下肢慢性潰瘍的中醫(yī)外治研究概況*

王永靈，廖明娟，李 琰，蕢 綱

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 中醫(yī)科，上海 200011)

下肢慢性潰瘍古稱“筋瘤”，是外科臨床常見病、多發(fā)病，本病慢性遷延，難以治愈，愈后又極易復(fù)發(fā)，少數(shù)尚有癌變可能，給患者的身心健康和生命質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。中醫(yī)學(xué)對下肢慢性皮膚潰瘍的認(rèn)識及治療有著悠久的歷史及良好的療效。本文從基礎(chǔ)理論和臨床治療研究兩方面進(jìn)行了文獻(xiàn)研究，希冀對下肢慢性潰瘍的中醫(yī)藥治療有所啟示和促進(jìn)

1 病因病機(jī)研究

1.1 虛、瘀、邪理論

唐漢鈞認(rèn)為，潰瘍基本病因?yàn)椤案?、瘀、虛”“久病必瘀，久病必虛”“虛可致瘀，瘀可致虛”[1]。慢性皮膚潰瘍由于日久不愈，必然有“虛”和“瘀”的存在，這是創(chuàng)面難以愈合的兩大主因。顧宏平[2]認(rèn)為，“腐、瘀、虛”是慢性潰瘍的基本病機(jī)，“瘀、虛”與“腐”互為因果，成為潰瘍難以愈合的兩大原因。

1.2 濕、熱、毒理論

濕熱毒為病。陳興之認(rèn)為，慢性下肢潰瘍的病因在于熱毒。下肢慢性潰瘍患者大多有靜脈曲張史及丹毒暴發(fā)病史等，濕熱之邪易于侵襲，當(dāng)熱邪下迫，而客于經(jīng)絡(luò)之濕邪又致氣滯血凝，正不勝邪，便易蘊(yùn)釀此病[3]。張重陽等[4]認(rèn)為，本病源于濕毒。濕邪重濁則病在下肢，濕邪黏膩則病程纏綿，濕邪污濁則膿水淋漓，濕性陰寒凝滯，則阻礙氣血流通。同時(shí)，火毒入侵，聚于局部，進(jìn)一步阻塞經(jīng)絡(luò)，凝滯氣血，日久化熱，熱盛肉腐成膿，而發(fā)于小腿潰瘍。王小明[5]提出患者因長期站立致肢體靜脈曲張，勞累耗傷氣血，中氣下陷，而造成肢體氣血運(yùn)行元力，血流瘀滯，肌膚失養(yǎng)，加之外因皮膚損傷，復(fù)感毒邪，熱毒蘊(yùn)結(jié)于下而成。奚九一認(rèn)為，本病系長期靜脈瘀血，瘀久蘊(yùn)熱，熱灼絡(luò)脈，挾以濕邪入侵或濕性下注，血(瘀)熱與濕毒互結(jié)浸潤為患致皮損筋腐肉爛，形成潰瘍[6]。

2 與臟腑的關(guān)系

2.1 與脾的關(guān)系

唐漢鈞認(rèn)為，下肢慢性潰瘍不只是局部病變，與體質(zhì)虛弱有關(guān)。脾胃氣虛，失于健運(yùn)，水谷不化，精氣不得上輸于肺而下流，成為濕濁，提出內(nèi)治當(dāng)以益氣健脾、扶正補(bǔ)虛為本的治療原則[7]。史容姣[8]認(rèn)為，下肢慢性潰瘍的病機(jī)為脾氣虛弱，中氣不足。治療內(nèi)服方中以黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，認(rèn)為中氣足則氣機(jī)升降出入暢達(dá)，脾土健則肌膚筋脈強(qiáng)而不曲弛。

