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    從氣陰兩虛論治老年冠心病

    2019-01-05 21:34:44孫曉霞韓旭
    中醫(yī)藥信息 2019年4期
    關(guān)鍵詞:冠心病

    孫曉霞,韓旭

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

    冠心病(CHD)又稱缺血性心肌病,是各種原因?qū)е鹿诿}發(fā)生粥樣硬化,使心肌急劇的短暫的缺血所引起的綜合征。是臨床上發(fā)病率較高的一類心血管疾病,時刻危及著患者的生活質(zhì)量與生命健康[1]。臨床上通常以西藥作為主要治療方案,但總體療效欠佳[2]。導(dǎo)師韓旭認(rèn)為,老年冠心病屬本虛標(biāo)實,以氣陰兩虛為本,痰瘀互結(jié)為標(biāo),該病與中醫(yī)胸痹心痛病相似,從胸痹心痛論治,常取得良好的療效。益氣養(yǎng)陰湯是根據(jù)老年胸痹病本虛標(biāo)實的病機(jī)而設(shè),體現(xiàn)了治病求本,益氣養(yǎng)陰為先的治療特色,經(jīng)多年臨床實踐證實該方能有效防治老年冠心病?,F(xiàn)從氣陰兩虛論治冠心病的臨床經(jīng)驗如下。

    1 冠心病的病因病機(jī)

    中醫(yī)學(xué)雖無“冠心病”這樣的病名,但根據(jù)其臨床癥狀及體征,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其屬于中醫(yī)學(xué) “胸痹心痛病”的范疇?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》就有系列描述,如《素問·痹論》云:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘……”,《素問·臟氣法時論》云:“心病者,胸中痛,……膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛……”。不僅描述冠心病的癥狀,亦明確的闡釋其病機(jī),即脈痹日久不愈,脈道不通,病由脈及心,終成心痹。東漢·張仲景《金匱要略》首先提出“胸痹”病名,并設(shè)專篇進(jìn)行討論,認(rèn)為其病因病機(jī)為“陽微陰弦”,后人論述此病也多從此發(fā)揮。

    1.1 氣陰兩虛是老年冠心病病機(jī)的基礎(chǔ)

    《醫(yī)方考》曰:“氣化則物生,氣盛則物壯,氣弱則物衰,氣正則物和……”。 氣是推動和調(diào)控著人體內(nèi)的新陳代謝,是構(gòu)成人體的精微物質(zhì)之一,也是人體生命活動的最基本的物質(zhì),故古人有“氣聚則生,氣散則死”之說。老年冠心病氣陰兩虛證的形成與人們生活習(xí)慣、心理和年齡等因素密切相關(guān)。隨著人們物質(zhì)生活水平的提高,食入較多高蛋白、高熱量、高脂肪的食物,從而化火傷陰;老年憂愁多思,生活壓力加大,“五志過極而化火”,則火熱內(nèi)生,耗氣傷陰;《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“年四十,而陰氣自半也,……年六十,陰痿,氣大衰……”,隨著年齡的增長,人體的臟腑功能漸衰,氣血津液漸少,加之年邁體虛,以氣陰兩虛為首要,故氣陰兩虛為老年冠心病常見的證型。

    1.2 痰瘀互結(jié)是老年冠心病病機(jī)的關(guān)鍵

    “氣為血之帥”“血為氣之母”,老年人臟器漸衰,尤其是脾胃的功能減退,使“人氣”生成障礙。脾氣虛弱,氣血生化乏源,心氣不足,鼓動無力,則發(fā)為胸悶心慌、胸部疼痛等癥狀;氣虛無以行血,常致血瘀之癥,瘀血留于胸部,常致胸悶刺痛感,發(fā)為胸痹心痛;脾胃虛弱,陰津生化乏源,心失所養(yǎng),則胸部隱痛不適;陰津虧虛日久,陰虛則陽亢,虛火灼陰,久而煎灼心之陰津而成瘀,心脈痹阻不通,不通則痛,發(fā)為胸痹心痛。氣虛無力推動水液運行,則水液內(nèi)停,日久痰濕痹阻,胸陽不振,易形成痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物,導(dǎo)致胸痹的發(fā)生。此外,氣虛溫煦作用減弱則陰寒內(nèi)生,寒邪具有凝結(jié)、收引的特點,故陰寒凝液為痰、凝血成瘀,發(fā)為胸痹心痛。反之,瘀血痰凝日久,影響氣血津液的運行和氣血津液的生成,使氣陰兩虛加重。總之,氣虛和陰虛,均可生痰成瘀,兩者又可互為病因,致痰瘀互結(jié),壅滯胸中,脈道閉塞,心脈痹阻,氣血瘀滯,發(fā)生胸痹。正如張儉等[3]言,陰陽兩虛,陰虛內(nèi)盛,虛火煉津成痰,痰濁阻滯脈道,造成心脈不暢,引起瘀血而致冠心病。

