聯(lián)合用藥對DR患者視網(wǎng)膜血管血氧飽和度和血清Apelin水平的影響

劉志南，凱賽爾·衣沙克，鄧國華，江 一

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者失明的重要原因[1]。關(guān)于其發(fā)病機制，目前多數(shù)學(xué)者認為眼部血管異常增生、基底膜增厚引起視網(wǎng)膜組織血管腔狹窄，影響血流灌注導(dǎo)致局部組織血管缺血缺氧損傷是其發(fā)病的主要原因，而相關(guān)糖脂代謝異常、細胞因子、氧自由基等多種因素相互作用下能加劇其病理損傷[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜血管血氧飽和度與糖尿病微血管病變引起視網(wǎng)膜組織缺血缺氧損傷密切相關(guān)，DR患者視網(wǎng)膜血管血氧飽和度較正常人群明顯升高，與病情嚴重程度存在一定相關(guān)[3]。Apelin為新發(fā)現(xiàn)的一種脂肪因子，屬于血管緊張素受體蛋白的配體，與機體糖脂代謝異常、免疫反應(yīng)、炎癥損傷、細胞增殖和凋亡、血管穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)，Apelin參與DR的發(fā)生和發(fā)展[4]。全視網(wǎng)膜光凝是目前治療DR的首選治療方式，在降低視功能損傷方面具有重要作用，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，相應(yīng)的手術(shù)治療后容易引起局部眼組織溫度升高，造成視網(wǎng)膜組織的熱變性，使得血-視網(wǎng)膜屏障受到損害，增加相應(yīng)術(shù)后視野缺損、黃斑水腫、視力下降等并發(fā)癥的風(fēng)險[5]。復(fù)方樟柳堿注射液被廣泛應(yīng)用于眼外傷、視網(wǎng)膜血管病變、缺血性視神經(jīng)損傷、眼部神經(jīng)類疾病的治療，取得良好的效果[6]。臨床實踐表明，術(shù)前玻璃體注射曲安奈德能夠降低眼科手術(shù)難度，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后視力恢復(fù)[7]。因此，本研究探討復(fù)方樟柳堿注射液聯(lián)合曲安奈德對DR患者視網(wǎng)膜血管血氧飽和度和血清Apelin水平的影響，以期為該病的臨床治療提供更多的思路。

1對象和方法

1.1對象選取2014-06/2016-12我院收治的增殖性DR患者58例60眼為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(29例30眼)和觀察組(29例30眼)。對照組接受全視網(wǎng)膜激光光凝治療，觀察組在全視網(wǎng)膜激光光凝治療術(shù)前玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德，術(shù)后復(fù)方樟柳堿顳側(cè)淺層皮下注射。對照組患者年齡33～71(平均49.7±4.7)歲，男13例14眼，女16例16眼，術(shù)前空腹血糖6.5±2.1mmol/L；觀察組患者年齡34～72(平均50.5±4.9)歲，男15例16眼，女14例14眼，術(shù)前空腹血糖6.3±2.3mmol/L。納入標準：(1)入組患者均經(jīng)熒光素眼底血管造影表現(xiàn)、眼底檢查和標準視力表檢查確診，符合DR的診斷標準[7]；(2)所有患者均符合手術(shù)要求；(3)患者和家屬均自愿參加試驗并簽署知情同意書。排除標準：(1)先天性眼疾和存在玻璃體手術(shù)史患者；(2)并發(fā)外周神經(jīng)病變患者；(3)術(shù)前血壓、血糖波動較大，存在手術(shù)禁忌證患者；(4)治療后失訪的患者；(5)排除治療過程中因其他原因未完成治療患者。兩組患者年齡(t=0.635，P=0.528)、性別(χ2=0.276，0.599)、血糖(t=0.346，P=0.731)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均接受全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)治療，術(shù)前檢查確診患者1a內(nèi)無重大心腦血管疾病和外科手術(shù)，維持血壓、血糖水平正常，完成最佳矯正視力、眼部B超、前置鏡眼底檢查，照彩色眼底像及眼底熒光素血管造影。進行視野、Amsler表、視網(wǎng)膜電流圖、眼電圖和暗適應(yīng)等檢査。對照組術(shù)前未行玻璃腔內(nèi)注射曲安奈德治療。全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)方法：散瞳處理后，眼球表面麻醉，讓患者坐在激光機前，安置三面鏡，安排好患者的體位，固定其頭額，囑患者必須始終固視激光機上的注視燈，采用法國光太532激光機行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，波長810nm，起始能量為180～550mW，曝光時間為0.02～0.20s，光凝斑直徑為200～250μm，光凝范圍從嵴到鋸齒緣周邊無血管區(qū)，針對黃斑水腫患者采用黃斑區(qū)微動脈瘤封閉聯(lián)合黃斑C型光凝治療。第1次光凝治療針對視網(wǎng)膜后極部，1wk后行第2次光凝治療，光凝區(qū)域為周邊視網(wǎng)膜。

