祛毒退黃湯結(jié)腸滴注給藥對(duì)慢性乙型肝炎腸源性內(nèi)毒素血癥、外周血Th17／Treg細(xì)胞因子和肝功能的影響＊

張意蘭，馮軍安，韓際奧

鄭州人民醫(yī)院（鄭州450000）

慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者體內(nèi)存在的腸源性內(nèi)毒素血癥（Intestinal endotoxemia，IETM）可以導(dǎo)致調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞（Treg）與輔助性T淋巴細(xì)胞Th17比例失衡，但具體機(jī)制不明［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性乙型肝炎多由濕熱疫毒引起，病機(jī)為瘀熱在里、從濕得之，本文對(duì)70例慢性乙型肝炎患者合并血漿內(nèi)毒素陽(yáng)性患者予以自擬祛毒退黃湯結(jié)腸滴注治療，持續(xù)6個(gè)月，評(píng)價(jià)其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年9月至2017年12月我院門診和住院收治的70例慢性乙型肝炎患者合并血漿內(nèi)毒素陽(yáng)性患者作為研究對(duì)象。選取來(lái)我院體檢的35名健康人士作為健康對(duì)照組（HC組）。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（CHB組）與研究組（給藥組），每組各35例，對(duì)照組中男20例、女15例，平均 （42.4±1.4）歲，病程2～11年；研究組中男21例、女14例，平均（43.5±1.2）歲，病程2～12年。兩組患者性別、年齡、病程等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合均符合慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）的慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；年齡20～60歲且于半年內(nèi)無(wú)抗HBV治療或免疫調(diào)節(jié)劑治療；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；排除甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染；合并其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

病例脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)：受試者依從性差、發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或?qū)Ρ舅庍^(guò)敏等不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者。不能按照規(guī)定用藥或是不能堅(jiān)持治療滿20d者；自行退出而不能完成本項(xiàng)研究者。

2 治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)西藥治療，阿德福韋酯膠囊，10mg／次，1次／d；替比夫定，600mg／次，1次／d，兩者聯(lián)合治療6個(gè)月。研究組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用自擬祛毒退黃湯進(jìn)行治療，組方為：赤芍60g，枳實(shí)、薏苡仁、白術(shù)各15g，茯苓、瓜蔞、石葦各20g，金錢草30g，神曲、大黃、黃芩各10g等［3］。組方采用自動(dòng)煎藥包裝，給藥方式為結(jié)腸滴注，3周為1個(gè)療程，連續(xù)治療8個(gè)療程。

3 評(píng)估方法［4］

3.2 肝功能評(píng)價(jià)及不良反應(yīng)［5］：采用ELISA法檢測(cè)血清ALT、AST、TBIL。用藥結(jié)束后1個(gè)月（從給藥開始算）隨訪查肝功能情況。記錄兩組患者用藥期間出血傾向、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 外周血Treg細(xì)胞、Th17細(xì)胞百分比及Treg／Th17比率 與健康對(duì)照組比較，CHB患者Treg細(xì)胞Th17細(xì)胞百分比及Treg／Th17比率均明顯升高（P＜0.05）。內(nèi)毒素陽(yáng)性組Treg細(xì)胞Th17細(xì)胞百分比及Treg／Th17比率均較研究組高（P＜0.05）。但 Th17細(xì)胞增高幅度不及Treg細(xì)胞，致使CHB內(nèi)毒素陽(yáng)性組Treg／Th17比率高于研究組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組Treg細(xì)胞、Th17細(xì)胞百分比及Treg／Th17比率比較

表1 各組Treg細(xì)胞、Th17細(xì)胞百分比及Treg／Th17比率比較

注：與健康對(duì)照組比較，＊P＜0.05；與給藥組比較，△P＜0.05

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2 肝功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT值、總膽紅素TBIL值均明顯低于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有顯著性差異 （P＜0.05）。谷草轉(zhuǎn)氨酶水平AST值則高于高于對(duì)照組水平，有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05

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3 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間對(duì)照組35例患者2例惡心、2例嘔吐、1例輕度腹瀉、1例重度，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.14%，研究組35例患者3例惡心、2例嘔吐、1例有出血傾向、1例重度腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)的比較［例（%）］

