李燦東治療小兒雜病驗(yàn)案四則※

● 陳姝婷 王 洋

李燦東教授(以下簡(jiǎn)稱(chēng)李師)為福建中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師、全國(guó)“百名杰出青年中醫(yī)”、國(guó)家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才計(jì)劃“岐黃學(xué)者”，在中醫(yī)藥教學(xué)、科研、臨床領(lǐng)域均建樹(shù)頗豐，筆者有幸拜于李師門(mén)下，跟診左右，現(xiàn)將李師治療小兒雜病的部分臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下，以資借鑒。

1 小兒鼻鼽案

蔡某某，男，9歲，2016年10月30日初診。主訴：反復(fù)鼻塞噴嚏5年余，再發(fā)4天。小兒素患“過(guò)敏性鼻炎”，發(fā)作時(shí)呈陣發(fā)性噴嚏，鼻塞鼻癢，流清水樣鼻涕，常于秋冬季節(jié)發(fā)作，每次發(fā)作纏綿日久。辰下：噴嚏連連，鼻塞鼻癢，遇風(fēng)加重，偶有咳嗽，痰白量少，咽癢不適，氣短懶言，面色欠華，口無(wú)干苦，納食尚可，眠淺易醒，大便干硬難排，二日一行，小便自調(diào)，舌質(zhì)淡紅，舌尖稍紅，舌苔薄白，脈細(xì)稍弦。查體：咽部無(wú)明顯紅腫。中醫(yī)診斷：鼻鼽，證屬肺衛(wèi)不固。治以解肌祛風(fēng)，舒利肺氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方予桂枝加厚樸杏子湯加減。藥用：桂枝10g，生白芍10g，厚樸5g，杏仁6g，辛夷(布包)6g，蒼耳子6g，蟬蛻3g，生姜3片，大棗3枚，甘草3g。6劑，每日1劑，水煎服，日2次。另囑之以神曲沖服代茶飲。

后電話回訪，患兒家屬訴藥后效佳，未再?lài)娞纾侨淹?，咽喉不癢，咳嗽亦止。

按此案首辨癥和病，鼻鼽是以噴嚏、流清涕、鼻塞、鼻癢為主癥，可兼見(jiàn)目癢、膚癢的過(guò)敏性疾患[1]，結(jié)合此患兒癥狀及既往病史，辨病為“鼻鼽”無(wú)虞。再辨人、機(jī)和證，小兒肺臟嬌嫩，形氣未充，藩籬疏薄，腠理不實(shí)，主氣功能不足，衛(wèi)外機(jī)能未固，外邪易侵襲肺表，累及肺臟，《靈樞·本神》言“肺氣虛則鼻塞不利少氣”[2]，故而肺氣虛是小兒鼻鼽的根本因素，結(jié)合舌脈，故辨為肺衛(wèi)不固之證。

桂枝加厚樸杏子湯，出自《傷寒論》，用于治療外感表邪未解，肺氣不利所致咳、喘。方中桂枝辛溫，溫通衛(wèi)陽(yáng)，祛風(fēng)解肌；白芍酸苦微寒，與桂枝合用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，與甘草合用酸甘化陰，養(yǎng)陰和營(yíng)；厚樸、杏仁苦泄降氣，以止咳逆；生姜助桂枝化陽(yáng)；大棗配白芍和營(yíng)。諸藥合用，共奏祛邪和營(yíng)調(diào)津之效。此患兒便硬難排，考《別錄》芍藥“利大小腸”，厚樸“下氣”，杏仁“消心下急”，且杏仁油潤(rùn)多脂，能助排便，故芍藥、厚樸、杏仁皆有通暢大便之功效，大便通，則大腸腑氣自降，肺氣得調(diào)。另予辛夷、蒼耳子、蟬蛻通竅利咽以治其標(biāo)。

