從院長視角基于現(xiàn)代醫(yī)院管理熱點話題解讀

■ 文 左 華

作者簡介：

左華武漢大學MBA，1999年參加工作，先后供職于中美華東，賽諾菲-安萬特，西安楊森、齊魯制藥等企業(yè)，歷任銷售代表，銷售主管，銷售經(jīng)理，KA經(jīng)理、銷售總監(jiān)及培訓總監(jiān)等崗位，始終專注于處方藥醫(yī)院營銷，曾經(jīng)獲得過賽諾菲-安萬特公司2005年度全球銷售冠軍。目前是一名醫(yī)院管理咨詢顧問，專注推動醫(yī)院管理現(xiàn)代化，尤其是基于RBRVS的醫(yī)院全面績效體系咨詢項目的落地實施。

如何能夠像院長一樣思考，當然是學習院長的語言。院長的職責是醫(yī)院管理，讓我們一起來看看院長都關注哪些醫(yī)院管理的話題。我們重點講四個方面：醫(yī)聯(lián)體建設與分級診療；臨床路徑與DRGs支付；學科建設科室戰(zhàn)略規(guī)劃；基于RBRVS的績效改革。

一、醫(yī)聯(lián)體建設與分級診療

分級診療是國家基本醫(yī)療制度。2017年，習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上明確提出，分級診療制度是五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，要大力推進。隨后發(fā)布的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）、《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號），都強調了醫(yī)聯(lián)體的建設與分級診療，醫(yī)聯(lián)體是探索實施分級診療的有效載體。

當然目前的醫(yī)聯(lián)體建設還是存在重重障礙：

障礙一：大醫(yī)院的利益“算盤”——不想放病人。2017年前三季度，北京53個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，上轉患者共計222436人次，下轉患者40352人次，差異明顯。

障礙二：基層醫(yī)院的資源瓶頸——沒有好醫(yī)生。2010年至2015年，基層衛(wèi)生人員數(shù)量年增長率僅為1.88%，與此同時，基層衛(wèi)生人員占全國衛(wèi)生人員比例在逐年下降，六年里，占比從39.99%降到33.69%；基層衛(wèi)生人員流失比例也是最高的，六年內(nèi)，30%的基層衛(wèi)生機構發(fā)生過人員流失，相對于醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機構，基層人員流出率最高。

障礙三：醫(yī)療信息化基礎薄弱——投入不足。目前全國79%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，44%的村衛(wèi)生室安裝了基層醫(yī)療信息系統(tǒng)。但該系統(tǒng)僅能初步支撐基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、電子健康檔案的建立和日常的業(yè)務，在與上級醫(yī)院互聯(lián)互通上，仍存在很大障礙。

我們期望醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實現(xiàn)雙向轉診；期望幫扶基層；期望是基層首診，上下聯(lián)動；期望健康檔案，加上慢病管理；期望真正的家庭醫(yī)生簽約服務；期望基層醫(yī)保報銷比例更高。所以，我們目前有哪些努力的方向：

1.協(xié)助推動臨床專家下基層推動技術，醫(yī)院管理干部下基層提升基層醫(yī)療機構的管理水平；

2.協(xié)助醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各單位做好宣傳工作；

3.協(xié)助推動醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合病房的成立與規(guī)范化管理；

4.協(xié)助建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的管理交流平臺，定期舉辦高端醫(yī)院管理培訓，內(nèi)部各種參訪交流，內(nèi)部學術交流活動，組織醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員單位參加醫(yī)院管理研究項目。

二、臨床路徑與DRGs支付

2017年6月初，國家衛(wèi)生計生委在深圳召開按DRG付費改革試點啟動會。作為國家指定的2017年70項醫(yī)改重點工作之一，DRG收付費改革第一次上升到國家戰(zhàn)略層面。北京是最早進行DRGs試點的城市，早在2003年，北京市即開始進行DRG基礎數(shù)據(jù)采集，2006年開始試點，2007年對病案首頁數(shù)據(jù)的標準和字典庫進行規(guī)范。2011年，北京市醫(yī)保局選擇108個病種開展DRG付費試點。2013年7月，北京市衛(wèi)生局在平谷區(qū)啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合支付方式改革試點工作。

DRGs（Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs）中文譯為疾病診斷相關分組或疾病診斷群組，是上世紀70年代美國學者研發(fā)的一種科學先進的病例組合工具。后為美國醫(yī)療保險公司用作病患住院醫(yī)療費用支付依據(jù)。DRGs以出院病歷為依據(jù)，綜合考慮患者主要診斷和主要治療方式，結合個體特征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，根據(jù)疾病的復雜程度和費用將相似的病例分到同一個組中。相類似的疾病治療費用趨于一致，避免不必要的檢驗或檢查。目前DRGs在美、歐、亞很多國家已廣泛應用。

