、血糖、血脂，緩解局部癥狀，提高患者生活質(zhì)量；重度NPDR及PDR則多數(shù)需要激光手術(shù)治療。保守治療臨床常使用羥苯磺酸鈣膠囊改善局部循環(huán)[18]。

從中醫(yī)范疇而言，糖尿病屬“消渴病”類。消渴目病在中醫(yī)表現(xiàn)為“視瞻昏渺”、“暴盲”、“云霧移晴”、“血灌瞳神后部”?；静C(jī)為陰津虧耗，燥熱偏盛。日久發(fā)病，病情失控，則陰損及陽，熱灼津虧血瘀，而致氣陰兩傷，陰陽俱虛，絡(luò)脈瘀阻，經(jīng)脈失養(yǎng)，氣血逆亂，以致目盲[19]。目前已有文獻(xiàn)探究了中藥在DR治療中的作用[20]。本研究主要針對瘀熱阻絡(luò)型NPDR進(jìn)行中藥治療，觀察其療效并與常規(guī)西醫(yī)進(jìn)行對比。結(jié)果表明，羥苯磺酸鈣治療NPDR對視力、眼底病變情況均有改善作用，而采用清熱化瘀方治療NPDR，治療6wk后試驗(yàn)組患者視力、眼底改善情況及臨床療效均優(yōu)于對照組，表明清熱化瘀方治療NPDR更具優(yōu)勢。趙紅姝[21]研究顯示，采用中醫(yī)組方丹參滴丸+高山紅景天+葛根素等中藥方劑在手術(shù)后治療NPDR取得了較好的輔助效果，能夠改善患者視力，延緩病情發(fā)展，更關(guān)鍵的是其對于原發(fā)病即糖尿病亦有較好的療效。筆者認(rèn)為，中藥治療不應(yīng)局限于輔助治療。本研究采用的清熱化瘀方由元參、天冬、花粉、赤芍、虎杖、生石膏、生山楂、桑白皮、白芷、白花蛇舌草等十味中草藥構(gòu)成，以元參、天冬涼血滋陰，赤芍、虎杖散瘀止痛為君；輔以生石膏、白花蛇舌草清熱解毒，桑白皮、白芷祛病除濕；加之花粉輕身益氣 、生山楂行氣散瘀，具有清熱化瘀、瀉火解毒之功效。此外，藥理學(xué)研究顯示，上述中藥能夠調(diào)節(jié)血脂，改善高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平，亦可以通過VEGF因子調(diào)節(jié)血管活性，這也是我們進(jìn)一步研究的內(nèi)容。

綜上所述，清熱化瘀方用于治療NPDR具有較好的療效，這也為傳統(tǒng)中藥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展提供了新的啟示和參考。