李師在治療此類(lèi)疾病時(shí)認(rèn)為若單從肺治，則一治有功，再治難效，難以固本，故而需肺脾同調(diào)。因土生金，脾為肺之母臟，肺金精氣有賴(lài)于后天脾土化生精微充養(yǎng)，若脾虛則肺金難充，故肺氣亦會(huì)不足，正如《馮氏錦囊秘錄》所言：“脾不足，則不能生肺家氣。”[3]臨床上治療飲食積滯、大便不調(diào)、胃痞不適等脾虛諸癥時(shí)，李師常以一味神曲沖服取功而不再累以健脾運(yùn)脾之方。神曲健脾和胃，消食調(diào)中，現(xiàn)代研究亦表明神曲中含有的酵母菌和乳酸菌具有調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)作用[4]。因此，對(duì)于有肺系宿疾的患兒，在緩解期可選用健運(yùn)脾胃之法充固肺衛(wèi)，防御外邪；在發(fā)作期則肺脾同調(diào)，初期階段運(yùn)脾健脾，后期加以補(bǔ)脾，補(bǔ)土生金，固本清宿。

2 小兒夜啼案

李某，男，6個(gè)月，2013年1月9日初診。主訴：夜間啼哭1月余。緣于1個(gè)月前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)夜間啼哭。辰下：每日子時(shí)啼哭不休，晝則安靜，伴夜寐不安，喜蹬衣被，時(shí)發(fā)驚惕，不思乳食，二便自調(diào)，鼻根色青，舌淡紅，苔白中剝，指紋色紫，風(fēng)關(guān)內(nèi)現(xiàn)。中醫(yī)診斷：夜啼，辨為驚恐傷神證兼夾脾胃積滯。治以鎮(zhèn)驚安神，消食化積。處方予小兒八仙方加減。藥用：金蟬花1對(duì)，鉤藤(后入)5g，麥冬5g，炒麥芽5g，炒谷芽5g。4劑，每日1劑，水煎服，日2次。

2013年1月13日二診：藥后夜間啼哭次數(shù)減少，乳食稍增，大便3日未行，觸之腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。處方予小兒八仙方合枳術(shù)丸加減。藥用：金蟬花1對(duì)，鉤藤(后入)5g，枳實(shí)3g，白術(shù)5g，檳榔5g，炒麥芽5g，炒谷芽5g。6劑，每日1劑，水煎服，日2次。并囑自購(gòu)保嬰丹1盒，每支分3次喂服。

二診之后患兒夜寐轉(zhuǎn)佳，夜間啼哭癥狀明顯改善，乳食恢復(fù)正常，二便尚調(diào)。囑其湯藥可不再服用，夜間保暖為宜。

按此小兒之病，乃為夜啼。辨人方面，縱觀小兒，形氣未充，心神未全，常有不足。癥、證、機(jī)方面，《育嬰家秘·夜啼》云：“驚惕者，常在夢(mèng)中哭而作驚。”[5]驟受驚恐，心神不安，心虛膽怯，故夜啼，此為主要病機(jī)。夜間屬陰，脾為至陰之臟，加之小兒有乳食不佳、鼻根色青之積滯征象，因此當(dāng)辨為驚恐傷神證兼夾脾胃積滯。

此案所處小兒八仙方為閩南泉州地區(qū)廉驗(yàn)方，原方由防風(fēng)、鉤藤、蟬蛻、陳皮、炒麥芽、炒谷芽、焦山楂、炒神曲、連翹八味組成，李師臨床上?；眠\(yùn)用于小兒夜啼及厭食諸癥。金蟬花味甘寒，《藥性論》言其“主小兒天吊，驚癇瘈，夜啼心悸”[6]；鉤藤性寒，清熱平肝，熄風(fēng)止痙，為止驚痛、定抽搐之要藥，《本草衍義》中言其“專(zhuān)治小兒驚熱”[7]。二者皆有涼肝止驚、鎮(zhèn)靜止啼的作用。胃不和則臥不安，脾主升清，胃主降濁，皆為人體氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)不和則陰陽(yáng)失衡，故見(jiàn)小兒寐不安穩(wěn)。炒谷芽與炒麥芽亦為李師臨床常用藥對(duì)，二者健脾和胃，以期通過(guò)調(diào)節(jié)小兒臟腑氣機(jī)，把握陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)，使神安寐和。此外，小兒純陽(yáng)之體，易生內(nèi)熱，熱擾心神同樣可擾亂睡眠，因此予麥冬清心養(yǎng)陰，寓意如此。

