李 悅,陶娌娜,曹 雪,宋燕青,張文銳
(吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部,吉林 長(zhǎng)春 130031)
替格瑞洛為非前體藥物,不需要肝內(nèi)轉(zhuǎn)換即可激活,且不受肝CYP2C19基因多態(tài)性影響,具有廣泛的生物活性,因而起效快,可迅速抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集,發(fā)揮抗血小板聚集、擴(kuò)血管作用。替格瑞洛起效時(shí)會(huì)影響腺苷水平,其機(jī)制主要與促進(jìn)三磷酸腺苷(ATP)釋放和抑制細(xì)胞攝取有關(guān),從而導(dǎo)致細(xì)胞外腺苷濃度升高,腺苷濃度的變化會(huì)引發(fā)機(jī)體生物學(xué)效應(yīng)及不良反應(yīng)[1]。在此就替格瑞洛影響腺苷濃度而引發(fā)的生物學(xué)效應(yīng)及不良反應(yīng)進(jìn)行綜述,為臨床合理用藥提供參考。
腺苷是由腺嘌呤的N-9與D-核糖的C-1通過(guò)β糖苷鍵連接而成的化合物,由ADP或ATP代謝產(chǎn)生的核苷。正常情況下,腺苷持續(xù)低水平釋放,直接進(jìn)入心肌后經(jīng)磷酸化生成腺苷酸,參與心肌能量代謝,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管,增加血流量,維持心肌細(xì)胞正常生理活動(dòng);病理情況下,細(xì)胞受外界刺激,如損傷、缺血-再灌注、炎癥等,血漿中的腺苷濃度升高,造成相關(guān)臨床反應(yīng)[2]。腺苷半衰期短,可被機(jī)體快速攝取和轉(zhuǎn)化而發(fā)揮效應(yīng)。腺苷發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)主要是與G蛋白偶聯(lián)的受體(現(xiàn)發(fā)現(xiàn)有 A1,A2a,A2b和 A34種)結(jié)合,其中結(jié)合腺苷 A1受體、A3受體及腺苷酸環(huán)化酶(AC)活性受到抑制,第二信使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度降低;而結(jié)合腺苷A2a,A2b受體及AC活性受到活化,cAMP濃度增加,從而激活蛋白激酶A(PKA),影響細(xì)胞功能。
腺苷參與腎血流量的調(diào)節(jié),與腎臟腺苷受體A1結(jié)合,參與調(diào)節(jié)腎臟入球小動(dòng)脈及出球小動(dòng)脈的平衡,增加遠(yuǎn)曲小管液流量,收縮入球小動(dòng)脈,減慢血液流速,減輕腎小管工作負(fù)荷。與腎臟腺苷A2a和A2b受體結(jié)合,可激活A(yù)C,增加血管平滑肌cAMP生成,從而增加腎血流量,擴(kuò)張血管[3]。腺苷還可參與調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)率,促使近端小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn),促進(jìn)Na+及Cl-的重吸收[4]。腺苷對(duì)腎臟有保護(hù)作用,主要是因?yàn)橄佘张c腺苷A1受體結(jié)合,通過(guò)減少細(xì)胞壞死及減輕炎性反應(yīng)來(lái)減弱腎臟損傷;并與腺苷A2a和A2b受體結(jié)合,作用于淋巴細(xì)胞及腎臟血管組織減弱腎臟損傷,激活A(yù)C活性,從而保護(hù)腎臟組織。
腺苷與心臟腺苷A1及A3受體結(jié)合,可發(fā)揮減慢心率及房室傳導(dǎo)、降低心肌收縮力等負(fù)性肌力作用;與腺苷A2a受體結(jié)合,可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加血流量,對(duì)缺血心肌再灌注起到保護(hù)作用[5];還可通過(guò)激活心臟的腺苷A2b受體,通過(guò)產(chǎn)生負(fù)性變力、改變傳導(dǎo)和舒張血管等方式,減慢心率,減少心輸出量和降低外周阻力,達(dá)到降壓目的。
