難治性重癥肌無力的治療新進(jìn)展

陳偉茜綜述，張 瑩審校

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種特異性抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體系統(tǒng)參與、遺傳因素與環(huán)境因素相關(guān)的神經(jīng)肌肉接頭功能障礙性自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌活動(dòng)后易疲勞，休息后減輕，晨輕暮重等臨床特點(diǎn)。在所有MG中，約有10%～15%難治性重癥肌無力患者[1]，即應(yīng)用足劑量、足療程的糖皮質(zhì)激素和至少兩種免疫抑制劑病情仍無改善或惡化，癥狀持續(xù)或伴藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致功能受限。一項(xiàng)研究表明，與非難治性患者相比，難治性MG患者更可能是女性，發(fā)病年齡較早，胸腺瘤和肌肉特異性受體酪氨酸激酶(MuSK)抗體陽性。難治性患者的獨(dú)特特征表明，非難治性MG組和難治性MG組之間潛在的生物學(xué)差異[2]。盡管大量使用免疫抑制劑，但這種異質(zhì)性患者仍有疾病癥狀和持續(xù)的病態(tài)，如發(fā)音障礙、吞咽困難、肢體無力、呼吸功能受損和極度疲勞，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和生活質(zhì)量[3]。

1 重癥肌無力的發(fā)病機(jī)制

MG的觸發(fā)因素尚不清楚，可能是由與乙酰膽堿受體(AChR)同源序列的感染因子引起的，從而導(dǎo)致交叉反應(yīng)和自身免疫[4]。在自身免疫性疾病中，早期發(fā)病的乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)陽性MG與胸腺有關(guān)。胸腺內(nèi)淋巴生發(fā)中心過度表達(dá)促炎細(xì)胞因子和主要組織相容性復(fù)合體(MHC)-Ⅱ陽性胸腺上皮細(xì)胞，它們向自身反應(yīng)性CD4+T細(xì)胞提供AChR亞基，導(dǎo)致IL-4和IL-6的上調(diào)。這些細(xì)胞因子反過來刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗AChR抗體[4，5]。AChR特異性CD4+T細(xì)胞具有基礎(chǔ)性作用，它們響應(yīng)AChR刺激產(chǎn)生干擾素γ和IL-17，這些細(xì)胞因子的釋放分別強(qiáng)烈暗示了輔助性T(T helper，Th)1細(xì)胞和Th 17細(xì)胞在重癥肌無力發(fā)病中的作用[6]。許多研究表明，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)抑制T細(xì)胞的能力也受到嚴(yán)重?fù)p害。Th1和Th17細(xì)胞的細(xì)胞因子失衡和Treg細(xì)胞功能受損導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子(如IL-17a、IL-21和IL-22)水平升高，從而使免疫失調(diào)持續(xù)存在[4～12]。

2 重癥肌無力的靶向治療

重癥肌無力的靶向治療包括針對(duì)與T細(xì)胞活化相關(guān)的分子、B細(xì)胞和抗體、補(bǔ)體、免疫球蛋白G(IgG)抗體的Fc受體(FcR)或新生兒Fc受體(FcRn)，或參與抗體產(chǎn)生和免疫調(diào)節(jié)受損有關(guān)的細(xì)胞因子、Treg細(xì)胞和Th17細(xì)胞的免疫治療藥物。

2.1 已應(yīng)用在MG的生物制劑

(1)依庫麗單抗(Eculizumab)：是一種抗C5單克隆抗體，可抑制末端補(bǔ)體復(fù)合物或攻膜復(fù)合物(MAC)的形成。Eculizumab是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療難治性MG的藥物。這項(xiàng)批準(zhǔn)是基于一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅱ期臨床研究[13]及隨后的 III期多中心研究[3]。Ⅱ期臨床研究結(jié)果表明，Eculizumab在治療難治性AChR-Ab陽性MG有臨床意義的改善。但在 III期臨床試驗(yàn)中，從基線到26 w，eculizumab組與安慰劑組之間重癥肌無力日常生活量表(MG-ADL)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是Worst-rank 分析方法導(dǎo)致該試驗(yàn)存在局限性[3]。治療效果在最初的4～8 w內(nèi)是明顯的，如果2 m內(nèi)沒有明顯的療效，則可以避免長期、昂貴的治療。Eculizumab目前可能是難治性MG的最佳選擇。