    然而,胸痹的病機(jī)常相互轉(zhuǎn)化即因?qū)嵵绿?。痰瘀凝滯心脈,病延日久,常耗氣傷陽,引起心氣不足或陰陽俱損等;瘀阻脈絡(luò),血脈不通,瘀血不去,新血難生,瘀留日久,則心氣痹阻,心陽不振。由此可知,此病是一種本虛標(biāo)實、虛實夾雜的復(fù)雜性心血管疾病,臨床治療胸痹當(dāng)治病求本,標(biāo)本兼治。

    2 從氣陰兩虛辨證

    2.1 辨證要點

    舌為心之苗,舌與心在生理和病理上密切相關(guān),心之精氣盛衰及功能常變可從舌象的變化得以反映。氣虛者,可見舌質(zhì)淡,苔薄白,若氣虛氣化不利,則水濕痰濁內(nèi)生,則見白膩苔或水滑苔;陰虛者,則舌質(zhì)淡、苔干或見苔光質(zhì)紅;若痰濕瘀血阻滯脈道,血脈不和,則見舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,還可見舌下脈絡(luò)迂曲青紫增粗呈虬狀。另外,心主血脈,心氣推動和調(diào)控著心臟的搏動,老年冠心病患者脈象多虛細(xì)緩,或結(jié)代。臨床癥狀也是診斷的重要依據(jù),氣陰兩虛型老年冠心病患者常兼有心悸胸悶,氣短乏力,自汗,動輒尤甚,易于感冒,納差痞滿,或虛煩不寐,五心煩熱,夜間盜汗,便秘等癥狀。臨證中應(yīng)四診合參,綜合辨證,全面認(rèn)識疾病的性質(zhì),用藥時才能直達(dá)病所,療效顯著。

    2.2 治法治則

    氣陰兩虛是老年冠心病病機(jī)的基礎(chǔ),故臨證治療當(dāng)以益氣、養(yǎng)陰為基礎(chǔ)顧護(hù)正氣,痰瘀互結(jié)是老年冠心病病機(jī)的關(guān)鍵,臨證用藥當(dāng)佐以活血化瘀、化痰通絡(luò)之品祛除邪氣。治療冠心病時,益氣養(yǎng)陰為主,祛瘀化痰為輔,每獲桴鼓之效?!独硖撛b》云:“治虛有三本……肺為五臟之天,脾為百骸之母,腎為性命之根,治肺、治脾、治腎,治虛之道也?!弊怨乓詠?,醫(yī)者治療老年性疾病多從腎論治,以補(bǔ)益腎精為基礎(chǔ)。然脾胃為后天之本,氣血生化之源,肺的津液來源于脾胃,心肝腎之經(jīng)血亦源于脾胃的不斷充養(yǎng),《靈樞·營衛(wèi)生會》言,“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑皆以受氣……”。若脾胃功能不健,津液生化不足,則氣血生化乏源,氣虛難補(bǔ),陰虛愈甚。因此,治療上應(yīng)重視調(diào)養(yǎng)脾胃功能,使脾胃功能健運,氣血津液充足,則氣陰兩虛之證自愈,則胸痹病心痛得愈。