2.2 與腎的關(guān)系

《瘍醫(yī)大全》指出本病皆由腎臟虛寒，風(fēng)邪毒氣，外攻而成。久病必虛，久病及腎。陳謙山[9]運(yùn)用益腎化瘀法治療臁瘡48例門診病例，結(jié)果：除2例不明原因中斷治療外，其余46例基本治愈。呂培文認(rèn)為，腎精為體，營衛(wèi)為用，腎精為正氣之根。營衛(wèi)耗傷，邪氣深入，最終必然波及腎精，這是潰瘍進(jìn)入難愈性階段的標(biāo)志，他主張對慢性難愈性潰瘍應(yīng)采取“補(bǔ)腎填精”療法[10]。

2.3 與肺的關(guān)系

吳亞旭[11]認(rèn)為，生肌長皮斂瘡，不僅與脾胃有關(guān)，且有賴于肺的宣發(fā)輸布。他運(yùn)用黃芪人參牡蠣湯治療體表潰瘍65例，方中黃芪、人參、黃芩、甘草大補(bǔ)脾肺之氣，在此基礎(chǔ)上，加用生姜宣發(fā)肺氣，以助肺輸精于皮毛，又配伍五味子，收耗散之正氣，同時(shí)防止生姜宣散太過，一散一斂，配伍甚為精當(dāng)。結(jié)果：治愈60例，好轉(zhuǎn)5例。

3 中醫(yī)外治研究

3.1 外治理論

3.1.1 提膿祛腐

“腐不去則新肉不生”“提膿祛腐”是在瘍科疾病的潰瘍期，對創(chuàng)面的壞死組織外用中藥藥膏或摻藥，促進(jìn)局部已壞死組織液化成膿。王順祥[12]運(yùn)用祛腐生肌散1號～5號治療下肢慢性潰瘍，總治愈率86.11 %，其中1號～4號都是以具有“提毒祛腐、生肌長肉”的紅升丹為主藥。

3.1.2 煨膿長肉

“煨膿長肉”的論述最早見于申斗垣《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》。在瘡面愈合的后期階段，運(yùn)用中草藥膏(散)，經(jīng)皮膚和創(chuàng)面對藥物的吸收，促進(jìn)局部的氣血通暢，增強(qiáng)其防御能力，使瘡面膿液增多，載邪外出，從而達(dá)到促進(jìn)瘡面生長的目的。早在20世紀(jì)90年代，李秀蘭等[13～16]就通過一系列動物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證外用中藥“煨膿長肉”的機(jī)制，認(rèn)為外用中藥能夠增加創(chuàng)面毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)細(xì)胞之間和細(xì)胞與體液之間的相互調(diào)節(jié)，增加創(chuàng)面的非特異性免疫能力和組織的修復(fù)能力，從而加速創(chuàng)面愈合。王曉媛等[17]通過實(shí)驗(yàn)研究證明中藥所煨之膿不是壞死組織溶解而產(chǎn)生的，而是血漿內(nèi)的各種成分自血管向外滲出的物質(zhì)，如單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等。

3.1.3 祛腐生肌

腐祛肌生是皮膚潰瘍愈合的規(guī)律。李兢等[18]將大鼠造成皮膚潰瘍模型，分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，實(shí)驗(yàn)組外用祛腐力強(qiáng)或弱的祛腐生肌散，對照組外用凡士林，觀察潰瘍內(nèi)的肉芽組織及潰瘍周圍的皮膚增殖情況。研究結(jié)果顯示：從微觀角度證明祛腐力強(qiáng)的祛腐生肌散在潰瘍早期具有祛腐作用，生肌力較強(qiáng)的祛腐生肌散在潰瘍后期能夠明顯促進(jìn)肉芽組織及皮膚的生長。

3.1.4 祛瘀生肌

血液瘀滯不行而肌不生。李斌[19]認(rèn)為，對慢性皮膚潰瘍應(yīng)著重祛瘀生肌，提出瘀祛肌生的觀點(diǎn)。唐漢鈞[20]倡用祛瘀生肌法，應(yīng)用復(fù)黃生肌膏外敷治療靜脈性潰瘍21例，治愈率為81.00 %，總有效率為100 %，治愈率明顯高于白玉膏對照組(P<0.05)。

