8例肺栓塞臨床特征及誤診分析

覃彩霞 盧小頻

（1南寧市第八人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 廣西 南寧 530001）

（2崇左市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 廣西 崇左 532200）

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙和右心功能障礙的臨床和病理生理綜合癥。該病的發(fā)病率、病死率高，由于臨床表現(xiàn)不典型、缺乏特異性，臨床工作中容易漏診、誤診，本文通過回顧性分析2012年1月—2017年12月在崇左市人民醫(yī)院住院被誤診的8例肺栓塞患者的病例資料，以提高對肺栓塞的認識。

1.資料與方法

1.1 收集2012年1月—2017年12月在崇左市人民醫(yī)院住院被誤診的肺栓塞患者8例，男性6例，女性2例，年齡51～82歲。

1.2 分別就其臨床特征、輔助檢查、診治及預后、誤診原因進行回顧性分析。

2.結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

呼吸困難5例，胸痛、胸悶3例，右側(cè)腰腹痛1例，暈厥1例。5例首診于心內(nèi)科，分別誤診為心力衰竭3例，誤診為急性冠脈綜合征2例。1例首診于消化內(nèi)科，誤診為腹部疾病，1例以暈厥為主要表現(xiàn)，首診于神經(jīng)內(nèi)科，誤診為腦血管意外，1例首診于呼吸內(nèi)科，誤診為COPD。

2.2 輔助檢查

D-二聚體：D-二聚體陽性7例，陰性1例；血氣分析：7例出現(xiàn)低氧血癥，6例出現(xiàn)低碳酸血癥；心電圖：1例心電圖出現(xiàn) s I、Q Ⅲ或 T Ⅲ改變；1 例出現(xiàn)竇速；5 例出現(xiàn)ST-T改變，1例出現(xiàn)一過性的完全性右束支傳導阻滯。下肢靜脈彩超：8例肺栓塞患者均進行下靜脈彩超檢查，6例可見下肢深靜脈血栓形成，2例未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。CTPA：8例患者中有 6例行CTPA確診，1例行胸部CT增強確診，1例行肺動脈造影檢查確診。

2.3 治療與臨床轉(zhuǎn)歸

其中1例溶栓治療+腔靜脈濾器置入術+常規(guī)抗凝，7例予常規(guī)抗凝治療：低分子肝素鈉+華法林，8例患者經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定后出院。

3.討論

肺栓塞是一種常見的嚴重臨床綜合征，其常見的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、胸悶等[1-2]，臨床上易誤診為冠心病、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等[3-5]。本組病例中5例首診于心內(nèi)科，分別誤診為冠心病、心力衰竭，因患者以呼吸困難、胸痛、胸悶為主要表現(xiàn)，且心電圖有ST段改變或T波改變，首診醫(yī)師首先考慮了心臟疾病所致。1例患者以腰腹痛為主要表現(xiàn)，首診于消化科，1例患者以暈厥為主要表現(xiàn)，首診于神經(jīng)內(nèi)科。分析原因：（1）肺栓塞典型的、特征性的臨床表現(xiàn)較少見，本組8例患者均無典型的胸痛、咯血、呼吸困難，即肺梗死三聯(lián)征表現(xiàn)，因缺乏典型的臨床表現(xiàn)，而首診醫(yī)生重點關注其主要臨床表現(xiàn)所可能導致的常見心臟疾病、腦血管疾病等，忽視了存在肺栓塞的可能。（2）醫(yī)生對肺栓塞的認識不足，且未重視其存在肺栓塞發(fā)病的危險因素。

肺栓塞常見的危險因素為下肢深靜脈血栓，外科手術史、長期臥床制動、腫瘤、心肺疾病、口服避孕藥等。張心怡等研究表明：96.2%肺栓塞患者存在1個或多個危險因素，其中下肢深靜脈血栓是最常見的病因之一[6]。因此，臨床工作中，應重視肺栓塞的發(fā)病危險因素。本研究中，6例有下肢深靜脈血栓，1例為腰椎狹窄術后，亦提示了肺栓塞與其發(fā)病危險因素密切相關。臨床工作中，應認真地詢問病史，仔細進行體格檢查，如患者存在下肢靜脈血栓、外科手術史等肺栓塞的危險因素，出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、胸悶等，應警惕肺栓塞的可能性，應進一步完善血氣分析、D-二聚體、心電圖、心臟彩超、CTPA等檢查。肺動脈血管造影為診斷的金標準，但因其為侵入性操作且價格昂貴，臨床上較少應用，多層CT肺血管造影(CTPA)檢查具有無創(chuàng)傷、操作簡便、快速等優(yōu)點，目前已取代肺動脈血管造影，成為急性肺動脈栓塞首選的診斷方法[7]。

肺栓塞的治療方法主要為抗凝治療、溶栓治療、介入治療、腔靜脈濾器治療等。溶栓治療適用于大面積肺栓塞，可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺血流灌注；抗凝治療適用于非大面積肺栓塞及大面積肺栓塞溶栓治療后的繼續(xù)抗凝治療，可以有效預防新的血形成和復發(fā)。肺栓塞如能早期診斷、早期治療，其預后較好，病死率降低至2%[8]。因此，應提高醫(yī)生對肺栓塞的認識，增強肺栓塞的診斷意識，減少臨床誤診的發(fā)生，降低病死率。