重癥監(jiān)護(hù)：出現(xiàn)出血與凝血障礙怎么辦？

■ 文 塢霜降

凝血障礙的定義為血液凝結(jié)成塊能力受損的病理狀態(tài)。但是，對于臨床醫(yī)生來說，該病的定義也包括血栓狀態(tài)及性質(zhì)。同時，由于止血途徑的多樣性，這兩種概念同時出現(xiàn)在臨床治療中。一些臨床醫(yī)生認(rèn)為，如果患者存在輕度凝血異常，那么即使沒有出血癥狀，也可診斷為凝血障礙。

本綜述旨在闡述上述凝血障礙概念在臨床中的意義。此類疾病是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者常見病，需要一個合理的臨床病理方式來保證準(zhǔn)確的診斷及合適的治療方案。另一方面，部分凝血障礙治療方案的證據(jù)缺失也是一個棘手的問題。

所以，本綜述將重點(diǎn)闡述那些已經(jīng)有充分根據(jù)的凝血障礙治療領(lǐng)域，同時也會指出那些證據(jù)相對不足的領(lǐng)域，而人們在后者尚難以達(dá)到治療方案的共識。

鑒別診斷

因?yàn)楹芏嗉膊』虿煌愋偷哪系K可能有相似的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，所以，臨床上病史采集及體格檢查就顯得尤為重要。

例如，彌散性血管內(nèi)凝血與晚期肝功能衰竭在凝血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上難以區(qū)別，可是兩者診斷明確后的治療方案卻大相徑庭。另一方面，一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也有重要的鑒別診斷價值，如外周血涂片檢查。

而一旦臨床醫(yī)師確定了患者出現(xiàn)凝血障礙的原因不是由某種藥物所引起的，就需要繼續(xù)評估出血類型，其中包括血小板紊亂引起的廣泛瘀斑和粘膜出血、表皮下廣泛出血、主要大血管受損引起的快速出血，等等。

凝血障礙治療（大出血治療）

在重癥監(jiān)護(hù)凝血障礙的過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)盡量避免因血液制品的不適當(dāng)使用而引起的檢查結(jié)果異常，除非患者有臨床出血癥狀或需要手術(shù)治療，該原則另當(dāng)別論。

在使用血液制品治療大出血方面，臨床治療尚缺乏足夠的證據(jù)。十幾年前，血液制品首次應(yīng)用于大出血治療，但是迄今仍沒有臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)來證實(shí)其真正的治療效果有多少。后來，由于輸血途徑感染及血液制品供給受限，臨床規(guī)范了血液制品的使用情況。

雖然一些回顧性研究指出，給予患者新鮮冰凍血漿可以提高其生存率，但是這些研究也因?yàn)檠芯康钠?、?shù)據(jù)問題及缺乏必要的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)而受到質(zhì)疑。而盡管現(xiàn)在仍缺乏足夠的證據(jù)來證實(shí)術(shù)后出血、胃腸道出血或產(chǎn)科出血與創(chuàng)傷應(yīng)激后凝血紊亂機(jī)制相關(guān)，但是臨床早已廣泛的采用了早期冰凍血漿治療法。

然而，這種輸血治療仍存在一定的危險，有研究指出該治療可能引起肺損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

值得注意的是，常用的冰凍血漿與紅細(xì)胞輸入比例為1：1或1：2，但是嚴(yán)格來說，我們并不知道二者的適宜比例。北美和歐洲臨床醫(yī)師在大出血的輸血方案上存在分歧，北美的冰凍血漿使用率一直在上升，一些歐洲醫(yī)生則堅(jiān)持在合理的檢查基礎(chǔ)上使用凝血因子濃縮劑。另一方面，其他臨床醫(yī)師認(rèn)為在大出血治療中應(yīng)補(bǔ)充纖維蛋白原及氨甲環(huán)酸，并在必要的時候進(jìn)行紅細(xì)胞輸注及靜脈補(bǔ)液。

纖維蛋白原是正常凝血的重要成分之一，最終形成纖維蛋白?，F(xiàn)在臨床上多認(rèn)為對于大出血應(yīng)大量補(bǔ)充纖維蛋白原，盡管缺失臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，指南還是推薦給予創(chuàng)傷后出血患者每升1.5克～2.0克纖維蛋白原，而不是每升1克。但是，該種方式相比冰凍血液是否能提高生存率，仍缺乏足夠的證據(jù)。

氨甲環(huán)酸應(yīng)廣泛應(yīng)用于大出血治療，已經(jīng)有充分的臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)行證實(shí)。

侵入性手術(shù)中止血方案

侵入性手術(shù)之前使用冰凍血漿，可否確實(shí)改善凝血篩查的異常結(jié)果，目前證據(jù)不足。而且凝血篩查對后續(xù)是否出現(xiàn)出血并無預(yù)測作用，同時，現(xiàn)在也不無法確定凝血篩查對于冰凍血漿使用的指導(dǎo)意義。

作為一般規(guī)則，飲食中攝入維生素K對于重癥監(jiān)護(hù)出血上有一定的作用。但是，我們?nèi)匀蝗鄙僮銐蜃C據(jù)，此外維生素K并不能糾正肝病引起的凝血異常。

彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

DIC通常表現(xiàn)為出血癥狀，約5%～10%患者僅有微血栓表現(xiàn)。敗血癥是重癥監(jiān)護(hù)DIC的常見原因之一。而治療DIC的基石就是治療誘發(fā)DIC的病因。指南推薦的治療方案為，給予有出血癥狀的患者輸注并更換凝血蛋白及血小板。

DIC治療中禁用抗纖溶類藥物。雖然對于有血栓表現(xiàn)的患者，一些指南推薦使用一定劑量的普通肝素，但是該方案備受爭議，因?yàn)槲覀儫o法及時觀測患者的確切治療進(jìn)程，而且肝素可能會造成出血。總體來說，現(xiàn)在尚無足夠證據(jù)表明需要在DIC中使用肝素。

血小板減少

血小板減少多由免疫原因引起。這其中包括因血小板特異性同種抗體引起的輸血后紫癜。對于血小板減少患者，主要治療方案是大量輸注血小板，控制出血情況。值得注意的是，并無足夠證據(jù)證明輸注HPA-1a陰性血小板治療效果優(yōu)于普通血小板。

血栓性微血管病也是血小板減少中常見的癥狀。由于病情較兇險，因此在診斷后或不排斥該病的情況下，都應(yīng)及時進(jìn)行血漿置換治療。