(2)利妥昔單抗(Rituximab即RTX)：RTX是一種抗CD 20的單克隆抗體，可導(dǎo)致循環(huán)B細(xì)胞的耗竭[14]。主流用法每周375 mg/m2，持續(xù)4 w；或1000 mg×2，間隔2 w[15，16]。RTX對(duì)MG患者有持續(xù)的臨床改善并且可以減少免疫抑制劑的劑量。相對(duì)于其他亞型，RTX對(duì)MuSK亞型有突出的優(yōu)勢(shì)，臨床效果相對(duì)更好[14，15，17，18]。對(duì)治療不同反應(yīng)可能是由于發(fā)病機(jī)制不同。AChR-Ab陽性MG的主要抗體亞型是IgG1和IgG3，而MuSK-Ab陽性 MG的主要亞型是IgG4[18]。RTX對(duì)MuSK-Ab陽性 MG的顯著療效可能是由于細(xì)胞選擇性耗竭，產(chǎn)生了針對(duì)MuSK的IgG 4[14]。在一項(xiàng)多中心、盲法、前瞻性的研究[9]中比較了接受RTX治療和未接受RTX治療的MuSK型MG，中位隨訪時(shí)間>3.5 y，與未接受RTX組(16%)相比，更多接受RTX治療的患者(58%)在低劑量免疫抑制劑下取得了良好的臨床效果。在最后一次隨訪時(shí)，在RTX治療組中，僅有29%的患者接受潑尼松治療，8%的患者接受多種免疫抑制劑治療；而未接受RTX治療組分別為74%和58%，研究表明RTX的治療增加了MuSK 型MG取得良好治療療效的可能性；但在近期一項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅱ期試驗(yàn)中，52例ACHR-Ab陽性MG患者接受了兩個(gè)周期RTX治療，間隔6 m，觀察到從基線到52 w，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的重癥肌無力復(fù)合量表(MGC)及重癥肌無力定量評(píng)分(QMGS)變化均無顯著性差異[19]。鑒于之前回顧性和前瞻性研究中RTX治療主要是針對(duì)嚴(yán)重和難治性MG，而該試驗(yàn)主要是輕度-中度MG，故治療效果在這個(gè)群體中可能不明顯。一項(xiàng)正在進(jìn)行的、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估RTX對(duì)新發(fā)MG患者的安全性和有效性，預(yù)計(jì)將于2020年6月完成[20]。

2.2 新興目標(biāo)生物制劑 針對(duì)關(guān)鍵免疫分子的幾種生物制劑已被批準(zhǔn)用于治療各種自身免疫性疾病[21]，并且具有治療MG的潛力。與MG的相關(guān)性的生物制劑概述如下。

(1)針對(duì)T細(xì)胞信號(hào)靶點(diǎn)的生物制劑：生物制劑可用于靶向與T細(xì)胞受體相關(guān)的轉(zhuǎn)導(dǎo)分子和細(xì)胞因子受體[21]。這些藥物可能觸發(fā)或加重MG，但也包括可能對(duì)MG有益的Janus激酶(JAK)抑制劑，如托法替尼(tofacitinib)、魯索利替尼(ruxolitinib)和巴瑞克替尼(baricitinb)。