3.2 局部辨證

外治法的運(yùn)用同內(nèi)治一樣，需要進(jìn)行辨證分期施治。根據(jù)疾病的不同發(fā)展過程，選擇不同的治療方法。正如《理瀹駢文》中云：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥。所異者，法耳！”許多醫(yī)家結(jié)合下肢慢性潰瘍的病變特點(diǎn)，以中醫(yī)局部辨證理論為指導(dǎo)，按本病的一般發(fā)展規(guī)律進(jìn)行分期治療，充分體現(xiàn)了中醫(yī)外治法的優(yōu)勢。奚九一[21]認(rèn)為，本病的病因病機(jī)為瘀血生濕，濕郁化熱，熱甚生風(fēng)，濕熱損絡(luò)。闕華發(fā)[22]主張重視局部辨證，結(jié)合創(chuàng)面潰瘍色澤、發(fā)病部位、潰瘍深淺等辨證用藥。

3.3 外治方法

3.3.1中藥丹劑、散劑

中藥丹劑、散劑是中醫(yī)外科傳統(tǒng)經(jīng)典劑型。隨著發(fā)展，越來越多的自制散劑運(yùn)用于臨床，價(jià)廉質(zhì)優(yōu)。戴立拾[23]采用乳香散劑治療皮膚潰瘍，取得滿意療效。其組方：乳香、血竭、沒藥、輕粉、密陀僧各等份，制成散劑噴撒于創(chuàng)面，治療386例，總有效率98.40 %。唐漢鈞在瘡面感染急性期局部外用提膿祛腐藥如九一丹、八二丹等，膿腐盡，予生肌散等促進(jìn)瘡面愈合[24]。臨床中采用活血化瘀類膠囊粉治療也取得了一定的療效，并且膠囊粉更加方便使用[25]。

3.3.2 敷貼法

敷貼法是中醫(yī)外科歷來應(yīng)用較為廣泛的一種方法，將中藥藥膏根據(jù)創(chuàng)面情況選用合適的厚度涂抹滅菌級干紗布上，再覆蓋在傷口上。在中醫(yī)外科發(fā)展的過程中，各大中醫(yī)院幾乎都有傳統(tǒng)的藥膏制劑及自家院內(nèi)藥膏制劑，臨床療效都是非常明顯。楊曉等[26]采用紫竹軟膏厚敷治療下肢慢性潰瘍療效明顯。李吉和等[27]通過實(shí)驗(yàn)觀察到自制的長皮膏可以使實(shí)驗(yàn)性皮膚潰瘍創(chuàng)面較潔凈，毛細(xì)血管較豐富，而炎性水腫的程度較輕微，為潰瘍的修復(fù)和愈合提供了良好的營養(yǎng)條件和生長環(huán)境。

3.3.3 熏洗療法

熏洗療法在古代已有應(yīng)用，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“洗滌之法，乃瘍科之要藥也”。熏洗療法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，利用熏蒸的溫度將中藥藥力更大程度地滲透，且能根據(jù)傷口的情況變化選用相應(yīng)的中藥藥味，臨床療效明顯。現(xiàn)代熏蒸儀的出現(xiàn)讓這一方法得到更加廣泛的臨床應(yīng)用，療效得到廣大醫(yī)患的認(rèn)可[28]。徐杰男[29]采用中藥熏蒸療法治療慢性下肢潰瘍88例，熏蒸方法：用益氣活血生肌中藥煎劑300 mL，加水至1 000 mL～1 100 mL加熱熏蒸患處，每次40 min，每日1次。結(jié)果：88例病例中，痊愈22例，顯效26例，有效38例，無效2例，總有效率97.73 %。

3.3.4 艾灸療法

艾灸療法治療下肢潰瘍，主要是取其溫通血脈、促進(jìn)下肢血液循環(huán)的作用。孟達(dá)理等[30]采用艾灸為主治療下肢慢性潰瘍31例，治愈(潰瘍愈合)29例，好轉(zhuǎn)(潰瘍縮小)1例，未愈(潰瘍創(chuàng)面未見縮小或有擴(kuò)大)l例。陳英秋等[31]應(yīng)用雷火灸條于患處施以回旋灸加雀啄灸法，結(jié)合灸神闕、大椎、足三里穴，每日1次，治療肢體慢性潰瘍31例，痊愈28例，好轉(zhuǎn)2例，無效1例。