觀察組患者在全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)前1wk行玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德治療，鹽酸左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)側(cè)眼3d，復(fù)方托吡卡胺散瞳處理后表面麻醉。按常規(guī)手術(shù)要求消毒鋪巾，顳下角膜緣后3.5mm處入針，玻璃體緩慢注射曲安奈德1.5mg，拔出注射器后消毒棉簽輕壓創(chuàng)口3min，結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏后對眼部進行包扎。觀察組與對照組手術(shù)均由相同醫(yī)師完成。全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)治療同對照組，視網(wǎng)膜光凝術(shù)后24h顳部淺層皮下注射復(fù)方樟柳堿注射液，每日1次，每次2mL，連續(xù)治療1mo。

1.2.2評價指標

1.2.2.1臨床療效臨床療效評估[8]主要包括視力恢復(fù)評估和視野平均閾值敏感度監(jiān)測，分別于治療前和治療后1mo采用國際標準視力表對患者的視力情況進行評估，治療后視力提高≥2行者為視力提高，視力不變或僅增加1行記為無變化，視力下降則記為視力下降，統(tǒng)計視力提高患者比例。分別于治療前1wk，治療后1d，1、2mo在患者精神狀態(tài)良好情況下，于明暗程度一致的環(huán)境下采用Humphrey740i全自動視野計檢測靜息狀態(tài)下患者30°～60°環(huán)形范圍內(nèi)視野平均閾值敏感度的變化，保持患者瞳孔直徑為4mm。

1.2.2.2視網(wǎng)膜血管血氧飽和度監(jiān)測分別于治療前和治療后1mo采用OXYMAP T1無創(chuàng)視網(wǎng)膜血管血氧飽和度分析儀對所有受檢者視網(wǎng)膜動脈、靜脈血氧飽和度進行測量。所有檢測操作均由同一技術(shù)員進行，檢測前均經(jīng)5g/L復(fù)方托吡卡胺滴眼液點眼，患者靜息靜坐0.5h后暗室內(nèi)采集眼底圖像，每位受檢者均重復(fù)檢查3次，計算平均值。

1.2.2.3血清Apelin檢測分別于治療前和治療后1mo抽取外周靜脈血，4 000r/min離心10min，取血清。采用ELISA法對Apelin水平進行檢測，所有檢測試劑和配套相關(guān)試劑盒均購自上海哈靈生物科技有限公司，所有操作均符合質(zhì)控要求。

1.2.2.4治療后并發(fā)癥治療后維持6mo的跟蹤隨訪，每周隨訪1次，觀察并記錄患者有無眼壓升高、眼前段反應(yīng)、玻璃體出血、結(jié)膜出血、視網(wǎng)膜脫落等并發(fā)癥情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較治療后1mo，兩組患者視力均明顯增高，觀察組患者視力提高比例(90%)明顯高于對照組(67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.812，P=0.028，表1)。兩組患者治療前1wk和治療后1d，1、2mo結(jié)果顯示，治療前后視野平均閾值敏感度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=8.759，P組間<0.001；F時間=6.783，P時間<0.001；F交互=8.142，P交互<0.001)。觀察組治療后1d，1、2mo的視野平均閾值敏感度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計意義(t=2.133、2.180、2.659，均P<0.05，表2)。