JAK抑制劑以細(xì)胞內(nèi)信號(hào)級(jí)聯(lián)為靶點(diǎn)，其中JAK 1、JAK 2和JAK 3被IL-2受體激活，導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄蛋白激活，這些轉(zhuǎn)錄蛋白在MG中是淋巴細(xì)胞活化不可或缺的，如IL-2、IL-4、IL-7、IL-9、IL-15和IL-21。阻斷JAK 1和JAK 2在維持Treg 細(xì)胞功能的同時(shí)抑制效應(yīng)T細(xì)胞和B細(xì)胞，因此這些對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有療效的藥物[22，23]是治療難治性MG的最佳候選藥物，因?yàn)樗鼈兛梢曰謴?fù)上述免疫失調(diào)。一項(xiàng)研究已經(jīng)表明，魯索利替尼對(duì)1例MuSK型 MG患者的緩解有促進(jìn)作用[24]。阿巴西普(Abatacept)是IgG和CTLA 4的Fc區(qū)的一種融合蛋白，與T細(xì)胞上的CD 80或CD 86結(jié)合，抑制活化的T細(xì)胞。阿巴西普被批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，并可能成為MG患者未來的選擇。

(2)針對(duì)B細(xì)胞靶點(diǎn)的生物制劑：B細(xì)胞不僅參與補(bǔ)體的激活和抗體的產(chǎn)生，還參與抗原呈遞和細(xì)胞因子的釋放，包括IL-1、IL-6和IL-10。因此，靶向B細(xì)胞可影響許多與抗體產(chǎn)生相關(guān)的關(guān)鍵角色，并逆轉(zhuǎn)MG的免疫失調(diào)[6]。

貝利單抗(Belimumab)可中和可溶性B細(xì)胞活化因子(BAFF)[25]，該因子在MG患者血清中升高，可能導(dǎo)致B細(xì)胞的異常增殖、存活和抗體產(chǎn)生[26]。Belimumab是人源IgG 1單克隆抗體，已被批準(zhǔn)用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡[26]。最近的一項(xiàng)多中心，雙盲，安慰劑對(duì)照Ⅱ期研究評(píng)估Belimumab在全身型MG(GMG)患者中的有效性和安全性，參與者接受了24 w的治療期，從基線到24 w，接受Belimumab的患者與接受安慰劑的患者之間的QMGS沒有顯著差異。該研究可能受限于患者數(shù)量少(n=40)；輕-中度疾病嚴(yán)重程度導(dǎo)致量表不敏感；研究招募的參與者可能處于穩(wěn)定期，從而降低了貝利單抗的有效性及參與者中MuSK亞型缺乏等[26]。

奧濱尤妥珠單抗(obinutuzumab)是新型糖基化改造的人源化抗CD20單抗，它用于治療慢性淋巴細(xì)胞白血病，與B細(xì)胞上的Fc受體具有較高的結(jié)合親和力，導(dǎo)致更廣泛的B細(xì)胞溶解[27]。obinutuzumab曾用于MG，一份報(bào)告顯示[28]，在1例患有嚴(yán)重難治性MG合并白血病的患者中，經(jīng)過6個(gè)周期的obinutuzumab聯(lián)合苯丁酸氮芥(chlorambucil)治療后，其肌無力癥狀幾乎檢測(cè)不到。 CFEZ533是一種抗CD 40單克隆抗體，能抑制B細(xì)胞的活化、生發(fā)中心的形成和抗體的產(chǎn)生，但不消耗B細(xì)胞數(shù)量[29]。一項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅱ期試驗(yàn)評(píng)估CFZ 533在中重度GMG中的安全性、耐受性和有效性，結(jié)果已經(jīng)提交并等待公開發(fā)布[30]。

