早期足量肝素靜脈注射對(duì)STEMI行直接PCI患者梗死相關(guān)血管血流的影響

謝春巧，候義勇，林 琳，李曉明，劉艷軍，王 琪，吳家寬*

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 211102）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的治療，最關(guān)鍵的是早期、快速開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct related artery，IRA），恢復(fù)前向血流[1]。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前常用的開(kāi)通IRA的治療方法。但直接PCI（primary PCI，PPCI）必須在醫(yī)院的導(dǎo)管室進(jìn)行，而患者從發(fā)病地點(diǎn)至導(dǎo)管室，仍然需要花費(fèi)一定的時(shí)間。另外，PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流/慢血流，仍然是個(gè)難題。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，STEMI行直接PCI的患者，早期足量彈丸式靜脈注射足量肝素，而不是到達(dá)導(dǎo)管室臨PCI前才使用，可以使部分患者提前恢復(fù)前向血流，且可以減少無(wú)復(fù)流/慢血流的發(fā)生。為此，我們進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年12月我院收治的診斷STEMI并接受直接PCI的患者79例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為高劑量治療組（治療組）和低劑量對(duì)照組（對(duì)照組）。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的STEMI標(biāo)準(zhǔn)[1]，并行PPCI者：①急性胸痛癥狀持續(xù)時(shí)間＜12 h；②心電圖至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1 mV。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間≥12 h；②直接PCI術(shù)中對(duì)非IRA進(jìn)行處理者；③未行直接PCI者；④本次發(fā)病前已有明確的心衰病史。

1.2 治療方法

兩組患者診斷STEMI后，立即嚼服氯吡咯雷600 mg（75歲以上嚼服300 mg）、阿司匹林300 mg。在初步診斷STEMI后，治療組立即按照PPCI術(shù)前要求標(biāo)準(zhǔn)[1]，一次性靜脈注射肝素100 U/kg，對(duì)照組劑量是50 U/kg，隨后兩組都按13 U.kg-1·h-1維持靜脈注射直至行冠脈造影。臨PCI前，對(duì)照組患者根據(jù)體重追加肝素用量，使總計(jì)用量達(dá)到100 U/kg。兩組患者PCI入路首選右側(cè)橈動(dòng)脈，如果穿刺時(shí)間超過(guò)3 min未能成功，即轉(zhuǎn)右側(cè)股動(dòng)脈路徑。常規(guī)植入藥物洗脫支架。兩組患者PPCI術(shù)后，常規(guī)口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d（至少1年），常規(guī)使用ACEI、β受體阻滯劑、他汀類藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 冠脈造影所示IRA前向血流情況。IRA前向血流定義：TIMI 3級(jí)或TIMI2級(jí)為有前向血流；TIMI 0級(jí)或TIMI 1級(jí)為無(wú)前向血流。

1.3.2 慢血流/無(wú)血流發(fā)生比率。慢血流/無(wú)血流定義：TIMI血流1級(jí)或TIMI血流2級(jí)為慢血流；TIMI血流0級(jí)為無(wú)血流。

1.3.3 發(fā)生再灌注心律失?；颊叩谋嚷?；

1.3.4 PPCI術(shù)后3月內(nèi)出血事件，包括：咯血、腦出血、口腔出血，鼻出血，消化道出血，尿道出血等。

1.3.5 3 月內(nèi)主要心臟不良事件（Major Adverse Cardiac Events，MACE），包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次重建等。

1.3.6 PPCI術(shù)后3月，患者復(fù)查超聲心動(dòng)圖，了解心功能情況，記錄左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fration，LVEF）；觀察LVEF＞50%的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者冠脈造影顯示IRA前向血流結(jié)果

治療組40例患者冠脈造影顯示IRA有前向血流者23例，發(fā)生率為57.5%；對(duì)照組39例中，13例IRA有前向血流，比例為33.3%。兩組患者有前向血流的患者比例，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組IRA血流及再灌注心律失常發(fā)生比率 [n（%）]