DRGs支付改革有什么好處？控制醫(yī)藥費用不合理增長。DRG收付費的原則是“總額包干、超支不補、結余留用”，病人使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本，而不是醫(yī)院獲得收益的手段。這就會改變醫(yī)院和醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，促使醫(yī)院控制過度用藥、過度檢查等，規(guī)范醫(yī)療服務，優(yōu)化費用結構，降低服務成本，從而實現(xiàn)控制不合理費用增長的目標。DRG收付費改革，入院病人的費用“一口價”打包收費后，大處方、大檢查、濫用耗材等行為，都會增加醫(yī)院的成本，而不是提高利潤。所以，有了這個“指揮棒”，醫(yī)院的醫(yī)療行為就會回歸治療本身，病人不該吃的藥、不必要的檢查，醫(yī)生都不會開。醫(yī)院的收費也更加透明，病人入院前心里就有底，不用擔心費用捉摸不定。在收費已定的情況下，醫(yī)院需要做的是，在保證醫(yī)療質量的前提下，盡量去減少支出、降低成本，提高效率。醫(yī)院要通過提質增效來有效控制費用。比如說，將來，醫(yī)院開展日間手術的積極性就會增強，日間手術不僅減少了住院日，減少了醫(yī)院的成本，加快床位的周轉，也方便了患者。但是對醫(yī)院醫(yī)療質量的要求就會更高。DRG對病人分組時，每一個組別都會有相對的權重系數(shù)。以復雜的開顱手術為例——如果沒有合并癥并發(fā)癥，系數(shù)為2.42；如果有一般合并癥并發(fā)癥，系數(shù)為3.96；如果有嚴重合并癥并發(fā)癥，系數(shù)就上漲到5.11，系數(shù)與打包的價格是直接關聯(lián)的，系數(shù)越高，價格越高，越能體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值。

DRGs是臨床路徑深入應用的助推劑，臨床路徑作為醫(yī)院內(nèi)部精細化管理的工具是用于提高醫(yī)療質量和降低醫(yī)療成本，DRGs是作為支付手段為協(xié)調醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務提供機構之間的關系，基于DRGs的預付費支付制度的變革必然給醫(yī)療服務提供者帶來基于“節(jié)約成本”而提升效益的動機，同時促使醫(yī)院內(nèi)部管理更加精細化。臨床路徑正是在保障醫(yī)療質量的前提下，有效降低醫(yī)療成本的有力管理工具，可以給DRGs的推廣提供有力支撐。作為醫(yī)藥企業(yè)，我們可以做些什么？

1.關注地區(qū)DRGs支付實施的進展，推動相關的研討會，作為與醫(yī)院高端合作的一種新的形勢。

2.提高相關產(chǎn)品學術地位，衛(wèi)生經(jīng)濟學會推出的病種附件在相應的藥物欄里僅顯示類別，沒有具體產(chǎn)品通用名，臨床上選擇哪個品種，與目前國家推進的臨床路徑密切相關，而臨床路徑對品種的選擇與疾病診療指南和品種已有循證依據(jù)息息相關。梳理現(xiàn)有重點品種，篩選以住院為主要市場的品種，一般以注射劑為主，提前介入臨床路徑和指南工作，形成學術地位有利依據(jù)。

3.關注相關品種學術推廣，試點城市的分組均是依據(jù)之前的臨床診斷治療方法來進行規(guī)范的，因此臨床接受度高是入選的主要依據(jù)，加大產(chǎn)品醫(yī)院覆蓋和上量是品種未來持續(xù)增長的重要基礎。

三、學科建設與科室戰(zhàn)略規(guī)劃

學科建設是醫(yī)院發(fā)展的核心內(nèi)容，學科為主體，科室為載體，學科建設與科室戰(zhàn)略規(guī)劃密不可分。到底該如何理解或定義學科？國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中心重大疾病處處長何鐵強拋出了三個關鍵字——“?！薄熬薄皬姟??！皩！翱杀患毞譃閷I(yè)、?？?、專病、專技四個層次，雖然在本質上迥異于以學科交叉、學科交互、雜交為特征的跨學科，但事實上，?？圃谝欢▽用嫔弦惨媾R融匯整合問題，例如在國內(nèi)發(fā)展較為成熟的胸痛中心。“精”則可借助精細化管理、精細化操作、精益化思維大致詮釋。而“強”更多體現(xiàn)在病例規(guī)模、療效水準、科研領先三個方面，也可以通俗化為“人強馬壯”，但必須強調軟實力與硬條件的適宜性。