二診中，基于小兒先天稟賦不足，或病后失調(diào)導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化腐熟功能下降，乳食稍有不節(jié)即可停滯不化，郁積便秘，其治療以“通”為要。虛者，補(bǔ)則通，脾虛當(dāng)以健脾助運(yùn)，脾運(yùn)強(qiáng)健，水谷自化。李師常采用健脾理氣，消食化積之法來(lái)治療小兒功能性便秘，其于上方小兒八仙方合枳術(shù)丸，臨床療效甚佳。

3 小兒腹痛案

顧某，男，5歲，2014年6月29日初診。主訴：臍周疼痛不適1年余。辰下：臍周疼痛不適，時(shí)作時(shí)止，腹部按之有條索狀物，面黃肌瘦，夜半齘齒，易醒善驚，納食尚可，二便尚調(diào)，舌色淡紅，舌苔薄白，脈象細(xì)滑稍數(shù)。中醫(yī)診斷：腹痛，辨為積滯證。治以消積殺蟲(chóng)、健運(yùn)脾胃。處方予枳術(shù)丸合四君子湯化裁。藥用：枳實(shí)5g，白術(shù)8g，黨參10g，茯苓10g，使君子6g，檳榔5g，蟬蛻3g，鉤藤10g，神曲10g，甘草3g。6劑，每日1劑，水煎服，日2次。

2016年7月6日二診：藥后臍周疼痛不適好轉(zhuǎn)，齘齒亦輕，余癥同前。效不更方，守上方再進(jìn)。藥后患兒無(wú)再發(fā)臍周疼痛，夜寐安穩(wěn)。

按此案辨病當(dāng)屬小兒腹痛。至于辨人而言，小兒“脾常不足”，生長(zhǎng)發(fā)育極需水谷精氣的供養(yǎng)，其臟腑未堅(jiān)，脾氣不足，化水谷、輸精微功能未完善，極易被飲食、諸蟲(chóng)所傷。癥、證、機(jī)方面，古語(yǔ)云“繞臍疼痛，多數(shù)蟲(chóng)病”，結(jié)合小兒臍周疼痛，腹部按之有條索狀物、夜半齘齒、面黃肌瘦諸癥，雖缺糞便檢驗(yàn)結(jié)果，然蟲(chóng)積之病當(dāng)慮其中，乃屬積滯之證。腹中積滯，乳食之精微無(wú)從吸收輸布，臟腑氣血的供養(yǎng)缺乏，漸致身體羸弱，心神不安，百病而生。

李師常言若小兒羸弱，一味殺蟲(chóng)而不顧護(hù)脾胃，則預(yù)后不良，治療時(shí)必以健脾和消積殺蟲(chóng)相結(jié)合。枳實(shí)與白術(shù)二味，一消一補(bǔ)，消不傷正，合健脾益氣之四君子湯外加使君子、檳榔等安蛔、驅(qū)蟲(chóng)、止痛之藥。蟬蛻與鉤藤平肝熄風(fēng)、鎮(zhèn)驚安神，平患兒易醒善驚之癥，而神曲則兼有消食化積與健脾和胃之功。積滯和蟲(chóng)證互為因果，治療時(shí)，既要消積除蟲(chóng)，又要顧護(hù)脾胃，要看到蟲(chóng)證積滯之“實(shí)”的一面，又要注意其虛弱的一面。虛實(shí)夾雜之證，必須攻補(bǔ)兼施。

4 小兒唇風(fēng)案

王某，女，9歲，2017年3月12日初診。主訴：反復(fù)口唇皸裂起皮伴面部紅疹4年余。辰下：口唇皸裂起皮，瘙癢時(shí)作，面部紅疹，膚干粗糙，口氣臭穢，大便正常，舌色淡紅，苔黃稍膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：唇風(fēng)，辨為心脾積熱證。治以瀉心脾，清伏熱。處方予瀉黃散加減。藥用：藿香8g，防風(fēng)8g，石膏(先煎)15g，黃芩6g，炒梔子6g，通草6g，淡竹葉6g，甘草3g。6劑，每日1劑，水煎服，日2次。