(3)針對(duì) Fc與FcRN受體的生物制劑：Fc受體參與抗體介導(dǎo)的效應(yīng)功能和補(bǔ)體激活[31]。FcRN參與IgG的轉(zhuǎn)運(yùn)和穩(wěn)態(tài)以及IgG的分解代謝，也是改變IgG水平的潛在靶點(diǎn)。FcRN的拮抗作用導(dǎo)致IgG自身抗體的快速持續(xù)下降[31]。在此基礎(chǔ)上，開發(fā)了一種與FcRN結(jié)合的IgG 1衍生的Fc片段，稱為efgartigimod(ARGX-113)。efgartigimod阻斷抗體循環(huán)，提高IgG清除率，導(dǎo)致致病IgG自身抗體迅速耗盡[32]。一項(xiàng)在健康志愿者中進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照Ⅰ期研究試驗(yàn)結(jié)果顯示，該研究性療法能夠有效降低循環(huán)中疾病相關(guān)的自身抗體水平。單次服用efgartigimod可使IgG水平降低50%，而多次給藥則使IgGs平均降低基線水平的75%[33]。隨后在一項(xiàng)GMG患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的Ⅱ期試驗(yàn)的結(jié)果已經(jīng)證明了efgartigimod的潛力及意義[32]。這項(xiàng)令人興奮的結(jié)果導(dǎo)致計(jì)劃了III期試驗(yàn)，該試驗(yàn)計(jì)劃于2018年底前開始，預(yù)計(jì)將在日本、北美和歐洲的臨床中心招募約150 名GMG患者。

rozanolixizumab(UCB7665)是一種皮下注射的人源化抗人新生兒Fc受體IGG4P2單克隆抗體[34]。UCB7665通過抑制FcRN介導(dǎo)的IgG循環(huán)，降低循環(huán)IgG抗體的滴度，包括與體液介導(dǎo)的自身免疫性疾病發(fā)病機(jī)制中涉及到的自身抗體。一項(xiàng)針對(duì)健康人參與的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究中[34]證明了其在可耐受的安全范圍內(nèi)降低循環(huán)IgG的有效性。隨后一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅱ期試驗(yàn)評(píng)估UCB7665在中-重度MG中的安全性、耐受性和有效性，雖然報(bào)道了基線校正后MG-ADL增量的良好結(jié)果，但基線校正的QMG增量并未達(dá)到主要終點(diǎn)，基線校正的MGC增量也未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在rozanolixizumab組中，僅有MG-ADL達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，而QMG和MGC的應(yīng)答率沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。[35]。

(4)針對(duì)細(xì)胞因子和細(xì)胞因子受體的生物制劑：鑒于IL-6和IL-17通過抑制Treg細(xì)胞和促進(jìn)神經(jīng)肌肉接頭處抗體的作用而促進(jìn)MG的發(fā)病機(jī)制，靶向這些細(xì)胞因子可能是治療難治性MG的一種選擇。托珠單抗(tocilizumab)是一種抗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的IL-6受體拮抗劑，對(duì)2例應(yīng)用RTX或靜脈注射免疫球蛋白治療無效的難治性MG患者進(jìn)行了幾個(gè)月的臨床治療，提示該抗體治療可使臨床癥狀有所改善[36]。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)IL-17和IL-17A((brodalumab，ixekizumab 和secukinumab))或IL-12和IL-23(ustekinumab)的同一家族中的其他單克隆抗體(經(jīng)批準(zhǔn)用于銀屑病關(guān)節(jié)炎和斑塊銀屑病)也可能具有治療MG的潛力。

生物制劑正成為治療重癥肌無力的靶向免疫療法，具有廣泛前景。可以克服傳統(tǒng)治療方法的局限性，為患有難治性MG的患者提供幫助。目前已有幾種單克隆抗體在治療MG顯示出前景，包括利妥昔單抗、依庫麗單抗以及消耗抗體的生物免疫抑制劑。新的抗CD 20或抗CD19 B細(xì)胞單克隆抗體和抗關(guān)鍵細(xì)胞因子的藥物在MG中也有前途。這些生物制劑的成功表明，在生物制品時(shí)代，這些藥物的出現(xiàn)可能會(huì)為治療MG帶來一場革命。