    2.3 方藥應(yīng)用

    隨著中醫(yī)藥在臨床的應(yīng)用不斷發(fā)展,已經(jīng)取得了一定的效果。許多臨床和實驗研究表明,中藥有改善心肌缺血狀態(tài),改善糖、脂質(zhì)代謝紊亂和降低血管炎性反應(yīng)等作用[4]。臨證以益氣養(yǎng)陰湯治療老年冠心病,此方為益氣健脾、活血通絡(luò)之方,脾胃氣足,則脾胃納運相助,氣機(jī)升降相因,氣血生化有源,則氣陰充足,血運通暢;活血通絡(luò),脈絡(luò)通暢,則氣血循于常道。其藥物組成包括:黃芪、黃精、太子參、炒白術(shù)、茯苓、熟地黃、赤芍、丹參、當(dāng)歸、川芎、枳殼、桔梗、甘草。臨證辨證施治,若氣虛水停,痰濕痹阻心脈者加陳皮、法半夏燥濕化痰,瓜蔞、薤白化痰通陽;氣虛日久及陽,陽氣虛者,加桂枝、仙茅、杜仲溫補(bǔ)陽氣,通陽止痛。陰虛火旺者,加牡丹皮、生地黃、黃柏、知母滋陰清熱,活血通絡(luò);瘀血痹阻嚴(yán)重者,配伍水蛭、地龍、雞血藤、絡(luò)石藤活血化瘀,通絡(luò)止痛。

    3 病案舉隅

    3.1 驗案1

    李某,男,72歲,2017年8月12日初診?;颊哂诮衲?~6月感胸悶心慌、胸部隱痛等不適,外院診斷為冠心病??诜魉幦缢傩Ь刃耐?、單硝酸異山梨酯等能緩解一時。近來發(fā)作頻繁,胸悶心慌、偶有胸前憋悶疼痛,勞累后加重,伴見全身乏力,氣短、自汗,加重時口服速效救心丸,約3~6 min緩解?;颊咂剿赜X全身乏力,納谷欠佳,夜寐欠安,二便調(diào)。舌苔薄白,質(zhì)暗紅,有紫氣,脈細(xì)弱無力,偶結(jié)代。辨證為氣陰兩虛,氣虛血瘀。治以益氣養(yǎng)陰、祛瘀通絡(luò)為法,以益氣養(yǎng)陰湯為基礎(chǔ)方加減。組方:炙黃芪10 g,太子參15 g,炒白術(shù)10 g,茯苓丁10 g,熟地黃10 g,全當(dāng)歸10 g,川芎10 g,丹參15 g,麩炒枳殼10 g,桔梗6 g,合歡皮15 g,酸棗仁30 g,生甘草5 g。共14劑,每日1劑,水煎服,早晚溫服。西藥繼服。14天后復(fù)診,自覺胸悶心慌、胸前憋悶疼痛感較前皆有好轉(zhuǎn),食欲漸佳,但仍夜寐欠佳,舌苔薄,質(zhì)暗紅,脈細(xì)弱無力,伴結(jié)代。原方加茯神10 g,炒酸棗仁50 g,首烏藤15 g,煅龍骨(先煎)24 g,煅牡蠣(先煎)24 g。服30余劑后,胸憋悶疼痛未作,夜寐尚佳,囑患者在家里或在家人陪同下慢步行走,適當(dāng)運動,保持心情愉悅,清淡飲食。

    按語:本案患者老年男性,臟腑功能減退,脾胃運化功能減弱,故納谷欠佳,致氣血生化乏源,日久則氣陰兩虛;氣虛則血液運行不暢,血瘀心臟,則胸部憋悶疼痛。故治以益氣養(yǎng)陰、祛瘀通絡(luò)為法。方中炙黃芪甘溫,補(bǔ)中益氣;太子參歸脾肺經(jīng),益氣健脾,補(bǔ)氣以行血;炒白術(shù)補(bǔ)益脾胃之氣,且以苦溫健脾燥濕,助脾運化氣虛水停之痰濕;茯苓丁滲利濕濁,并使參、術(shù)補(bǔ)而不滯;孟華等[5]發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸、川芎、丹參里的有效成分對微血管內(nèi)皮細(xì)胞均有明顯促增殖作用,同時具有促進(jìn)微血管再生的作用,遂予熟地黃滋補(bǔ)陰血,當(dāng)歸補(bǔ)血行血,川芎活血行氣,丹參活血祛瘀,四藥合用,共成補(bǔ)血活血、祛瘀通絡(luò)之功。氣虛日久,氣血無力運行則氣滯,故常以枳殼降氣寬中,桔梗開宣肺氣,一升一降,調(diào)節(jié)全身氣機(jī),取其“治瘀須調(diào)氣,氣調(diào)瘀易去”之意。生甘草甘溫益氣、調(diào)和諸藥。諸藥相合,故取得較好的臨床療效。

