王蘭青運(yùn)用經(jīng)方治療胃痞病驗(yàn)案舉隅※

● 張 燕 王億鵬，2

胃痞病屬于中醫(yī)“痞滿”的范疇，是指以自覺心下痞塞，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛，視之無脹大之形為主要臨床特征的病癥，又稱心下痞。多見于西醫(yī)的慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、胃神經(jīng)官能癥、胃下垂、胃癌前病變等疾病。

王蘭青教授是青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床教學(xué)、科研40余年，善用經(jīng)方，在疑難雜病的診治尤其是脾胃病的診治上積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，侍診左右，在學(xué)習(xí)過程中見到較多胃痞病案例，王蘭青教授秉承“治病必求于本”之原則，根據(jù)病機(jī)，四診合參、辨證論治，運(yùn)用經(jīng)方治療，療效較好，現(xiàn)特選取王教授運(yùn)用經(jīng)方治療胃痞病驗(yàn)案數(shù)例，淺析王教授遣方用藥之妙，以飧讀者。

1 半夏瀉心湯案

尹某，女，41歲，2018年3月6日初診。主訴：胃脘痞滿不適1年，再發(fā)加重1周?，F(xiàn)病史：胃脘痞滿不適1年，半年前查胃鏡示“慢性淺表-萎縮性胃炎；HP(+)”，口服耐信、阿莫西林、克林霉素三聯(lián)治療2周癥狀可緩解，1周前無明顯誘因上癥再發(fā)加重?？贪Y見：胃脘部脹滿痞塞不適，伴灼熱感，食后明顯，呃逆，納差，燒心反酸，無惡心嘔吐，口干口苦，喜熱飲，怕涼食，倦怠乏力，夜寐一般，小便調(diào)，大便偏干，1次/天。舌淡暗，苔薄黃，脈細(xì)緩。中醫(yī)診斷：痞滿，證屬寒熱錯(cuò)雜證。以半夏瀉心湯加減辛開苦降，和胃消痞。藥用：半夏15g，黃連6g，黃芩6g，黨參12g，干姜9g，生白術(shù)30g，木香12g，砂仁9g(后下)，白及15g，瓦楞子30g，陳皮12g，丁香6g，焦三仙各9g，甘草6g。7劑，水煎取汁300mL，日1劑，早晚分兩次溫服。藥后胃脘部脹滿痞塞不適、灼熱感、呃逆、納差、燒心反酸諸癥減輕。效不更方，繼予原方7劑。1周后隨訪，諸癥皆除。

按半夏瀉心湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》149條，原文曰：“傷寒五六日，但滿而不痛者，此為痞，宜半夏瀉心湯?！痹浇M成為半夏、黃芩、人參、干姜、黃連、甘草、大棗，具調(diào)和寒熱、辛開苦降、補(bǔ)益脾胃之功效，是治療痞證的代表方劑，在現(xiàn)代中醫(yī)臨床被廣泛應(yīng)用[1]。半夏瀉心湯所治療之痞證以脾胃虛弱，氣機(jī)升降失常為發(fā)病基礎(chǔ)。胃氣不降則生熱，脾氣不升而生寒，從而寒熱之氣錯(cuò)雜于中焦?；颊呶笟獠唤?，飲食不化，積滯化熱，故見胃脘部脹滿痞塞不適，伴灼熱感，食后明顯，呃逆，納差，苔黃等；脾氣不升，脾陽不振，則寒氣內(nèi)生而怕涼食。方中以半夏為君，《神農(nóng)本草經(jīng)·下品》云其“味辛，平。主傷寒、寒熱、心下堅(jiān)，下氣”[2]；干姜辛溫，暖中焦脾胃；黃芩、黃連苦寒，泄熱開痞；黨參健脾益氣；甘草調(diào)和諸藥，養(yǎng)胃和中。諸藥相配，辛開苦降，寒熱平調(diào)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)半夏有抗炎、鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)痛作用；黃芩具有抗菌、抗病毒等功效；黃連具有抗炎、健胃等功效；甘草具有抗炎、抗免疫、鎮(zhèn)痛等作用；黨參有提升患者免疫力、提高機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的效果[3，4]。此外，方中還加入生白術(shù)30g健脾運(yùn)脾，兼以潤腸通便；白及、瓦楞子制酸護(hù)胃，瓦楞子尚可通便；木香、砂仁、陳皮、丁香行氣、止呃；焦三仙健脾助運(yùn)消食。

2 四逆散案

付某，女，35歲，2018年2月12日就診。主訴：胃脘部痞滿不適1周?，F(xiàn)病史：1周前生氣后胃脘脹滿較甚，噯氣，伴灼熱感，納差，心情煩躁，大便偏稀，日1～2次。上消化道鋇餐造影示慢性胃炎。舌暗苔白，脈弦。診為痞滿，辨為肝氣犯胃，胃氣郁滯。治宜疏肝解郁，和胃消痞。方以四逆散合六君子湯加味。藥用：柴胡9g，白芍18g，枳實(shí)12g，黨參15g，半夏9g，陳皮15g，茯苓12g，炒白術(shù)24g，連翹9g，炙甘草6g。7劑，日1劑，早晚分兩次溫服。用藥后痞滿、納差減輕，心情好轉(zhuǎn)，大便改善，停藥后隨診半個(gè)月未再發(fā)作。