科室戰(zhàn)略規(guī)劃的核心作用是指導醫(yī)院和科室全體成員知曉“到哪里、怎么去”，因此明確、清晰、有引領性戰(zhàn)略目標的濃縮是核心。翻看很多醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，定性描述多，定量描述少。定方向的核心是尋找核心發(fā)展方向，缺乏基于數(shù)據(jù)、理性全面分析基礎上的定位往往是“撒胡椒面”，四面出擊，八面開花，各學科都發(fā)展，新技術都要上，資源分散的結果是醫(yī)院的核心支柱學科和科室的核心醫(yī)療技術并沒有如愿地“拔地而起”。定策略是落實戰(zhàn)略規(guī)劃的關鍵步驟，如果醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，各臨床科室和職能科室不能在其中找到各自未來要承擔的核心事宜；如果是科室規(guī)劃，科室內(nèi)各人在其中找不到各自認領到的任務，那么終歸是“打印后放在柜子里的裝飾”。借用在醫(yī)院常聽到的話“這是院長的規(guī)劃，不是我們的；這是科室主任的規(guī)劃，與我無關”。試想，作為醫(yī)院戰(zhàn)略和科室戰(zhàn)略執(zhí)行的主體發(fā)出這樣的聲音，戰(zhàn)略目標如何能實現(xiàn)？

科室戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃就是要解決科室從現(xiàn)狀到戰(zhàn)略目標的問題：我們在哪？怎么去？我們?nèi)ツ?？作為一名醫(yī)院管理咨詢顧問，我們在幫醫(yī)院做科室戰(zhàn)略規(guī)劃項目時，通常從11個維度進行規(guī)劃：市場、品牌、患者服務，醫(yī)療、教學、科研、國內(nèi)國際交流、人力資源、財務管理、設備空間、綜合管理進行。

作為醫(yī)藥企業(yè)，是如何考慮與核心醫(yī)院核心合作科室的戰(zhàn)略合作計劃的？是否有結合該科室的戰(zhàn)略規(guī)劃進行？結合科室戰(zhàn)略規(guī)劃的11個維度，對應的做出我們與科室合作的11個維度，既能完成與科室臨床推廣的合作，又能像院長一樣思考，把醫(yī)院發(fā)展的核心內(nèi)容：學科建設放在重要的高端合作內(nèi)容里面，是一舉兩得的好事情。

四、基于RBRVS的績效改革

要說目前醫(yī)院院長最關注的話題，筆者以為績效改革是最為重要的內(nèi)容之一，因為一子動全局：可以以績效管理盤活醫(yī)院運營之局。藥品零加成的實施是推動醫(yī)院績效改革最關鍵的外部因素，請試想一下，零加成導致醫(yī)院收入一下子減少了很多，雖然有其他診療服務費用上漲的補充，有政府的補貼，但是對于很多的醫(yī)院來說，還不足以彌補零加成帶來的減少，如果繼續(xù)按照之前的績效方案發(fā)放獎金，那很多醫(yī)院都得嚴重虧損。

國家相關政策也在不斷推動醫(yī)院績效改革的需求。2017年1月24日，國家《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》發(fā)布，基本原則——堅持激勵與約束相結合、堅持按勞分配與按生產(chǎn)要素分配相結合、堅持動態(tài)調整與合理預期相結合。明確提出兩個允許——允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。2017年12月12日，國家印發(fā)《關于擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點的通知》上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個綜合醫(yī)改試點省份各選擇3個市（州、區(qū)），除西藏外的其他省份各選擇1個公立醫(yī)院綜合改革試點城市進行試點。擴大為：其他城市至少選擇1家公立醫(yī)院開展薪酬制度改革試點。新納入試點的城市自發(fā)文之日起（2017年12月12日）組織開展試點，為期1年。

要結合公立醫(yī)院公益性定位、工作特點和本地實際，以及不同公立醫(yī)院的功能定位和醫(yī)、護、技、藥、管等不同崗位職責要求，合理確定公立醫(yī)院薪酬結構，注重醫(yī)務人員長期激勵。完善崗位績效工資制，有條件的可探索實行年薪制、協(xié)議工資制等多種模式。人力資源社會保障、財政部門根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、財政狀況、工作量、服務質量、公益目標完成情況、成本控制、績效考核結果等，按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，在現(xiàn)有水平基礎上合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量，逐步提高診療費、護理費、手術費等醫(yī)療服務收入在醫(yī)院總收入中的比例。各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）結合本地實際，進一步積極、自主擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點范圍，除按照《指導意見》明確的試點城市外，其他城市至少選擇1家公立醫(yī)院開展薪酬制度改革試點。

像院長一樣思考，關注院長最關注的核心話題，醫(yī)藥企業(yè)可以與專業(yè)的咨詢公司合作，參與醫(yī)院績效管理變革的工作是非常好的選擇。讓好的高端合作項目持續(xù)，績效改革可以讓更多人介入，任何一個組織都是在不斷變化當中的，讓更多的人介入意味著更大的彈性和適應性。