2.2兩組患者視網(wǎng)膜血管血氧飽和度比較治療后1mo兩組患者視網(wǎng)膜動脈、靜脈血管血氧飽和度均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組視網(wǎng)膜血管血氧飽和度均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

2.3兩組患者治療前后Apelin水平比較治療后1mo兩組患者的Apelin水平較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；且觀察組Apelin水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

2.4兩組患者治療后并發(fā)癥比較兩組患者均未出現(xiàn)眼

表1兩組患者治療前后視力比較眼

注：對照組：接受全視網(wǎng)膜激光光凝治療；觀察組：在全視網(wǎng)膜激光光凝治療術(shù)前玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德，術(shù)后復(fù)方樟柳堿顳側(cè)淺層皮下注射。

組別眼數(shù)治療前1wk治療后1d治療后1mo治療后2mo觀察組305.01±1.874.27±1.163.99±1.054.83±1.50對照組304.92±1.923.65±1.093.41±1.013.79±1.53 t10.1842.1332.1802.659P10.8550.0370.0330.010t2-1.8422.6050.411P2-0.0720.0120.682t3-3.1513.8122.521P3-0.003<0.0010.014

注：對照組：接受全視網(wǎng)膜激光光凝治療；觀察組：在全視網(wǎng)膜激光光凝治療術(shù)前玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德，術(shù)后復(fù)方樟柳堿顳側(cè)淺層皮下注射。t1、P1為組間各時間點比較；t2、P2為觀察組治療后1d，1、2mo與術(shù)前1wk比較；t3、P3為對照組治療后1d，1、2mo與術(shù)前1wk比較。

內(nèi)感染和其他嚴重并發(fā)癥，治療后1mo隨訪過程中，觀察組患者出現(xiàn)短暫性眼壓升高1眼，并發(fā)癥發(fā)生率為3%；對照組短暫性眼壓升高3眼，出血2眼，并發(fā)癥發(fā)生率為17%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.109)。

3討論

DR屬于糖尿病常見的也是最嚴重的血管并發(fā)癥，其發(fā)病率逐年增高。DR病情由非增殖期進展至后期即進入增殖期DR時，對患者的視力損害不可逆轉(zhuǎn)，是造成患者失明的重要原因。其發(fā)病機制復(fù)雜，主要病理改變?yōu)檠蹆?nèi)環(huán)境的改變引起血管異常增生導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織缺血缺氧損傷，目前臨床對于非增殖性DR尚無有效的根治和預(yù)防辦法，視網(wǎng)膜光凝治療為臨床常規(guī)的治療方案。

