從癭病探討臨床誤診誤治

邵 彎，閔曉俊

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061； 2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

臨床疾病種類(lèi)繁多，當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型，且存在多個(gè)疾病共同發(fā)病時(shí)，加大了誤診誤治的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)要求醫(yī)者在疾病診療過(guò)程中對(duì)病情全面分析，抽絲剝繭，從而做出正確且全面的診斷。身為醫(yī)者，不僅要熟練掌握疾病的診斷及鑒別診斷，更要在臨床實(shí)踐中形成全面發(fā)散的診療思路，積累臨床經(jīng)驗(yàn)以減少臨床誤診誤治的發(fā)生率?，F(xiàn)筆者以癭病為例加以討論。

1 癭病的歷史源流

癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類(lèi)疾病[1]。早在公元前3世紀(jì)，我國(guó)就已有關(guān)于癭病的記載。戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《莊子·德充符》就已經(jīng)有了癭的病名?！秴问洗呵铩ぜ敬杭o(jì)》中“輕水所，多禿與癭人”[2]，記載了癭病的存在，還指出癭的發(fā)病與地理環(huán)境密切相關(guān)?！妒?jì)總錄·癭瘤門(mén)》[3]從病因的角度對(duì)癭病進(jìn)行了分類(lèi)，“石癭、泥癭、勞癭、憂(yōu)癭、氣癭是為五癭。石與泥因山水飲食而得之，憂(yōu)、勞、氣則本于七情”?！锻饪普凇ぐ`瘤論》載有“夫人生癭瘤之證，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟淤血、濁氣、痰滯而成”[4]，指出癭瘤主要由氣、痰、淤壅結(jié)而成，采用的主要治法是行散氣血、行痰順氣、活血散堅(jiān)。

2 癭病的診斷與鑒別診斷

2.1 西醫(yī)學(xué)中的癭病

癭病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中以甲狀腺腫大為主要特征的一類(lèi)疾病，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺癌等。首先，癭病應(yīng)與甲狀旁腺疾病相鑒別。甲狀旁腺與甲狀腺的解剖位置相毗鄰，甲狀腺發(fā)生病理性改變時(shí)僅僅依靠觸診是無(wú)法予以準(zhǔn)確區(qū)分的，可借助超聲診斷技術(shù)及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)明確診斷，從而大大降低誤診誤治的發(fā)生率。其次，癭病還應(yīng)與喉部疾病相鑒別。甲狀腺的解剖位置在喉結(jié)兩旁，若喉部發(fā)生病理性改變勢(shì)必會(huì)影響到甲狀腺，此時(shí)醫(yī)者可借助喉鏡及生化檢查來(lái)明確診斷。最后，癭病還要與一些全身性疾病相鑒別，如瘰疬、消渴等。瘰疬與西醫(yī)學(xué)中的淋巴結(jié)核相類(lèi)似。觸診頸部，皮肉間可捫及大小不等的核塊，互相串連。初期癥狀不明顯，但是由于感染結(jié)核桿菌后會(huì)出現(xiàn)皮膚破潰流膿的情況，早期可借助結(jié)核桿菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)明確診斷。消渴病類(lèi)似于西醫(yī)學(xué)中的糖尿病，臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿，尿中有甜味，而頸部無(wú)癭腫；而癭病后期會(huì)出現(xiàn)耗氣傷陰的一派陰虛火旺之象，臨床表現(xiàn)為多食易饑，卻無(wú)多飲、多尿等癥狀，臨床中可檢測(cè)血糖、尿糖等加以鑒別區(qū)分。臨床中兩者既有不同之處，也有相似之處。筆者曾經(jīng)在實(shí)習(xí)期間接診過(guò)一位糖尿病患者。平素口服降糖藥治療，定期門(mén)診復(fù)診調(diào)整藥物用量，但院外未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，復(fù)診時(shí)自訴心慌汗出。面對(duì)此情況，要求患者完善甲狀腺功能及甲狀腺彩超。最后診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥。此案例中，患者心慌汗出的癥狀，醫(yī)者考慮最多的可能是低血糖的發(fā)生，但不能忽略其他疾病也可能引起該癥狀。由此體會(huì)到：在臨床診療過(guò)程中，當(dāng)患者的病情發(fā)生變化，醫(yī)者的診治思維也要做出相應(yīng)的調(diào)整，思考一定要全面，切忌慣性思維，以免誤診誤治。