腺苷與血管內(nèi)皮腺苷A2b受體結(jié)合,可調(diào)節(jié)血管氧自由基,影響血管內(nèi)皮細(xì)胞,調(diào)節(jié)血管舒張作用。有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)組織損傷、缺血缺氧或腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)時(shí),腺苷與腺苷A2b受體結(jié)合,可激活促血管生長(zhǎng)因子,如血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)、血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)等,促進(jìn)血管新生[6]。此外,腺苷A1受體被激活可發(fā)揮收縮血管作用。
在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中,腺苷參與機(jī)體神經(jīng)調(diào)控及穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié),其通過(guò)調(diào)節(jié)腺苷A1受體抑制及A2a受體活化的平衡,調(diào)控興奮性谷氨酸能突觸,抑制毒性興奮性傳導(dǎo),腺苷A2a受體參與增強(qiáng)突觸可塑性,進(jìn)而調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)?;颊吣X損傷后,腺苷迅速與腺苷A1受體結(jié)合,發(fā)揮神經(jīng)調(diào)控作用,而與A2a受體結(jié)合相對(duì)減少,延緩神經(jīng)退化進(jìn)程。在感覺神經(jīng)系統(tǒng)中,其與腺苷A1,A2a受體結(jié)合,刺激肺迷走神經(jīng),可能導(dǎo)致呼吸困難等癥狀[7]。
腺苷發(fā)揮抗血小板聚集作用主要與腺苷A2a,A2b受體有關(guān),當(dāng)血漿中血小板富集時(shí),腺苷通過(guò)腺苷A2a,A2b受體使血小板活化程度降低[8];在機(jī)體損傷出現(xiàn)炎癥或應(yīng)激反應(yīng)時(shí),A2b受體增長(zhǎng)迅速,cAMP含量增加,血小板抑制作用增強(qiáng)。
腺苷通過(guò)調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞活化、黏附、吞噬、趨化及凋亡等影響炎性反應(yīng)。在初始炎性反應(yīng)中,低濃度腺苷激活親和力高的腺苷A1,A3受體,中性粒細(xì)胞黏附、透過(guò)基膜、趨化作用增強(qiáng),能迅速到達(dá)反應(yīng)病灶;伴隨炎性反應(yīng)的繼續(xù)發(fā)生,腺苷濃度升高,炎性介質(zhì)釋放增多,高濃度腺苷可激活A(yù)2a受體,減少中性粒細(xì)胞活化、黏附,以及脫顆粒、氧游離基及炎性介質(zhì)生成,減弱吞噬作用,增強(qiáng)自噬作用,增加抗炎因子釋放,從而控制炎性反應(yīng)[9]。
研究發(fā)現(xiàn),口服替格瑞洛可增加腺苷在外周循環(huán)血液中的含量,替格瑞洛致細(xì)胞膜去極化,膜電位發(fā)生改變,誘導(dǎo)紅細(xì)胞釋放ATP,經(jīng)白細(xì)胞、紅細(xì)胞等細(xì)胞代謝產(chǎn)生腺苷,發(fā)揮擴(kuò)血管、改變冠狀動(dòng)脈血流速率及抑制血小板聚集作用[10]。母永超等[11]對(duì)比替格瑞洛與氯吡格雷經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后患者血漿中腺苷濃度的臨床研究發(fā)現(xiàn),替格瑞洛可明顯增加血漿中腺苷的濃度,這與其通過(guò)離子通道功能影響ATP有關(guān)。
替格瑞洛主要通過(guò)抑制ENT1通道影響紅細(xì)胞攝取腺苷,腺苷去路減少,濃度上升。ARMSTRONG等[12]探究替格瑞洛對(duì)多重離子通道(ENT1/ENT2、CNT1/CNT2)的細(xì)胞轉(zhuǎn)染中也有相同發(fā)現(xiàn)。
譚曉暉等[13]在關(guān)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者使用替格瑞洛影響外周血管內(nèi)皮功能的研究中發(fā)現(xiàn),替格瑞洛通過(guò)影響血液流速、血管內(nèi)皮因子(內(nèi)皮素-1)和一氧化氮(NO)等變化發(fā)揮擴(kuò)血管作用,并保護(hù)ACS患者血管內(nèi)皮細(xì)胞及功能。WANG等[14]的研究結(jié)果表明,替格瑞洛可顯著增加模型犬中腺苷介導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈血流,其變化與替格瑞洛劑量有依賴性關(guān)系。