結直腸癌腹膜轉移的診斷

李永波，薛旺生，趙澤云，李 偉，姜 丹，王 旻

(吉林大學第二醫(yī)院 結直腸肛門外科,吉林 長春130041)

1989年以前，腹膜轉移一直被認為是結直腸癌的終末階段，手術治療只適用于對并發(fā)癥(如梗阻、出血、穿孔等)進行姑息處理。 20世紀90年代起，腫瘤細胞減滅術聯(lián)合腹腔熱灌注化療(CRS+HIPEC)治療方案的提出，顯著改善結直腸癌腹膜轉移的預后。據(jù)報道[1]，CRS與HIPEC聯(lián)合治療后患者的中位總生存期為22個月，而僅接受全身化療的患者為13個月。然而，并不是所有腹膜轉移的患者都被允許手術，在中國[2]，只有對腹膜播散指數(shù)(PCI)<20的患者，專家推薦CRS聯(lián)合HIPEC。

早期診斷出結直腸癌腹膜轉移、評估腹膜轉移的嚴重性，對能否手術切除轉移灶、制定治療計劃至關重要，對延長患者的總體生存時間、改善生活質(zhì)量意義重大。本文將結合國內(nèi)、外文獻研究，對結直腸癌腹膜轉移的診斷做一綜述。

1 影像學檢查

目前臨床上常見的影像檢查包括：X線、超聲、CT、MRI、PET-CT[3]等。

1.1 X線

X線的作用有限，它可用于排除腸穿孔、腸梗阻等急腹癥，對于術后患者的隨訪也很有用。腹膜轉移患者多伴有腸管蠕動能力下降[4]，通過口服造影劑動態(tài)觀察腸道蠕動、攣縮情況，具有一定診斷價值。

1.2 超聲

超聲可以初步判斷有無腹水以及評估腹盆腔較大包塊，典型的表現(xiàn)有：(1)腹膜不規(guī)則增厚伴有實性結節(jié)；(2)腸管呈強回聲并伴有粘連；(3)粘連的腸管間有低回聲/無回聲區(qū)。盡管超聲檢查在小轉移灶的評估中意義不大，但它通常是圖像引導活檢的一種形式[5]。近些年來，超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)逐漸開展，EUS具有將探頭放置在病灶附近而不受腸氣、骨或周圍脂肪干擾的優(yōu)點，但由于操作技術的高要求、有創(chuàng)性等問題，其應用依舊受限[6]。

1.3 CT

CT由于具有良好的密度分辨率、先進的圖像后處理和快速的采集時間等優(yōu)勢，它目前是首選[7]的影像學檢查方式。 有文獻指出[8]，CT檢測腹膜病灶的靈敏性為25-100%，特異性為78-100%，但對于直徑小于5 mm的腫瘤，CT靈敏性較低(11-48%)。佟元濤[9]等研究指出，CT對雙側附件區(qū)、右側膈下、小腸系膜、橫結腸系膜與大網(wǎng)膜的腹膜轉移瘤診斷敏感性較高,而臟器表面、左側腹膜壁層及道格拉斯陷凹內(nèi)的轉移瘤則較易被漏診。影響CT診斷的其他因素還包括：(1)CT儀器和觀察技術；(2)腹腔內(nèi)脂肪：脂肪含量越多，越能顯示早期、微小轉移灶；相反越容易導致漏診[9]。

CT平掃檢查通常需口服造影劑，可以更好地觀察腸管。然而，造影劑一定程度影響了腹膜表面沉積物的觀察并干擾了漿膜、腹膜上鈣化灶的識別[8]。因此，推薦 CT 增強掃描作為結直腸癌腹膜轉移的主要影像學檢查手段。典型的腹膜轉移瘤CT表現(xiàn)[10]為：(1)直接征象：腹膜、網(wǎng)膜及腸系膜呈線狀、帶狀、污垢狀及結節(jié)狀增厚，嚴重者呈餅狀增厚；增強掃描腹膜、網(wǎng)膜和系膜的結節(jié)通常有中度強化。(2)間接征象：腹水；腸壁增厚、扭轉；系膜血管變形等。

國外近年研究顯示[11]，心膈角淋巴結可能與結直腸癌腹膜轉移有一定的關系，其CT表現(xiàn)[12]為心膈角區(qū)有單個或多個、圓形或卵圓形、密度均勻、直徑<3 cm的軟組織結節(jié)。腹腔炎癥也可能在CT顯示心膈角淋巴結，其與腹膜轉移癌的關系有待于我們進一步研究。