討 論

乙型肝炎感染呈世界流行，全球約有三分之一的人口曾感染過(guò)HBV，其中約4億人為慢性HBV感染者［6－7］。慢乙肝的發(fā)病主要存在于宿主免疫系統(tǒng)薄弱，尤其是細(xì)胞免疫反應(yīng)。有研究［8］發(fā)現(xiàn)Treg與Th17皆由CD4＋T淋巴細(xì)胞分化而來(lái)，二者的分化途徑具有互逆性，而它們的免疫功能也是互反的調(diào)節(jié)作用。Treg具有免疫抑制作用，F(xiàn)oxp3是Treg的特異性免疫標(biāo)志物，在調(diào)控其生長(zhǎng)發(fā)育、分化、功能發(fā)揮上具有至關(guān)重要的作用。Th17在乙型肝炎發(fā)病過(guò)程中起著重要促炎作用并促進(jìn)了HBV感染引起的肝損傷。因此在炎癥階段，Th17增加占優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而出現(xiàn)Th17／Treg值明顯增高［9］。Treg細(xì)胞與Th17細(xì)胞在慢性乙肝的病變過(guò)程中數(shù)量有變化，參與慢性乙型肝炎患者的病理改變，且伴隨疾病發(fā)生發(fā)展和治療動(dòng)態(tài)變化，對(duì)慢性乙型肝炎患者的預(yù)后有關(guān)鍵的指示作用。

細(xì)菌和內(nèi)毒素貯藏在人體腸道內(nèi)。機(jī)體正常情況下，腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素幾乎不透過(guò)腸黏膜，當(dāng)患者被乙型肝炎病毒感染后，會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物遷移到組織外并入血。臨床稱之為腸源性內(nèi)毒素血癥。研究表明，由于肝臟可攝取血液中80%～90%的內(nèi)毒素，腸源性內(nèi)毒素血癥（IETM）還會(huì)反向造成持續(xù)肝臟損傷。腸源性內(nèi)毒素血癥發(fā)生率和肝炎發(fā)生率互為因果，高度相關(guān)［10］。

中醫(yī)理論上［11］通常認(rèn)為慢性乙型病毒性肝病腸源性內(nèi)毒素血癥是以脾失健運(yùn)、濕熱毒瘀蘊(yùn)結(jié)大腸為基本病機(jī)，以濕毒、瘀血、濕熱及脾虛為基本病因的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，因此我院的組方自擬祛毒退黃湯針對(duì)病因提出健脾調(diào)腸、化瘀解毒為阻斷慢性乙型病毒性肝病腸源性內(nèi)毒素血癥的基本治療方法。大黃瀉熱清腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)；赤芍清熱涼血、散瘀；黃芩清熱燥濕解毒；薏苡仁佐藥助以健脾滲濕，使邪有去路，共奏健脾利濕、清熱利濕、解毒、涼血化瘀之效［12－13］。

本研究比較了CHB患者內(nèi)毒素陽(yáng)性組外周血Treg細(xì)胞、Th17細(xì)胞的百分比，發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素陽(yáng)性組患者外周血Treg細(xì)胞、Th17細(xì)胞百分比明顯高于健康對(duì)照組，可見(jiàn)腸源性內(nèi)毒素血癥時(shí)可引起CHB患者外周血Treg細(xì)胞、Th17細(xì)胞的百分比升高；但Th17細(xì)胞增高幅度不及Treg細(xì)胞，Treg／Th17平衡向Treg細(xì)胞方向偏移。給于祛毒退黃湯結(jié)腸滴注給藥治療后，經(jīng)治療后，隨著肝臟炎癥損傷修復(fù)、炎性因子降低，表現(xiàn)為外周血Treg細(xì)胞、Th17細(xì)胞的百分比降低，較非治療組回落明顯，提示腸道內(nèi)環(huán)境隨之改善，可減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生，說(shuō)明祛毒退黃湯結(jié)腸滴注保留給藥可以有效阻斷腸源性內(nèi)毒素入血，并能有效修復(fù)腸黏膜屏障。祛毒退黃湯結(jié)腸滴注可以給肝組織細(xì)胞的“二次保護(hù)”，肝功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和總膽紅素（TBIL）相對(duì)于對(duì)照組有明顯改善，修復(fù)炎癥損傷并促進(jìn)肝臟合成功能恢復(fù)。臨床癥狀能夠得到明顯改善，才可表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素及臨床癥狀的好轉(zhuǎn)。祛毒退黃湯在臨床應(yīng)用中不良反應(yīng)包括：嘔吐、惡心腹瀉等消化系統(tǒng)的不適，同時(shí)有輕微出血傾向，不良反應(yīng)較少。