以雙側(cè)腎癌為主要表現(xiàn)的VHL綜合征病例報(bào)道1例

王國(guó)強(qiáng),李然偉,范海濤,張 明

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長(zhǎng)春130041)

Von Hippel-Lindau綜合征 (VHL綜合征),也稱希佩爾-林道綜合征,是具有癌變傾向的一種常染色體顯性遺傳的多系統(tǒng)腫瘤疾病[1],臨床上較為罕見，其發(fā)病率約為1/36 000-1/45 500[2],VHL綜合征的特點(diǎn)是存在影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、腎上腺、胰腺和生殖器官的良惡性腫瘤，具體表現(xiàn)為腎細(xì)胞癌、胰腺囊腫和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、淋巴內(nèi)囊腫瘤[3]。

2018年2月我院泌尿外科收治1例以雙側(cè)腎癌為主要表現(xiàn)的VHL綜合癥患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，男，23歲，患者因近1月消瘦明顯伴有排尿困難，口服哈樂后排尿困難癥狀無明顯改善，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部超聲提示：右腎下極可見一腫物，大小約3.9 cm×3 cm，左腎囊腫，上腹部包塊。為進(jìn)一步診斷與治療，患者及家屬帶入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腹部彩超就診我院泌尿外科，行腹部平掃+增強(qiáng)CT，結(jié)果提示:多囊胰腺 雙腎多發(fā)占位性病變，較大者位于右側(cè)，腫物大小約3.3 cm×3 cm,左側(cè)腫物較大者大小約3 cm×2.1 cm、左腎囊腫。我院門診以“腎腫物”收入院，患者既往無腰痛、血尿、發(fā)熱史，無高血壓、糖尿病病史，無手術(shù)史及外傷史。入院后常規(guī)查體：患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等， 神志清楚，雙眼視力正常，雙肺呼吸音清，心率 80/min，律齊，心音有力。胸廓無明顯異常，雙肺叩診呈清音，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，上腹部觸及大小約5 cm*10 cm的實(shí)性包塊，肝脾肋下未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性體征，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛(-)，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無深壓痛及叩擊痛，外生殖器發(fā)育正常。追問患者家族史，患者母親，47歲，24年前行小腦手術(shù)，術(shù)后病理匯報(bào)血管母細(xì)胞瘤。7年前體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤一直未予治療。2年前因糖尿病血糖控制不佳就診于我院內(nèi)分泌科，查全腹彩超示，胰腺區(qū)多發(fā)囊性腫物，左腎腫物、左腎囊腫。1年前因急性胰腺炎再次收入我院消化內(nèi)科，查胰腺增強(qiáng)CT示：胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)囊性病灶增多，增大，左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)占位性病灶較7年前體積增大。因該患者具有明確遺傳病史，與患者及家屬交待病情，取得患者家屬同意后，進(jìn)一步行頭頸部MRI檢查提示脊髓內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀明顯異常強(qiáng)化信號(hào)影，考慮為血管母細(xì)胞瘤。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及家族史，擬診斷為VHL綜合癥。詳細(xì)制定治療方案，充分術(shù)前準(zhǔn)備后，于 2018年2月在我院行腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：(右側(cè)腎)透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌2級(jí)(2處)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，因患者左側(cè)腎臟同樣存在占位性病變，患者3月后遵醫(yī)囑返院行腹腔鏡下左腎部分切除術(shù)，手術(shù)順利，切除左腎下極及左腎中級(jí)兩處可疑腎腫物組織并送檢病理。術(shù)后患者病理回報(bào)：(左腎下極)透明細(xì)胞癌2級(jí)，腫瘤局限于腎被膜內(nèi)，(左腎上極、中極)可見少量透明細(xì)胞癌，大部分呈囊性改變。術(shù)后給予按時(shí)切口換藥，恢復(fù)良好，出院囑患者定期復(fù)查及隨訪，患者術(shù)后1年來未見明顯疾病進(jìn)展。