2017年3月26日二診：藥后口唇皸裂緩解，瘙癢、面部紅疹如前，膚干粗糙未退，納寐均安，二便尚調(diào)，舌色淡紅，苔薄白潤(rùn)，脈細(xì)。處方予瀉黃散合枇杷清肺飲加減。藥用：藿香8g，防風(fēng)6g，石膏(先煎)15g，黃芩8g，炒梔子6g，桑白皮10g，太子參15g，枇杷葉10g，甘草3g。6劑，每日1劑，水煎服，日2次。

2017年4月9日三診：藥后口唇皸裂、瘙癢、面部紅疹著減，面膚干燥稍緩，雙腿皮膚干燥，納可寐安，二便正常，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。處方予上方加蟬蛻5g。6劑，每日1劑，水煎服，日2次。

2017年4月16日四診：藥后面部紅疹消退，偶覺(jué)面部瘙癢，咽中痰難咯，口不干苦，納可寐安，二便尚調(diào)，舌淡紅苔白，脈滑近數(shù)。處方予二診方去枇杷葉加僵蠶6g。6劑，每日1劑，水煎服，日2次。

四診之后，患兒口唇皸裂起皮、膚干粗糙等癥狀明顯緩解，無(wú)再發(fā)瘙癢，面部紅疹亦除。

按首辨病，此患兒口唇皸裂，與“唇風(fēng)”相類(lèi)似。次辨人，平素有舔舌及抿唇習(xí)慣的小兒易發(fā)生此案類(lèi)癥。再辨癥、證和機(jī)，此小兒口唇皸裂、面部紅疹、膚干粗糙，“有諸內(nèi)必形諸外”，唇為脾之外候，胃經(jīng)挾口環(huán)唇，故唇病本質(zhì)乃在脾胃，乃為脾胃火盛；癢者屬風(fēng)，外受風(fēng)邪，內(nèi)外合邪循經(jīng)上犯于口唇，《內(nèi)經(jīng)》亦言“諸痛癢瘡，皆屬于心”[8]，因而主要病變?cè)谄⑴c心，乃為心脾積熱證。因護(hù)理失宜、喂養(yǎng)不當(dāng)、恣食肥甘厚膩，蘊(yùn)積生熱；或喜吃煎炒炙，內(nèi)火偏盛，邪熱內(nèi)積心脾，循經(jīng)上炎口腔。故治宜清熱解毒，瀉心脾之火。然過(guò)于苦寒易傷小兒脾胃，小兒脾本不足，所謂“留得一份胃氣，便有一分生機(jī)”，故還需顧護(hù)脾胃，使脾胃功能得以恢復(fù)。

瀉黃散出自《小兒藥證直訣》，本方雖名“瀉黃”，然方中配以風(fēng)藥，清瀉與升散并用，清中有散，降中有升，散火即所以瀉火，取《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之意。方中石膏清瀉胃火，梔子瀉三焦之火兼清氣分血分之熱，共為君藥；防風(fēng)疏散脾中伏火，為臣藥；藿香芳香醒脾，理氣和中，振復(fù)脾胃氣機(jī)，為佐藥；使以甘草甘緩和中，瀉脾而無(wú)傷脾之憂。該方隨證加減化裁，頗有功效。舌苔黃膩者，酌加黃芩清熱燥濕或通草、淡竹葉清熱通淋；面部起疹者加桑白皮、枇杷葉、蟬蛻；有痰難咳者加僵蠶。

5 小結(jié)

因小兒在診病過(guò)程中大多不能準(zhǔn)確描述自己的疾病過(guò)程，較成人而言亦更容易遭受環(huán)境變化的影響，因此李師認(rèn)為維護(hù)小兒健康的核心是把握狀態(tài)，常在診療過(guò)程中運(yùn)用“五辨”思維對(duì)小兒狀態(tài)進(jìn)行辨識(shí)，以此對(duì)小兒疾病過(guò)程中特定階段的健康狀況和態(tài)勢(shì)進(jìn)行整體與局部、功能與結(jié)構(gòu)、個(gè)性與共性、動(dòng)態(tài)與固態(tài)的全方位、多層次、個(gè)性化的把握，使小兒機(jī)體內(nèi)部陰陽(yáng)平衡及與外界環(huán)境達(dá)到協(xié)調(diào)的狀態(tài)，達(dá)到已病防變、瘥后防復(fù)的目標(biāo)。