WITTFELDT等[15]選取健康人為研究對(duì)象,隨機(jī)分為安慰劑組和替格瑞洛組,將不同劑量腺苷注于冠狀動(dòng)脈內(nèi),發(fā)現(xiàn)替格瑞洛組冠狀動(dòng)脈血液流速大于安慰劑組。張立敏等[16]研究發(fā)現(xiàn),PCI術(shù)后非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者中,替格瑞洛組血液流速較氯吡格雷組明顯加快,表明替格瑞洛可通過(guò)擴(kuò)血管作用明顯改善腺苷介導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈血液流速,同時(shí)通過(guò)抗炎作用改善冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能??梢姡娓袢鹇蹇稍鰪?qiáng)腺苷介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用,并參與冠狀動(dòng)脈血流的變化。
張明亮等[17]的研究中,將PCI術(shù)后NSTEMI患者分為替格瑞洛組和氯吡格雷組,結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組患者白細(xì)胞介素8(IL-8)和血小板聚集率較術(shù)前降低,但替格瑞洛組患者降低更明顯,這是由于P2Y12受體參與血小板激活、聚集過(guò)程,而替格瑞洛是P2Y12受體拮抗劑,可抵抗血小板聚集。替格瑞洛抑制血小板聚集效果優(yōu)于雙嘧達(dá)莫,這是因?yàn)榍罢呖稍鰪?qiáng)cAMP濃度,激活腺苷A2a受體,從而增強(qiáng)腺苷的抗血小板聚集作用[18]。錢曉東等[19]在體外研究中發(fā)現(xiàn),替格瑞洛可通過(guò)增強(qiáng)外周血中腺苷的濃度,發(fā)揮抵抗血小板聚集的作用,此作用與腺苷A2a受體密切相關(guān),也間接表明替格瑞洛增強(qiáng)腺苷對(duì)血小板聚集的抵抗作用與A2a受體有關(guān)。
劉洋等[20]研究發(fā)現(xiàn),替格瑞洛可顯著調(diào)節(jié)PCI術(shù)后ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的心肌灌注,保護(hù)心臟功能,同時(shí)明顯降低心臟不良事件發(fā)生率。趙玉軍[21]研究發(fā)現(xiàn),替格瑞洛在PCI術(shù)后治療急性心肌梗死的心肌保護(hù)作用優(yōu)于氯吡格雷,且對(duì)心肌梗死溶栓治療的效果優(yōu)于氯吡格雷。NANHWAN等[22]將49只大鼠隨機(jī)分組,分別給予不同劑量 [75,150,300 mg/(kg·d)] 的替格瑞洛及不同劑量 [30,90 mg/(kg·d)] 的氯吡格雷,連續(xù)用藥7 d后,行冠狀動(dòng)脈結(jié)扎0.5 h及再灌注1 d,結(jié)果發(fā)現(xiàn),替格瑞洛縮小大鼠心肌梗死面積的效果優(yōu)于氯吡格雷。
劉曉剛等[23]研究發(fā)現(xiàn),替格瑞洛可顯著減少模型大鼠缺血-再灌注區(qū)及心肌梗死區(qū)面積,顯著改善大鼠心功能指標(biāo),而氯吡格雷無(wú)此作用。陳貴發(fā)[24]研究發(fā)現(xiàn),替格瑞洛可通過(guò)抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)和減輕炎性反應(yīng),調(diào)節(jié)丙二醛(MDA)、腫瘤壞死因子 -α(TNF- α)、氧化型低密度脂蛋白(OX-LDL)及白細(xì)胞介素6(IL-6)等因子水平變化,達(dá)到減輕腦組織缺血-再灌注損傷作用。另有研究表明,替格瑞洛可影響腺苷介導(dǎo)的心肌保護(hù)功能,明顯減輕模型大鼠缺血-再灌注損傷[25]。
