石冠卿臨證驗(yàn)案拾貝※

● 李 妍 崔應(yīng)麟

石冠卿先生為全國(guó)首批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人導(dǎo)師，從醫(yī)50余載，一生深研經(jīng)典，嚴(yán)于律己，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，德冠杏林，臨證擅治雜病，屢起沉疴，治驗(yàn)頗豐。筆者有幸參與石老的臨床醫(yī)案整理，從中受益匪淺，現(xiàn)采擷3則臨證驗(yàn)案加以闡發(fā)，以饗讀者。

1 痰核案

王某，女，34歲，1992年8月6日初診?；颊咴V項(xiàng)間痰核四枚，大者如杏仁，小者如黃豆，邊界清楚，按之軟而不堅(jiān)，皮色正常。時(shí)有寒熱往來(lái)、熱時(shí)則面紅目赤，煩躁不安，兩脅脹滿，食欲不振，口干不渴。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦數(shù)有力。中醫(yī)診斷：痰核；證屬：氣滯痰聚。治法：疏肝養(yǎng)陰，化痰消堅(jiān)。處方予逍遙散合消瘰丸加減。藥用：柴胡10g，當(dāng)歸15g，白芍20g，茯苓10g，薄荷12g，生牡蠣30g，浙貝12g，生地15g，丹皮10g，首烏12g，合歡皮10g。6劑。

1992年8月12日二診：寒熱往來(lái)大減，煩躁脅痛減輕，而痰核未見(jiàn)變化。仍以上方去合歡皮加夏枯草30g，連服6劑。

1992年8月18日三診：頸部痰核已明顯縮小，余癥狀均已消失。效不更方，仍守原方30余劑，半年后偶遇其母告知頸部痰核已消，無(wú)芥蒂。隨訪2年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按本病屬于中醫(yī)的“痰核”。朱丹溪說(shuō)：“結(jié)核或在項(xiàng)、在頸、在臂、在身皮里膜外，不紅不腫不硬不作痛，多是痰注作核不散?！盵1]此病究其根本，為濕痰凝聚而成，與肝和脾密切相關(guān)，因情志不舒，肝氣凝結(jié)，津液流通不利，液聚為痰，發(fā)為痰核。肝喜條達(dá)，為藏血之臟，若情志抑郁，肝失條達(dá)，肝郁血虛，木郁土虛，則肝郁則脾胃易受累，而致脾胃失健，故可見(jiàn)兩脅脹滿、食欲不振。肝郁日久，化火傷陰，陰血暗傷，故可見(jiàn)煩躁不安等癥。脾胃是營(yíng)衛(wèi)氣血化生之源，脾胃失健，營(yíng)衛(wèi)受損、失于調(diào)和而致寒熱往來(lái)。

氣滯為本，濕痰為標(biāo)，方中以逍遙散合消瘰丸加減，標(biāo)本兼治。逍遙散中柴胡疏肝；白芍柔肝；薄荷疏肝透熱；當(dāng)歸補(bǔ)肝血以助肝用；茯苓健脾實(shí)土，又有治痰先治氣之意。消瘰丸中浙貝、生牡蠣化痰軟堅(jiān)，以消痰核。氣郁化火，陰血暗傷，上方配伍生地、首烏養(yǎng)肝陰；丹皮涼血消瘀；合歡皮解郁悶、怡情志。合而用之，方證對(duì)應(yīng)，共奏疏肝養(yǎng)陰，化痰消堅(jiān)之功。二診時(shí)痰核未見(jiàn)變化，煩躁脅痛、寒熱往來(lái)等癥減輕，去合歡皮，加夏枯草增其散郁結(jié)、清肝火、消痰核之功。三診時(shí)頸部痰核明顯縮小，繼守原方，木郁達(dá)之，痰核消之，病瘥。逍遙散肝脾同調(diào)，氣血兼治，有婦科良方之美譽(yù)，石老臨證時(shí)善用之治療各種疑難雜病，屢見(jiàn)成效。