視網(wǎng)膜光凝治療主要通過激光光凝對視網(wǎng)膜組織中高耗氧的光感受器色素上皮復(fù)合體進行能量破壞，降低組織耗氧，保障內(nèi)層視網(wǎng)膜的血流灌注和營養(yǎng)供給，同時抑制血管增生相關(guān)細胞因子的合成和釋放，防止病情惡化。但隨著研究深入，臨床實踐發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜光凝治療過程中熱損傷以及術(shù)后光凝區(qū)域視網(wǎng)膜水腫、血管屏障損傷能夠引起視網(wǎng)膜組織氧化應(yīng)激和炎癥損傷，最終造成視覺敏感度下降、視野損傷等并發(fā)癥產(chǎn)生。近年來，抗血管新生藥物抑制視網(wǎng)膜血管異常增生療效顯著，主要有貝伐單抗、雷珠單抗和曲安奈德等，已經(jīng)成為眼科疾病臨床治療的研究熱點。單抗類藥物臨床費用較高，臨床尚無法普及，而近年已有研究者開始將玻璃體手術(shù)聯(lián)合曲安奈德玻璃體腔內(nèi)注射治療方案應(yīng)用于DR的臨床治療，朱文魁[9]臨床研究結(jié)果顯示，術(shù)前玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德能夠有效減少手術(shù)過程中出現(xiàn)的缺血損傷以及術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥，提高患者術(shù)后視力恢復(fù)。復(fù)方樟柳堿屬于血管動力促進藥物，常用于缺血性視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜病變治療，能夠緩解視網(wǎng)膜的缺血和缺氧狀態(tài)，從而緩解DR患者視網(wǎng)膜光凝術(shù)后造成的視網(wǎng)膜功能損傷[10]。本研究針對觀察組患者在視網(wǎng)膜光凝術(shù)的基礎(chǔ)上采用術(shù)前注射曲安奈德抑制血管增生、術(shù)后注射復(fù)方樟柳堿局部注射修復(fù)視網(wǎng)膜功能損傷治療，較單純手術(shù)治療患者，術(shù)中聯(lián)合注射復(fù)方樟柳堿注射液和曲安奈德的患者術(shù)后視力恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，視野平均閾值敏感度優(yōu)于對照組，且后續(xù)的隨訪結(jié)果顯示觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥比例明顯低于單純的光凝治療。提示復(fù)方樟柳堿注射液聯(lián)合曲安奈德治療糖尿病視網(wǎng)膜病變效果顯著，能夠明顯抑制視網(wǎng)膜血管異常增生，恢復(fù)術(shù)后視網(wǎng)膜組織血流灌注，有利于緩解眼部血管缺血缺氧損傷，降低術(shù)后再出血的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后的視力恢復(fù)。分析認為單純的視網(wǎng)膜光凝治療能夠降低組織耗氧量，阻止病情進展，幫助患者術(shù)后視力恢復(fù)，但對于異常血管增生并不能起到根治作用，且術(shù)中激光光凝還會造成其他部位的損傷。曲安奈德是一種長效糖皮質(zhì)激素藥物，能夠改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，抑制視網(wǎng)膜血管異常增生，曲安奈德注射能夠減輕黃斑水腫，有利于后續(xù)手術(shù)操作。此外，周琰倢等[11]證明玻璃體手術(shù)中注射曲安奈德能夠下調(diào)t-PA和u-PA水平，進而減少術(shù)中和術(shù)后出血的發(fā)生，與本研究相符。復(fù)方樟柳堿能夠通過植物神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)直接作用于脈絡(luò)膜的植物神經(jīng)，促進血管活性物質(zhì)釋放，調(diào)整改善脈絡(luò)膜血管運輸功能，抑制血管內(nèi)皮素表達，緩解血管損傷，增加眼血流灌注，從而發(fā)揮治療作用。張茉莉等[12]指出，復(fù)方樟柳堿顳側(cè)皮下注射可減輕激光視網(wǎng)膜光凝造成的視網(wǎng)膜功能損害，與上述分析相一致，且二者均通過局部注射提高局部給藥濃度，對視網(wǎng)膜和眼底組織損傷較小，并未破壞視網(wǎng)膜的生理結(jié)構(gòu)，且不影響視網(wǎng)膜無血管區(qū)域正常血管化，不影響患者術(shù)后視力的恢復(fù)。

組別眼數(shù)動脈治療前1wk治療后1motP靜脈治療前1wk治療后1motP觀察組30107.6±13.291.3±8.25.745<0.00159.9±9.950.2±8.54.072<0.001對照組30108.5±12.698.7±9.33.4280.00160.8±10.455.8±7.82.1070.039 t0.2703.2690.3432.659P0.7880.0020.7330.010

注：對照組：接受全視網(wǎng)膜激光光凝治療；觀察組：在全視網(wǎng)膜激光光凝治療術(shù)前玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德，術(shù)后復(fù)方樟柳堿顳側(cè)淺層皮下注射。

組別例數(shù)治療前治療后1motP對照組297.6±1.25.9±0.96.208<0.001觀察組297.3±1.44.6±1.18.306<0.001 t0.8915.010P0.377<0.001

注：對照組：接受全視網(wǎng)膜激光光凝治療；觀察組：在全視網(wǎng)膜激光光凝治療術(shù)前玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德，術(shù)后復(fù)方樟柳堿顳側(cè)淺層皮下注射。