呼吸困難為替格瑞洛引發(fā)的常見不良反應(yīng)。劉然等[26]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)氯吡格雷反應(yīng)低的患者在使用替格瑞洛后前期血小板抑制效果顯著,但患者易發(fā)生呼吸困難,這與替格瑞洛刺激ATP釋放增多,對(duì)支氣管平滑肌刺激增強(qiáng),引發(fā)氣管收縮或抑制紅細(xì)胞攝取腺苷能力減弱,腺苷濃度上升,引發(fā)呼吸困難有關(guān)。WITTFELDT等[15]的研究以健康志愿者為研究對(duì)象,分別注射安慰劑和服用替格瑞洛(每次180 mg,每日1次),不斷增加腺苷劑量,替格瑞洛組呼吸困難發(fā)生率顯著高于安慰劑組。也有研究發(fā)現(xiàn),替格瑞洛可增加血液中腺苷濃度,激動(dòng)腺苷A1,A2受體,刺激肺迷走神經(jīng)纖維引發(fā)呼吸困難[27]。CALDEIRA等[28]總結(jié)發(fā)現(xiàn),替格瑞洛作為可逆性P2Y12受體拮抗劑能顯著增加呼吸困難患者數(shù),且比使用非可逆性抑制劑(如普拉格雷、氯吡格雷)的患者增加2倍。此外,有學(xué)者在血小板抑制和患者預(yù)后研究(PLATO)中隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn),替格瑞洛組ACS患者呼吸困難發(fā)生率顯著高于氯吡格雷組,但其所致癥狀較輕,停藥后可自行緩解,患者相關(guān)肺功能指標(biāo)不受影響,可繼續(xù)用藥[29]。而哮喘病或慢性阻塞性肺疾?。–OPD)患者對(duì)呼吸困難的不良反應(yīng)極其敏感,可能會(huì)造成原有疾病惡化,應(yīng)慎用替格瑞洛。
SCIRICA等[30]用心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),替格瑞洛組出現(xiàn)心室驟停比例較氯吡格雷組高;對(duì)于使用替格瑞洛所致其他不良反應(yīng)(房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)等)也不斷有報(bào)道[31]。有學(xué)者認(rèn)為,替格瑞洛引發(fā)心動(dòng)過(guò)緩的機(jī)制可能與增加腺苷濃度有關(guān),其病變部位在竇房結(jié),腺苷濃度改變影響房室傳導(dǎo),也可能與替格瑞洛能直接影響心臟的自律性傳導(dǎo)有關(guān);使用替格瑞洛后房室傳導(dǎo)阻滯加重的患者,后續(xù)要使用永久起搏器[32]。
替格瑞洛引起尿酸水平升高的機(jī)制,一是其代謝產(chǎn)物所含嘌呤通過(guò)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)體(OAT1,OAT3)的攝取和對(duì)重吸收轉(zhuǎn)運(yùn)體1(URAT1)的抑制升高尿酸水平;二是通過(guò)抑制ENT1通道,細(xì)胞攝取腺苷減少,腺苷濃度相對(duì)增加,經(jīng)代謝所得尿酸增多。BONACA等[33]的研究中選取健康女性隨機(jī)分組,分別使用安慰劑及替格瑞洛,發(fā)現(xiàn)替格瑞洛組患者痛風(fēng)發(fā)生率較安慰劑組增加1.50~1.78倍,替格瑞洛可升高血清尿酸水平,但短期使用未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。故對(duì)于長(zhǎng)期使用替格瑞洛的患者要密切監(jiān)測(cè)其尿酸水平,同時(shí)囑患者少食含嘌呤較多的食物,防止尿酸水平升高引發(fā)痛風(fēng)及關(guān)節(jié)炎等。替格瑞洛引發(fā)的不良反應(yīng)與腺苷水平升高有關(guān),但停藥后該不良反應(yīng)會(huì)自行消退,對(duì)患者生理及其他腎臟功能指標(biāo)影響不大,不需要聯(lián)用其他藥物,只需密切監(jiān)護(hù)用藥情況即可,但合并痛風(fēng)疾病應(yīng)慎用替格瑞洛。
綜上所述,替格瑞洛作為可逆性P2Y12受體拮抗劑,通過(guò)促進(jìn)ATP的釋放和影響ENT1通道中紅細(xì)胞攝取腺苷,升高血液循環(huán)中腺苷水平,并增強(qiáng)腺苷介導(dǎo)的擴(kuò)血管、血管內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù),抑制血小板聚集,心肌保護(hù)作用及降低缺血-再灌注損傷等生物學(xué)效應(yīng)。替格瑞洛治療ACS使用廣泛,能顯著降低心肌梗死面積及心肌細(xì)胞缺血損傷,這與其增強(qiáng)腺苷介導(dǎo)的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用相關(guān)。同時(shí),使用替格瑞洛會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制、尿酸水平升高及心律失常等不良反應(yīng),臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè),合理用藥。