1.4 MRI

腹膜轉移灶在脂肪抑制T2加權成像上表現(xiàn)為中/高信號的結節(jié)。然而,小于1 cm的腹膜轉移瘤在平掃MRI上很難顯示，尤其是伴有腹水時[9]。MRI增強掃描對<5 mm的病灶有較好的敏感性[13]。擴散加權成像(DWI)對惡性腫瘤和組織缺血非常敏感，腹膜轉移瘤常表現(xiàn)為高信號,而腹水及腸內(nèi)容物呈低信號。DWI與增強MRI相結合，已被證明可以提高腹膜轉移瘤的檢出率， Fujii[14]等報道了90%和95.5%的敏感性和特異性。

與CT相比，MRI有幾大優(yōu)勢[15]：(1)良好的軟組織分辨率；(2)減少造影劑對腎臟的毒副作用；(3)減少放射線損傷；(4)對于較小腹膜轉移瘤診斷靈敏性高。國外Klumpp B D[16]等人研究表明：與CT相比，MRI更有助于良/惡性結節(jié)的區(qū)分。盡管有這些優(yōu)點，MRI掃描在大多數(shù)中心依舊不是首選的影像學檢查。掃描時間長、T2WI及DWI需要呼吸門控采集、容易產(chǎn)生偽影、識別鈣化有限以及各種禁忌癥導致MRI應用受限[17]。

1.5 PET-CT

PET-CT廣泛應用于腫瘤成像，由于其成像范圍廣，它可用于原發(fā)腫瘤和轉移病灶的診斷和評估。PET-CT由于其昂貴的價格、較高的假陽性和假陰性率，目前并不常規(guī)推薦術前應用。然而，對于行“CRS+HIPEC”手術的患者，PET-CT對術后復發(fā)的診斷價值較高，Klumpp B[18]等人研究表明，與其他成像方式比，PET-CT可能是結直腸癌腹膜轉移術后隨訪的首選方法。

2 術前免疫和分子生物學檢查

隨著免疫學和分子生物學的發(fā)展，生物標志物檢測在結直腸癌腹膜轉移診斷中得到了廣泛應用，包括DNA、RNA和蛋白等各個水平。術前常用的檢測標本包括血液、腹水，通過免疫組化及分子生物學等方法測定。免疫組化是一種基于抗原-抗體結合的一種高選擇性生物傳感器[19]，已經(jīng)廣泛應用于臨床研究。隨著分子生物學的發(fā)展，與腹膜轉移相關的基因逐漸被探索，比如Heublein S[20]等人發(fā)現(xiàn)結直腸性腫瘤轉移至腹膜時，基因轉錄的miRNA-31表達水平顯著上調(diào)。

2.1 血液標本

血液標本作為非侵入性診斷的重要組成部分，目前臨床應用最廣，其最大的優(yōu)勢就是標本采集、檢測方便。循環(huán)腫瘤細胞(CTC)的計數(shù)已被證明是結直腸癌患者的預后標志物。外周血中的CTC是罕見的，平均每106-109個血細胞中存在1個CTC[21]。國外Okugawa Y[22]等人研究顯示，CTC形成的高血清miRNA表達與遠處轉移顯著相關，已經(jīng)有幾種miRNA可以用作監(jiān)測微轉移的臨床工具，術后需要長期監(jiān)測。

血清腫瘤標志物的檢測對結直腸癌腹膜轉移具有重要意義，中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專委會腹膜腫瘤專業(yè)委員會推薦采用 CEA、CA125、CA19-9 聯(lián)合檢測來評估有無腹膜轉移[2]。

CEA是一種富含多糖的蛋白復合物，可在多種腫瘤中表達，臟器特異性較低。何振華[23]等人研究發(fā)現(xiàn)，術前CEA≥10 ng/mL的結直腸癌患者腹膜轉移率是12.9%，明顯高于CEA<10 ng/mL的患者。劉峰[24]等人研究顯示CEA≥10 ng/mL的患者發(fā)生腹膜種植轉移的風險是<10 ng/mL的3.489倍。在臨床上可根據(jù)術前血清CEA水平來預測患者是否存在腹膜轉移，為制定下一步治療方案提供參考。