2 虛勞案

李某，女，20歲，1994年11月2日初診。主訴：畏寒?dāng)?shù)年?；颊呓?jīng)常全身怕冷，除夏季外，其余季節(jié)均感周身發(fā)冷，手足涼，倦怠乏力，易感冒，月經(jīng)來(lái)前及經(jīng)期第1天腹痛，納可，大便干，5～6天一行，無(wú)便意。脈沉遲無(wú)力，舌淡苔白。中醫(yī)診斷：虛勞；證屬：營(yíng)血虧虛，寒凝經(jīng)脈。治法：溫經(jīng)逐寒，養(yǎng)血通陽(yáng)。處方予當(dāng)歸四逆湯加減。藥用：當(dāng)歸30g，桂枝10g，白芍10g，細(xì)辛3g，通草10g，火麻仁30g，枳實(shí)10g，砂仁10g(后下)，甘草6g，生姜5片、大棗3枚為引。3劑。

1994年11月5日二診：手足已漸溫，大便稍有好轉(zhuǎn)，脈沉遲無(wú)力，舌如前。以上方去枳實(shí)加肉蓯蓉12g，6劑。

1994年11月11日三診：手足溫，但仍偶有手足不溫，背部冷，頭痛。服藥后大便好轉(zhuǎn)，停藥則大便干，又2日未解。脈沉遲，舌苔薄白。以上方加炒白芥子10g，紫叩10g，3劑。

1994年11月14日四診：手足已溫，背部冷減輕，大便調(diào)。守上方3劑。藥后諸癥皆除。

按此案歸屬于中醫(yī)“虛勞”，以畏寒為主癥。究其原因，四診合參，為營(yíng)血虧虛，寒凝經(jīng)脈所致?！鹅`樞·本臟》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也。”[2]素體營(yíng)血虧虛，難以充盈血脈、營(yíng)衛(wèi)二氣，陰陽(yáng)互根互生，營(yíng)血虛于里，衛(wèi)氣虛于外無(wú)以溫分肉，而經(jīng)脈又受寒邪侵襲，寒主收引，衛(wèi)陽(yáng)被遏又不達(dá)于四末，故可見(jiàn)畏寒、手足涼等癥。衛(wèi)陽(yáng)虛不能行防御之力，機(jī)體易受外邪侵襲，感冒易生。素體營(yíng)血虧虛，肢體失于濡養(yǎng)，可見(jiàn)倦怠乏力。血得溫則行，得寒則凝，寒凝血脈，血而不運(yùn)，故可經(jīng)前及經(jīng)期腹痛。

方以當(dāng)歸四逆湯加減。方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血；桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；細(xì)辛、通草溫通經(jīng)絡(luò)；生姜溫經(jīng)散寒；大棗、甘草顧護(hù)脾胃；在此基礎(chǔ)上配伍砂仁理氣和胃；火麻仁潤(rùn)腸通便；枳實(shí)行氣消痞。全方共奏溫經(jīng)逐寒、養(yǎng)血通陽(yáng)、潤(rùn)腸通便之功。二診時(shí)手足漸溫，但大便好轉(zhuǎn)不明顯，考慮為血虛便秘，去枳實(shí)，加肉蓯蓉益精血、潤(rùn)腸通便。三診時(shí)手足溫，大便好轉(zhuǎn)，頭痛，上方加白芥子通絡(luò)止痛，紫叩行氣健脾。

3 偏頭痛案

楊某，男，46歲，1974年11月13日就診?；颊咴V偏側(cè)頭痛5年余，經(jīng)西醫(yī)檢查確診為“顳骨炎”，久治罔效，病反日劇，特求中醫(yī)診療。現(xiàn)自覺(jué)額角脹痛不休，痛甚則發(fā)昏厥，時(shí)有青筋顯現(xiàn)，伴心煩易怒，睡眠不安，飲食欠佳。舌質(zhì)紅潤(rùn)，脈澀。中醫(yī)診斷：偏頭痛；證屬：氣滯血瘀，脈絡(luò)不通。治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。處方予散偏湯加減。藥用：川芎10g，白芷10g，柴胡9g，香附9g，炒白芥子9g，白芍12g，郁李仁12g，地龍15g，烏梢蛇6g。3劑。