2.2 中醫(yī)學(xué)中的癭病

中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)最大的不同是前者注重辨證論治，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切將疾病劃分為不同的證型，根據(jù)證型的不同采取針對(duì)性的理法方藥治療；而后者講究辨病論治，只要疾病的診斷明確，治療用藥則大致相同。前文已詳細(xì)敘述癭病與其他疾病之間的鑒別，故在此不再贅述，接下來(lái)重點(diǎn)討論癭病每個(gè)證型的診斷。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為辨癭病首先應(yīng)辨病位是在氣還是在血：若頸前腫塊光滑，柔軟，則病在氣分；若病情日久纏綿，腫塊質(zhì)地較硬，表面高低不平，則病在血分。其次還應(yīng)辨火旺與陰傷：若臨床兼見(jiàn)煩熱，易出汗，性情急躁易怒，手指顫抖，口苦，舌紅苔黃，脈數(shù)，為火旺；若見(jiàn)心悸不寧，心煩少寐，頭暈?zāi)垦?，乏力，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)，為陰虛。根據(jù)以上辨證要點(diǎn)，癭病可分為氣郁痰阻、痰結(jié)血瘀、肝火旺盛及心肝陰虛4個(gè)證型。

2.2.1 氣郁痰阻證

該證型的臨床表現(xiàn)有：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，質(zhì)地柔軟，無(wú)疼痛感，頸部有腫脹感，胸悶，喜太息。有時(shí)會(huì)兼見(jiàn)胸脅竄痛，情緒的波動(dòng)會(huì)對(duì)病情產(chǎn)生影響，舌苔薄白，弦脈。氣郁痰阻證的病因病機(jī)概括為氣機(jī)郁滯，痰濁壅阻，凝結(jié)頸前。情志的改變會(huì)影響肝臟的疏泄功能，肝失條達(dá)則氣機(jī)不利，出現(xiàn)胸悶、竄痛等氣機(jī)受阻的表現(xiàn)。因太息后氣滯得舒，所以患者會(huì)喜太息以減輕氣滯帶來(lái)的不適感。氣機(jī)不利則津液運(yùn)輸不暢，從而導(dǎo)致體內(nèi)痰濕等有形之邪積聚于頸部，出現(xiàn)結(jié)塊腫大的表現(xiàn)。體內(nèi)沒(méi)有熱象，則舌苔薄白。弦脈主證肝膽疾病、痰飲病或痛癥，病癥與脈象相統(tǒng)一。治療宜理氣舒郁、化痰消癭，代表方為四海舒郁丸，常用藥有昆布、海帶、海藻、海螵蛸及川貝母等化痰軟堅(jiān)、消癭散結(jié)之品，佐以郁金、青木香及青陳皮疏肝理氣以助運(yùn)化痰濕。若患者肝氣不舒明顯，有胸悶、脅痛之證，則在原方的基礎(chǔ)上加入柴胡、香附、延胡索等疏肝理氣的藥物；若因頸部腫塊而導(dǎo)致咽部不適感甚至聲音嘶啞，可加入桔梗、牛蒡子、射干以利咽消腫。

2.2.2 痰結(jié)血瘀證

該證型的臨床表現(xiàn)與氣郁痰阻證一樣，都有頸前結(jié)塊腫大，但前者的腫塊質(zhì)硬，而后者的腫塊質(zhì)地柔軟。舌質(zhì)紫暗，苔薄白或白膩，脈弦或澀。痰結(jié)血瘀證的病因病機(jī)是痰氣交阻，血脈瘀滯，搏結(jié)成癭。該證型可視為由氣郁痰阻證進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，氣滯痰濕聚于體內(nèi)日久，使血運(yùn)不暢，久則成瘀。典型癥狀為舌紫暗，脈澀。治法為理氣活血、化痰消癭，以既能理氣化痰消癭又能養(yǎng)血活血的海藻玉壺湯為代表方。常用藥除了海藻、昆布、海帶等化痰軟堅(jiān)、消癭散結(jié)藥物外，還有青皮、陳皮、浙貝母等理氣化痰的藥物。若患者出現(xiàn)化火而煩熱、舌紅苔黃、脈數(shù)，則在原方的基礎(chǔ)上加入夏枯草、丹皮、玄參等藥物以清熱瀉火；若因痰濕日久蘊(yùn)脾致脾胃功能虛衰而出現(xiàn)納差、便溏，則加入白術(shù)、茯苓、山藥以健脾益氣。