CA125是一種糖蛋白性腫瘤相關抗原，國外Huang CJ[25]等指出，CA125濃度與腹膜轉移相關，且與性別無關，原發(fā)腫瘤的部位不會影響CA125的預測能力，與CEA相比，CA125具有較低的靈敏性，較高的特異性。

CA19-9是一種糖蛋白，其濃度升高與腫瘤浸潤深度、腹膜轉移、肝轉移有關[26]。劉峰[24]等人研究結果顯示，CA19-9≥74 kU/L的患者發(fā)生腹膜種植轉移的風險是<74 kU/L的2.927倍。

CD44[27]是細胞表面糖蛋白，參與細胞遷移、同型和異型細胞之間的粘附，被證實與腹膜轉移有關。CTC分泌的幾種促炎細胞因子，如：腫瘤壞死因子-α，IL-1β，IL-6[28]和干擾素-γ，會引起腫瘤-間皮相互作用，促進腫瘤細胞的腹膜轉移。尿激酶纖溶酶原激活系統(tǒng)是參與腹膜-血液屏障降解的一種介質(zhì)，有文獻報道[27]該系統(tǒng)的激活可能與腹膜轉移有關。隨著結直腸癌腹膜轉移的機制被逐步研究，會有更多與結直腸癌腹膜轉移有關的生物因子被挖掘出來。

血液標本雖然優(yōu)勢明顯，且不同指標聯(lián)合檢測已經(jīng)被證實可提高診斷水平，但由于血液中腫瘤細胞的不穩(wěn)定性、生物標志物的低敏感性和低特異性，目前不能作為診斷的金標準，僅可作為輔助診斷。

2.2 腹水標本

部分結直腸癌伴腹膜轉移患者存在不同程度的腹水，Hugen等[29]報道粘液性腹水的存在是廣泛腹膜轉移的促進因素，對于這部分患者，術前腹水檢查是提高診斷水平的重要手段。腹水脫落細胞學檢查的陽性率并不高,原因可能有腫瘤細胞過少、腫瘤細胞分化不完全、送檢標本質(zhì)量及檢測手段不佳等。盡管如此，大多數(shù)學者還是建議常規(guī)送檢腹水標本，若能找到腫瘤細胞，即可明確診斷腹膜轉移。

3 診斷性腹腔鏡探查

術前高度懷疑腹膜轉移的患者，常規(guī)推薦行診斷性腹腔鏡探查，不僅可以獲得明確的組織細胞學證據(jù)，還可以評估腹膜轉移灶的可切除性，指導治療和預后。對于術前沒有大量腹水的患者，常規(guī)推薦腹腔鏡探查時行腹腔沖洗液的細胞學檢查。盡管以上兩種方法都可以作為診斷標準，但敏感度均較低。

3.1 腹腔鏡下光學成像

通常來說，診斷性腹腔鏡探查靠的是外科醫(yī)生的視覺和觸覺來判斷腹膜結節(jié)的良惡性。然而，人的視覺和觸覺還不足以區(qū)分出相似形態(tài)、質(zhì)地的結節(jié)，比如術后瘢痕和癌結節(jié)。近年來，使用腫瘤靶向熒光示蹤劑的光學成像已經(jīng)成為一種有前景的術中成像技術，幫助識別腹膜轉移灶。成像劑根據(jù)原理可分為非靶向和靶向成像劑。(1)非靶向：通過腫瘤細胞促進血管生成、供血豐富的特征進行標記。(2)靶向：通過腫瘤特定生物標志物的表達水平進行標記。國外文獻報道[30]有七種標志物可用于檢測腹膜轉移灶，分別是上皮細胞粘附分子(EpCAM)，血管內(nèi)皮生長因子-A(VEGF-A)，CXC趨化因子受體4( CXCR4)，粘蛋白1(Muc1)，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)，表皮生長因子受體(EGFR)和癌胚抗原(CEA)。該技術的開展可以提高對微小腫瘤轉移灶的檢出率，值得臨床推廣。

3.2 腹膜腔游離癌細胞檢查

目前可以檢測腹膜腔游離癌細胞的方法包括常規(guī)細胞學、免疫組化或PCR。常規(guī)細胞學技術相對便宜、簡單。 Sica GS[31]等人研究表明，免疫組化對游離癌細胞的檢出率明顯高于病理學。大量研究證實，腹膜腔游離癌細胞陽性是患者生存率低的獨立預后因素[32]。盡管也存在送檢細胞有限、送檢不及時導致的細胞退變從而降低檢出率，但作為診斷金標準之一，其意義依然很大。