1974年11月16日二診：頭痛大減，稍有不適，頭皮發(fā)癢，口干，脈弦數(shù)。治宜活血化瘀為主。方用血府逐瘀湯加減。藥用：當(dāng)歸12g，生地9g，川芎6g，赤芍6g，桔梗6g，柴胡6g，枳殼9g，菊花12g，地龍9g，桃仁9g，紅花9g，甘草3g。3劑。

1974年11月19日三診：睡眠欠佳，頭部時(shí)暈，最怕震動(dòng)，飲食尚好，二便正常，脈弦而無(wú)力。上方去菊花，加炒棗仁24g，夜交藤30g，3劑。

1974年11月22日四診：睡眠安寧，惟頭仍暈沉，左半側(cè)頭部尚覺(jué)輕微脹痛，脈弦無(wú)力。處方：川芎15g，白芷5g，柴胡6g，郁李仁12g，香附9g，桃仁9g，紅花9g，炒白芥子9g，地龍15g，白芍12g，生地15g，熟地15g。3劑。

1974年11月25日五診：頭痛基本控制，睡眠亦安，惟早飯時(shí)頭暈，脈弦細(xì)無(wú)力。處方：黨參15g，黃芪18g，當(dāng)歸12g，炒棗仁18g，遠(yuǎn)志9g，生地15g，膽星9g，黃連3g，麥冬草9g，甘草6g，大棗3枚，3劑。藥后諸癥減輕，效不更方，上方續(xù)6劑，病愈。

按此例偏頭痛患者，證屬氣滯血瘀無(wú)疑。脹痛甚為氣滯之明征，青筋露乃絡(luò)瘀之征象。故用行氣活血，通絡(luò)止痛之法以治，方用《辨證錄》中散偏湯加減。石老認(rèn)為方中郁李仁通絡(luò)效果極佳；川芎上行頭目、行氣活血通絡(luò)，用量一般10～30g；香附、柴胡疏肝解郁，香附用量一般9～12g；白芷為止頭痛要藥；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；白芥子利氣機(jī)通經(jīng)絡(luò)，用于氣滯血瘀型偏頭痛效果顯著，使氣血通暢，痛止神安。在散偏湯基礎(chǔ)上配伍地龍、烏梢蛇增活血通絡(luò)之功。二診時(shí)疾病以瘀為主，兼有熱象，用血府逐瘀湯加減，因病位在腦，去性善下行之牛膝，加菊花清瘀熱、又能引藥上行，地龍通行經(jīng)絡(luò)。三診時(shí)睡眠欠佳，守上方加安神之品，服后睡眠安寧。四診時(shí)考慮活血?jiǎng)t耗血，耗血?jiǎng)t傷陰[3]，因前期患者服活血化瘀之品，已見(jiàn)陰傷之征象，又因疾病反復(fù)，處方仍以散偏湯加減，配伍桃仁、紅花增化瘀之功，地龍?jiān)鐾ńj(luò)之力，生地、熟地滋養(yǎng)陰血。五診時(shí)服上方后絡(luò)瘀已除，但氣陰虧虛明矣，石老遂又見(jiàn)機(jī)易法，施以氣陰雙補(bǔ)之劑。方中黨參、黃芪補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸、生地養(yǎng)血滋陰；麥冬草養(yǎng)陰生津；炒棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；因滋膩之品易生痰熱，故配伍膽南星、黃連清熱化痰。診治中疾病核心病機(jī)非一成不變，石老靈活圓變，見(jiàn)機(jī)易法，頭痛苦疾，終獲痊愈。

4 總結(jié)

石老臨證時(shí)擅用經(jīng)方，但又不拘泥于古訓(xùn)，見(jiàn)機(jī)易法，靈活圓變，遣方用藥精當(dāng)，才有覆杯而愈之功效。我們要深研經(jīng)典，博采眾長(zhǎng)，多思多悟，勤于實(shí)踐，善于總結(jié)，圓機(jī)活法，精當(dāng)用藥，才能方效無(wú)窮，終獲良效。