2 討論

Von Hippel-Lindau綜合征(VHL)是一種非常罕見的常染色體顯性遺傳性腫瘤疾病，65歲時(shí)外顯率超過90%[1]，其發(fā)病率大約1/36000[2],是由于VHL基因的種系突變而產(chǎn)生[4],VHL基因是一種抑癌基因，位于3號(hào)染色體短臂上。它編碼一種參與細(xì)胞信號(hào)通路的腫瘤抑制蛋白pVHL，pVHL有兩種亞型:pVHL30和pVHL19。這兩種亞型對(duì)VHL基因的抑癌作用都很重要?；虻娜笔?、框架移位和基因突變都與VHL綜合征有關(guān)。當(dāng)缺失或突變導(dǎo)致不能合成正常的 VHL 蛋白,造成血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)升高從而發(fā)生富含血管的血管母細(xì)胞瘤[5]。VHL患者可能發(fā)展為涉及多種器官系統(tǒng)的多種良性和惡性腫瘤，包括視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，胰腺囊腺瘤，胰囊腫，透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌，腎囊腫，嗜鉻細(xì)胞瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤和附睪和闊韌帶囊腺瘤等[6]。對(duì)于VHL的診斷，VHL基因檢測(cè)是準(zhǔn)確有效的診斷方法，特別對(duì)無癥狀的VHL病患者可以早期發(fā)現(xiàn)，由于基因檢測(cè)較為復(fù)雜困難。目前臨床上主要依靠臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查診斷此病，臨床診斷的特點(diǎn)有:① 對(duì)于有家族式家族史的患者，只要存在一種成細(xì)胞細(xì)胞瘤或者內(nèi)臟病變(胰腺囊腫或腫瘤、附睪囊腺瘤、嗜鉻細(xì)胞 瘤或腎細(xì)胞癌)一個(gè)即可;②無VHL綜合征家族史的病例，存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤，合并其他部位腫瘤也可以診斷此病[7]。VHL的鑒別診斷包括其他遺傳性綜合征，如多發(fā)性內(nèi)分泌瘤2型、1型神經(jīng)纖維瘤病、多囊腎病和遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤-副神經(jīng)節(jié)瘤綜合征等?；加蠽HL綜合癥的患者預(yù)期壽命要比正常人低得多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，VHL綜合征患者平均壽命不超過49歲[8]。半數(shù)以上的患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤(最常見的是在小腦脊髓)。其他常見的威脅生命的腫瘤是透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌(RCC)和嗜鉻細(xì)胞瘤[9]。VHL 綜合征患者的腎臟病變，常為累積雙側(cè)腎臟并伴有雙腎多發(fā)囊腫的實(shí)性占位,患者術(shù)后病理檢查多為透明細(xì)胞癌1級(jí)或者2級(jí)[10]。該疾病引起的腎細(xì)胞癌的治療與散發(fā)性腎細(xì)胞癌有所不同，患者通常較為年輕且易雙腎多發(fā)，腫瘤生長(zhǎng)較慢(腫瘤直徑平均每年增長(zhǎng)0.26 cm)，轉(zhuǎn)移較晚[11]，有的學(xué)者認(rèn)為對(duì)于直徑<3 cm的腫瘤可暫不予處理，如果腫瘤的直徑≥3 cm，應(yīng)盡量行保留腎單位的腫瘤切除手術(shù)，這樣在維持患者腎功能的同時(shí)也降低了腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。若患者采取根治性腎切除術(shù)，今后患者對(duì)側(cè)腎臟也有發(fā)生腎腫瘤的可能，大大增加了患者術(shù)后透析的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期透析也會(huì)增加了腫瘤發(fā)生、復(fù)發(fā)、進(jìn)展機(jī)會(huì)[12]。本例VHL綜合癥患者，年齡小，腎癌呈雙側(cè)、多發(fā)，有明顯遺傳病史，且存在頸部椎管占位性病變及胰腺囊腫，根據(jù)患者病史、體征 、臨床表現(xiàn)及輔助檢查可明確診斷。在診療上我們認(rèn)為腎部分切除術(shù)是較為妥當(dāng)?shù)奶幚矸绞?，條件允許首選微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)。并在患者術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，定期行 B 超或 CT 檢查，觀察病變進(jìn)展。 此外，由于部分VHL 綜合征具有遺傳性，故對(duì)于患者家屬子女也需進(jìn)行嚴(yán)密觀察[13]。