2.2.3 肝火旺盛證

該證型的臨床表現(xiàn)有頸前腫塊，質(zhì)地柔軟光滑，煩熱，容易出汗，性格急躁易怒，眼球突出，手指顫動(dòng)，面部烘熱，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，弦數(shù)脈。肝火旺盛證的病因病機(jī)為痰氣交阻，氣郁化火，壅結(jié)頸前。此證型因氣郁日久化火動(dòng)風(fēng)，出現(xiàn)急躁易怒、手指顫動(dòng)、面部烘熱及口苦等癥。因體內(nèi)有熱象，故舌診結(jié)果與氣郁痰阻證、痰結(jié)血瘀證有所不同，舌苔不是薄白而是薄黃，舌質(zhì)更紅；并且脈象為數(shù)脈。治法為清肝瀉火、消癭散結(jié)。臨床中將清肝瀉火之梔子清肝湯與清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之消瘰丸聯(lián)合使用。常用藥有疏肝解郁的柴胡、清泄肝火的梔子、丹皮，化痰軟堅(jiān)散結(jié)的生牡蠣、浙貝母，配以滋陰降火的玄參。若火熱之象如煩躁、口苦明顯，加入龍膽草、黃芩、青黛等專(zhuān)泄肝火之物；若手指顫動(dòng)等動(dòng)風(fēng)之象明顯，加入石決明、鉤藤等以平肝息風(fēng)。

2.2.4 心肝陰虛證

該證型的臨床表現(xiàn)同肝火旺盛證一樣，有手指顫動(dòng)的動(dòng)風(fēng)之象，但是前者是因肝陰虛無(wú)以制陽(yáng)而出現(xiàn)的虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象，后者是因肝陽(yáng)上升太過(guò)而出現(xiàn)的實(shí)風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。此外，還會(huì)伴有心悸、心煩、舌紅少苔、舌體顫動(dòng)及脈弦細(xì)數(shù)等陰虛失于濡養(yǎng)的癥狀和體征。心肝陰虛證的病因病機(jī)為氣火內(nèi)結(jié)日久，心肝之陰耗傷。該證型通常出現(xiàn)在癭病的后期階段，累及心、肝之陰。心陰虧虛則出現(xiàn)心悸、心煩等虛熱內(nèi)擾之象，肝陰虛則會(huì)目睛失養(yǎng)，出現(xiàn)眼干、目眩的癥狀。舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為陰虛的典型癥狀。治法為滋陰降火、寧心柔肝。代表方為天王補(bǔ)心丹合一貫煎加減，前者多偏于心陰虧虛者，后者多偏于肝陰虧虛且肝氣郁結(jié)者。常用藥有養(yǎng)陰清熱的生地黃、沙參、玄參等，養(yǎng)肝補(bǔ)血的當(dāng)歸、枸杞子，養(yǎng)心安神的丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子等，配以桔梗載藥上行兼以利咽。若虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的癥狀嚴(yán)重，則在原方的基礎(chǔ)上加入鱉甲、鉤藤、白芍等滋陰潛陽(yáng)之品；若病情加重累及腎臟而出現(xiàn)腎陰虧虛的癥狀如耳鳴、腰膝酸軟，則加入牛膝、桑寄生、女貞子等滋補(bǔ)腎陰的藥物。

3 小 結(jié)

在疾病的診療過(guò)程中，不僅病與病之間需要相互鑒別，每個(gè)證型之間亦如此。前者要求醫(yī)者具備豐富全面的理論知識(shí)，發(fā)散性的診療思維，可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，確立診療的大方向；而后者則要求醫(yī)者在臨床診治過(guò)程中不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，從臨床經(jīng)驗(yàn)中體會(huì)舌、苔、脈象等不同之處，指明小方向。兩者應(yīng)相輔相成，以明確疾病的診斷并予以合適治療。