按近代范文虎曰：“四逆散方系傷寒少陰方，治少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。本方枳實(shí)能宣通胃氣，芍藥疏泄經(jīng)絡(luò)，柴胡啟郁，甘草調(diào)中，四味已具升降通調(diào)之妙用?！迸R床證實(shí)四逆散合并半夏瀉心湯治療肝胃不和型慢性胃炎胃脹癥狀得到明顯改善[5]。六君子湯益氣健脾，行氣助運(yùn)，標(biāo)本兼顧；連翹又可清胃中郁熱，是王教授臨床經(jīng)驗(yàn)用藥之一。

3 旋覆代赭湯案

邵某，男，55歲，2017年12月24日就診。主訴：胃脘痞滿伴反酸6～7年。現(xiàn)病史：患者有反流性食管炎病史多年，現(xiàn)胃脘痞滿，食后加重，胸部滿悶，反酸，噯氣，胸部及胃脘燒灼感，納差，晨起口苦，二便尚調(diào)。舌苔白膩，脈弦細(xì)。診為痞滿，辨為胃虛氣逆，升降失和。治宜和胃降逆，消食除脹。以旋覆代赭湯合保和丸化裁。藥用：旋覆花10g，赭石30g(旋覆花、赭石二者同包煎煮)，神曲12g，茯苓15g，焦山楂15g，陳皮12g，半夏15g，連翹15g，萊菔子15g，枳實(shí)15g，烏賊骨30g，炙甘草6g，黨參12g。7劑，日1劑，水煎分3次服用。用藥后胃脘痞滿伴反酸改善，口苦減輕，上方繼服1個(gè)月鞏固療效，諸癥皆除。

按《傷寒論》云：“傷寒發(fā)汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！盵6]《素問·宣明五氣》曰：“心為噫?！编嬲?，上焦病聲也?！锻跣窀哚t(yī)書六種》言：“脾失升度，肺失降度，陰盛走于胃，屬于心而為聲，故用旋覆咸寒降肺，代赭重鎮(zhèn)包絡(luò)之氣，半夏以通胃氣，生姜、大棗以宣肺氣，而以人參、甘草奠安陽明，俾陰陽生降，合其常度，則痞硬噯氣悉除矣。”清·羅美云：“仲景此方，治正虛不歸元，而承領(lǐng)上下之圣方也?！被颊咂⑽杆靥?，飲食不化，蘊(yùn)久化熱。保和丸出自《丹溪心法》，消一切食積，治一切水谷不腐之癥。方中山楂性酸甘，消除食積；神曲與山楂合用，消除陳腐之積；萊菔子長于下氣，降胃氣，三藥合用，除胃脘郁滯之苦；半夏、陳皮行氣化滯，和胃止嘔，緩解患者臨床癥狀；連翹清熱散結(jié)，除胃火；茯苓利濕健脾；甘草調(diào)和諸藥[7]。配合枳實(shí)行氣；烏賊骨制酸。諸藥合用，氣、濕、食、熱兼顧，使食積得化，胃氣得和。旋覆代赭湯的現(xiàn)代應(yīng)用也較為廣泛，常用于治療慢性胃炎、膽汁反流性胃炎、十二指腸潰瘍等[8]。

4 討論

痞滿早在《內(nèi)經(jīng)》就有相關(guān)論述，其對痞滿的論述重點(diǎn)在于“寒”“濕”及“土運(yùn)不及”[9]，如《素問·異法方宜論》曰：“臟寒生滿病”，《素問·至真要大論》云：“太陽之復(fù)，厥氣上逆……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，制定了“寒者熱之”，“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”等治則。仲景論述有所發(fā)展，其稱痞滿為“痞”，有“心下”“心中”“胸中”“脅下”之分，后世醫(yī)家多遵《傷寒雜病論》，認(rèn)為痞滿的病位在心下，即胃脘部[10]。關(guān)于心下痞的病因《傷寒論》131條云：“病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也?！敝倬罢J(rèn)為外邪誤下致痞是傷寒痞證形成的主要原因。其次157條曰：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！钡?61條云：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”指出發(fā)汗不當(dāng)亦可導(dǎo)致脾胃升降功能失常，氣機(jī)痞塞不通而致痞。再者152條曰：“心下痞硬滿，引脅下痛?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)”及“卒嘔吐，心下痞，膈間有水”等論述了水飲致痞。

王蘭青教授治痞善用經(jīng)方。首先，遵從經(jīng)方要旨，“有是證用是方”，如：熱痞用大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞；半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯三方能辛開苦降甘補(bǔ)，分別祛痰、祛水、和胃而消痞；旋覆代赭湯由半夏瀉心湯去黃芩、黃連，重用生姜，再加上旋覆花、代赭石，能和胃降逆，化痰下氣，治療中虛痰飲痞證。其次，靈活運(yùn)用，辨證施治，不拘泥于“是證是方”。如臨床見肝氣不舒，肝胃不和之胃痞，用四逆散可“疏升肝木，理通脾滯，和解樞機(jī)，條暢道路，宣布陽氣”；脾胃虛寒之胃痞，用四逆湯合理氣之劑溫中散寒消痞，是謂“脾土溫和，中焦自治，膈開能食矣”。

總之，王蘭青教授秉承“治病必求于本”之原則，根據(jù)病機(jī)，四診合參、辨證論治，效如桴鼓，臨床可資借鑒。