3.3.5 刺血療法

《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》即有“用三棱針刺周圍”治療臁瘡的記載。針刺放血療法，瘡周無紫色瘀斑者不宜用。魏如清[32]認(rèn)為，潰瘍經(jīng)久不愈的主要病理是濕阻、氣滯、血瘀內(nèi)停，刺血療法刺其局部淤積之留血，通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血，激活慢性潰瘍的僵化狀態(tài)，變靜為動，變瘀為通，從而達(dá)到“經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽”，回陽化腐，生肌長肉固皮的目的。楊愛華等[33]運(yùn)用點(diǎn)刺放血療法治療下肢慢性潰瘍，結(jié)果：觀察組療效優(yōu)于對照組療效。

3.3.6 纏縛療法

《外科正宗》記載治臁瘡需“絹扎三日一換”。黎辰等[34]認(rèn)為，纏縛法可降低曲張的靜脈內(nèi)壓，防止局部靜脈瘀血，同樣具有活血化瘀作用，從根本上改善瘀的狀況。對伴有靜脈血栓形成者，深淺靜脈回流和局部組織營養(yǎng)性障礙，應(yīng)堅(jiān)持繃縛松緊適度。除此以外，纏縛療法還具有減少水腫，創(chuàng)面局部加壓的功效，有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3.3.7 濕敷療法

濕敷療法是將藥液浸濕滅菌級干紗布敷在傷口上，再包扎，達(dá)到減少滲液、消炎等作用。古稱溻漬法，《外科精義·溻漬瘡腫法》中“溻漬瘡腫之法，宜通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消也”。臨床中發(fā)現(xiàn)中藥自制煎劑外洗或濕敷能促進(jìn)潰瘍面膿性分泌物減少及促進(jìn)局部的血液循環(huán)[35～37]，創(chuàng)面肉芽組織顏色轉(zhuǎn)紅，創(chuàng)面趨勢好轉(zhuǎn)。臨床中亦有將中成藥針劑外用的范例，臨床效果明顯[38]。但作者在臨床中也發(fā)現(xiàn)濕敷療法，部分會引起潰瘍疼痛不適。濕敷療法同樣需要局部辨證，如潰瘍周圍皮膚輕度糜爛，滋水淋漓，伴有瘙癢，可采用硼酸溶液濕敷或清熱祛濕類中藥濕敷，感染嚴(yán)重、伴有異味的潰瘍要采用依沙吖啶溶液等消毒藥水浸干紗布濕敷。

4 結(jié) 語

隨著老齡化的到來及工作生活壓力的增加，下肢慢性潰瘍發(fā)病人群越來越趨年輕化。從事長期站立工作的營業(yè)員、廚師，從事繁重體力勞動的農(nóng)民，甚至是長期坐辦公室的白領(lǐng)都是易發(fā)人群，高發(fā)人群仍舊以中老年為主。下肢慢性潰瘍患者走路伴有疼痛，傷口伴有異味，給生活中帶來諸多不便，但是本病又無法根除，只能在適當(dāng)?shù)闹委熡虾蠹右员ｐB(yǎng)重視，減少復(fù)發(fā)的次數(shù)。筆者認(rèn)為，本病首在預(yù)防，治療次之，最后防復(fù)發(fā)。但是預(yù)防疾病的發(fā)生并沒有得到人們的重視。防止復(fù)發(fā)一般在治療患者時(shí)應(yīng)給予一定程度的宣教，盡量減少復(fù)發(fā)的頻次。在本病的治療方面，中醫(yī)外科學(xué)一直致力于提高療效，減少復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)研究及臨床研究，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[39～41]，在眾多的同行間得到了發(fā)展與推廣，形成了很多共識。