增殖性DR的發(fā)病誘因主要為眼部血管異常新生，基底膜增厚，內(nèi)皮細胞大量增殖，毛細血管周細胞退變，血管通透性改變，引發(fā)血管內(nèi)皮缺血缺氧和炎癥損傷，加速血管視網(wǎng)膜屏障損害，而糖脂代謝異常、細胞因子、氧自由基等同樣為疾病進展的高危因素，能夠加速病理損傷。其中Apelin為體內(nèi)廣泛存在的脂肪因子，與DR的發(fā)生和進展過程存在密切聯(lián)系。臨床實踐證實，血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)能夠與視乳頭的毛細血管以及視網(wǎng)膜的微小血管上的特異性結(jié)合位點結(jié)合使血管產(chǎn)生收縮，同時Ang Ⅱ?qū)τ谘芡暾缘钠茐暮脱芸剐跃哂兄匾饔?，Ang Ⅱ能夠促進眼內(nèi)血管異常增生，誘發(fā)血-視網(wǎng)膜屏障損害，Apelin與Ang Ⅱ具有高度同源性，可通過影響氧化應(yīng)激所致的血管內(nèi)皮障礙，導(dǎo)致血管腔狹窄，限制視網(wǎng)膜組織血流以及營養(yǎng)供給[13]；同時Apelin與糖脂代謝紊亂密切相關(guān)，糖尿病患者糖脂代謝異常，而糖脂代謝異常可導(dǎo)致非酶糖基化代謝產(chǎn)物積聚在視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管壁導(dǎo)致受損，引起氧彌散障礙，視網(wǎng)膜動脈、靜脈中血液攜帶氧氣未能有效給視網(wǎng)膜組織形成供養(yǎng)，造成視網(wǎng)膜動脈和靜脈血管相對高氧狀態(tài)，而視網(wǎng)膜組織缺血缺氧形成無灌注區(qū)，而無灌注區(qū)的形成進一步導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織攝取氧能力降低，增加了視網(wǎng)膜動脈和靜脈血管的氧飽和，引起病情加重，同時視網(wǎng)膜組織缺血缺氧進一步造成視網(wǎng)膜細胞釋放Apelin水平增高。相關(guān)研究表明，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜疾病患者，血清Apelin因子的表達測定對于病情嚴重程度評估具有重要作用，而視網(wǎng)膜血管血氧飽和度檢測儀能夠通過成像技術(shù)測定視網(wǎng)膜動脈和靜脈中的血氧飽和度，對視網(wǎng)膜組織的缺血缺氧損傷能夠提供準確的評估[14-15]。本文研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的血清Apelin及視網(wǎng)膜血管血氧飽和度水平均顯著下降，而觀察組治療后的相關(guān)因子表達水平和血氧飽和度明顯低于對照組。表明復(fù)方樟柳堿注射液聯(lián)合曲安奈德治療能夠一定程度下調(diào)Apelin水平及視網(wǎng)膜血管血氧飽和度，有效改善患者視網(wǎng)膜缺血缺氧損傷，阻止病情進一步進展。分析認為，視網(wǎng)膜缺血缺氧損傷，氧積聚于視網(wǎng)膜動靜脈血管中，血氧飽和度增加，而視網(wǎng)膜缺乏血流灌注和氧供給，導(dǎo)致Apelin表達增加，同時機體內(nèi)氧自由基和相關(guān)細胞因子透過血-視網(wǎng)膜屏障而作用于視網(wǎng)膜血管，誘導(dǎo)視網(wǎng)膜組織損傷。曲安奈德能夠調(diào)節(jié)缺血缺氧狀態(tài)VEGFR2 mRNA表達，進而抑制血管增生，改善血管通透性和視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，恢復(fù)視網(wǎng)膜及眼底區(qū)域局部供血[16]。復(fù)方樟柳堿局部注射能夠直接通過調(diào)節(jié)顳淺動脈旁皮下植物神經(jīng)末梢的神經(jīng)活動，發(fā)揮其促血管活性作用，改善視網(wǎng)膜血供，恢復(fù)組織供血供氧，同時有利于水腫、滲出、出血的吸收，幫助術(shù)后視功能恢復(fù)。

綜上所述，復(fù)方樟柳堿注射液聯(lián)合曲安奈德治療DR療效顯著，能夠有效降低患者視網(wǎng)膜血管血氧飽和度及血清Apelin水平的影響，緩解視網(wǎng)膜缺血缺氧損傷，有利于術(shù)后視力恢復(fù)，安全性較好。