    3.2 驗案2

    張某,女,68歲,2017年8月12日初診?;颊咝慕g痛8月余,現(xiàn)服抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)脂等西藥,但療效不顯。院外冠脈CTA:左前降支冠脈粥樣硬化,狹窄約33%??滔拢盒毓呛箅[隱灼痛,伴見心煩少寐,胃脘隱隱灼痛,手足心熱,夜間盜汗,小便調(diào),大便秘結(jié),2~3日1行。苔光質(zhì)紅,有紫氣,脈沉細(xì)數(shù)。證屬陰虛火旺,虛火煎灼心陰成瘀。治以滋陰清火、宣痹通脈為法。處方如下:蒸黃精10 g,炙黃芪10 g,太子參15 g,炒白術(shù)10 g,茯苓丁10 g,生地黃10 g,熟地黃10 g,赤芍10 g,白芍10 g,肥知母10 g,炒黃柏10 g,全當(dāng)歸10 g,川芎10 g,牡丹皮10 g,丹參15 g,桔梗6 g,麩炒枳殼10 g,火麻仁10 g,郁李仁10 g,生甘草5 g。西藥繼續(xù)服用。14天后復(fù)診,患者胸骨后灼痛緩解,盜汗稍有好轉(zhuǎn),大便漸調(diào),中藥原方去火麻仁10 g,郁李仁10 g,加浮小麥30 g,糯稻根15 g,麻黃根12 g,五味子6 g。2017年9月9日三診,胸骨后灼痛明顯減輕,上方繼作調(diào)整,善后調(diào)理。

    按語:本案老年女性患者,氣陰虧虛,陰虛火旺,煎灼心液成瘀,心失濡養(yǎng),不榮則痛,心脈瘀阻,不通則痛,發(fā)為胸痹心痛。治以滋陰清熱、宣痹止痛為法?;颊呶鸽潆[隱灼痛,為脾胃陰虛之征,脾胃失于健運?!陡裰掠嗾摗氛J(rèn)為老年人多“內(nèi)虛脾弱,陰虧性急”,故老年疾患常以養(yǎng)陰理脾之法治之?!侗静菥V目》云黃精能“補(bǔ)諸虛……填精髓”,故方中黃精養(yǎng)陰生津,以“壯水之主,以制陽光”;太子參、炒白術(shù)、茯苓丁、生甘草四藥合四君子湯之意,補(bǔ)氣健脾促進(jìn)氣血津液的化生;“氣機(jī)不轉(zhuǎn),一苛難除”[6],臨證常以治氣為關(guān)鍵,采用補(bǔ)氣、 理氣之品調(diào)暢氣機(jī),四君子湯雖可益氣健脾,但升發(fā)氣血之力不足,氣血不能升發(fā)上升至胸中,宗氣不能貫脈中以助血行,故予枳殼、桔梗宣暢全身氣機(jī),使胸中氣血充沛,血脈通暢,胸悶等自可改善。陳仁富等[7]報道,四物湯配方顆??删S持血管緊張度的平衡狀態(tài),保護(hù)心肌免受缺血損傷,故配伍熟地黃、赤白芍、全當(dāng)歸及川芎補(bǔ)血養(yǎng)血、祛瘀止痛;另外,吾師從“一味丹參頂四物”之意,且丹參可改善血液流變學(xué)、抑制血小板聚集及抗血小板活化[[8],遂伍丹參活血祛瘀。綜觀全方,益氣養(yǎng)陰為治病之本,祛瘀通絡(luò)為治病之標(biāo),以達(dá)標(biāo)本兼顧之功。

    4 結(jié)語

    余跟師于臨床,知師崇尚脾胃學(xué)說,繼承并發(fā)揚了“脾胃為后天之本、氣血生化之源、人以胃氣為本”的中醫(yī)學(xué)理論。對于現(xiàn)代老年高發(fā)的冠心病,強(qiáng)調(diào)脾胃虛弱致氣血生化乏源,以此引發(fā)氣虛、血少、痰凝、血瘀的證候,臨證尋求發(fā)病之根,論治重視“調(diào)中央以通達(dá)四旁”,益氣養(yǎng)陰治本為主,組方升降相宜而兼顧祛瘀化痰,用藥四兩撥千斤。臨證以益氣養(yǎng)陰湯加減治療冠心病,治病求本,辨證施治,遣方用藥隨證加減,取得了較顯著的臨床療效。

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