2.2 兩組患者再灌注心律失常發(fā)生率

治療組40例患者，直接PCI治療中8例出現(xiàn)再灌注心律失常（20.0%）；對(duì)照組39例患者中20例發(fā)生再灌注心律失常（51.3%）；兩組患者再灌注心律失常發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者PPCI中慢血流/無(wú)復(fù)流發(fā)生率

治療組40例患者5例出現(xiàn)慢血流/無(wú)血流，發(fā)生率為12.5%；對(duì)照組39例患者，13例出現(xiàn)慢血流/無(wú)血流，發(fā)生率為33.3%；兩組患者慢血流/無(wú)血流發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.4 兩組患者直接PCI術(shù)后3月心功能檢測(cè)結(jié)果

PPCI術(shù)后3月，兩組患者接受超聲心動(dòng)圖檢查，記錄LVEF值。結(jié)果，治療組患者40例中37例LVEF＞50%，占比為92.5%；對(duì)照組39例，其中29例LVEF＞50%，占比率為74.4%，兩組患者LVEF＞50%的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者直接PCI術(shù)后3月LVEF值 [n（%）]

2.5 兩組患者直接PCI后3月內(nèi)主要出血事件

兩組患者住院期間，及出院后隨訪3個(gè)月，均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥。治療組患者12例發(fā)生出血并發(fā)癥（12/40），對(duì)照組患者11例發(fā)生出血并發(fā)癥（11/39），兩組患者出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 兩組患者PPCI后3月內(nèi)MACE發(fā)生率

兩組患者均無(wú)心源性死亡和再發(fā)心肌梗死（0例），治療組和對(duì)照組分別有5例、6例患者行靶血管重建。兩組患者M(jìn)ACE比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

STEMI患者基本發(fā)病機(jī)制是斑塊破裂等因素造成冠脈血流阻斷，但并非所有患者IRA都是完全閉塞，甚至有33%的患者直接PCI術(shù)前已經(jīng)恢復(fù)正常速度血流。本研究發(fā)現(xiàn)，早期足劑量肝素使用的治療組患者，直接PCI術(shù)前已經(jīng)恢復(fù)前向血流患者的比例（57.5%）明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），再灌注心律失常的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，早期足量肝素的使用，有助于STEMI患者提前恢復(fù)前向血流，有助于減少再灌注心律失常。STEMI患者直接PCI中慢血流/無(wú)復(fù)流發(fā)生率較高，甚至有報(bào)道高達(dá)60%[2]。慢血流/無(wú)復(fù)流導(dǎo)致心肌組織不能及時(shí)得到有效灌注，且顯著影響STEMI患者預(yù)后[3]，最有效的處理是預(yù)防其發(fā)生[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用大劑量肝素的治療組患者慢血流/無(wú)復(fù)流發(fā)生率（12.5%）顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

STEMI患者治療的最終目標(biāo)是保護(hù)維持心臟功能，減少M(fèi)ACE事件，改善預(yù)后。直接PCI術(shù)后3月，治療組患者心功能正常（LVEF＞50%）患者比例是92.5%，顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCI術(shù)后3月，兩組患者M(jìn)ACE的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者出血事件的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，早期足量肝素的使用，有助于改善心功能，但不增加出血事件，對(duì)MACE事件也無(wú)影響。本研究中肝素對(duì)STEMI患者血流的影響，與其作用機(jī)制有關(guān)。肝素通過(guò)激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），使凝血酶快速抑制，并抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集、粘附、釋放，可以防止血栓進(jìn)展，恢復(fù)IRA前向血流。此外，肝素還能保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善心肌微循環(huán)。

本研究初步提示，早期足量肝素用于STEMI患者，有助于改善冠脈血流、改善心功能，且并不增加出血事件。但，本研究為單中心研究，樣本數(shù)量有限，還需要以后更大樣本量的研究。