早泄治療的新進展

徐世田綜述，吳小候?qū)徯?/p>

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 401520)

早泄(premature ejaculation，PE)是射精障礙中最常見的疾病，發(fā)病率占成年男性的35%～50%，通常以男性的射精潛伏期或女性在性交中到達性高潮的頻率來評價[1]。1996年美國泌尿外科學會(AUA)提議，男女雙方中，某一方對射精潛伏期不滿意，或企圖延長射精潛伏期，均可認為是早泄。隨著現(xiàn)代人生活水平的提高，夫妻雙方對性生活有了更高的需求。近年來通過研究人員不斷地研究探索，對早泄的治療有了變革性的進展。本文就近年來早泄的治療進展，從心理行為治療、藥物治療、手術(shù)治療方面綜述如下。

1 早泄的心理行為治療

目前，早泄的原因考慮存在部分精神心理性異常趨勢，如憂郁、不安、精神癥、身體化、敵對心理及自卑感等因素。因此，加強男性的心理治療十分必要，心理治療不但簡便易行，而且療效顯著[2]。在治療初期，要通過各種如心理暗示等讓男方自信、放松，有信心擺脫掉早泄的困擾。同時要通過女方的言語、行為等配合來輔助男方治療。李芃等[3]通過對干預組和對照組的射精潛伏期及中國早泄患者性功能評價表(CIPE)對比評定發(fā)現(xiàn):綜合性心理行為治療能顯著提高患者的射精潛伏期，使控制射精變得更容易，夫妻雙方對性生活的滿意程度明顯提高，性生活時焦慮、緊張或不安情緒明顯降低。在藥物治療基礎(chǔ)上通過調(diào)整患者的心理狀態(tài)，引導患者與配偶在性生活中有效配合可明顯提高臨床療效。李濤和羅曉輝[4]按 Masters-Johnson提出的性感集中訓練為基本模式，應(yīng)用系統(tǒng)脫敏理論并依照國情作出適當?shù)母牧?，?21例功能性早泄患者進行行為療法治療，治愈率為60.32%;滿意率55.26%。其認為，行為療法治療功能性早泄具有療效高、經(jīng)濟、無不良反應(yīng)、便于增進夫妻感情交流等優(yōu)點，并具有較高的可行性。朱春暉等[5]依照中國古代房室養(yǎng)生學眾多著作中最為廣泛提及的“性前戲”及“九淺一深”行為治療理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，共治療早泄患者30例，取得了良好療效。

2 早泄的藥物治療

2.1 局部藥物治療 現(xiàn)階段研究發(fā)現(xiàn)早泄不僅存在部分精神心理性異常趨勢，還存在神經(jīng)器質(zhì)性病變，如陰莖感覺過敏或陰莖感覺神經(jīng)興奮性增高而誘發(fā)射精。當性生活時陰莖局部性刺激積累達到一定的“閾值”時，才能夠激發(fā)射精。因此，在陰莖頭表面噴、涂麻醉劑就成為治療的一種方法。

目前，常用的有丙胺卡因-利多卡因乳膠或噴霧、丁卡因膏劑、達克羅寧溶劑。Busato等[6]用隨機雙盲安慰劑對照法，將42例早泄患者分成A、B兩組，A組用利多卡因-丙眩因乳膏，B組不用安慰劑。結(jié)果:A組射精潛伏期顯著延長，從1.494～0.9 min延長到8.454～0.9 min(P＜0.01);B組從1.674～0.7 min延長到(1.95±0.12)min(P＞0.05)，顯示該局麻合劑治療早泄效果良好。應(yīng)俊等[7]用1%達克羅寧溶液，指導68例早泄患者在性生活前20、10 min。分2次涂抹于整個陰莖皮膚、龜頭表面、冠狀溝和包皮系帶等部位，要求涂抹得均勻與充分濕潤。待其自然吸收與干燥后，才能進行性生活。同時要求性生活頻率為3.5 d 1次，至少記錄3次涂抹藥物后性交的射精潛伏時間。射精潛伏時間延長4 min以上為有效;射精潛伏時間延長3～4 min為改善。結(jié)果總有效率為45.6%，總改善率為23.5%，無效率為30.9%。

2.2 抗抑郁藥 射精反射受大腦的控制，大腦射精中樞的興奮性與多巴胺和5-羥色胺(5-HT)代謝有關(guān)[8]?？挂钟羲幨切乱淮舆t射精的藥物，它能提高體內(nèi)5-HT的水平，而5-HT水平的升高，被認為是抑制射精的機制之一。Ozbek等[9]通過對早泄患者5-HT基因進行研究，發(fā)現(xiàn)早泄患者體內(nèi)5-HT轉(zhuǎn)運基因中的S等位基因比對照組明顯增多，認為5-HT轉(zhuǎn)運基因在原發(fā)性早泄患者發(fā)病機制中發(fā)揮了重要的作用。選擇性5-HT再攝取抑制劑(selectiveseratonin reuptake inhibitors，SSRIs)的作用機制是選擇性阻斷5-HT的再攝取，促進了5-HT的轉(zhuǎn)運而使其活性增加，延長射精潛伏期[10]。這類藥物包括氟西汀、舍曲林、帕羅西汀等。何慧蟬等[11]采用口服抗抑郁藥物曲唑酮治療早泄，并進行對照研究，使用曲唑酮治療的患者其總有效率明顯高于對照組，且給藥簡單方便，依從性較高，不良反應(yīng)輕而少，其認為曲唑酮是治療早泄，特別是合并有陰莖勃起功能障礙的理想藥物。

2.3 α受體阻滯劑 α受體阻滯劑治療早泄的機制可能有(1)作用于輸精管:輸精管中含有豐富的腎上腺素能受體，以α受體為主且輸精管的收縮與蠕動主要由α1受體介導的。實驗表明，α受體阻滯劑可明顯地抑制輸精管組織收縮，作用于泌精過程可抑制附睪液和精子的輸送，使精囊的充盈時間延長，延長射精的發(fā)生。(2)作用于前列腺、后尿道:已證實前列腺基質(zhì)的平滑肌組織和后尿道平滑肌中含有豐富的腎上腺素能神經(jīng)纖維，應(yīng)用α受體阻滯劑，特別是α受體阻滯劑可使該部位的平滑肌松弛，蠕動減弱，達到射精閾值的時間推遲，故射精延遲。(3)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α受體，最大程度地通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，控制射精反射和泌精反射，緩解早泄癥狀[12]。李勇等[13]應(yīng)用鹽酸舍曲林抗抑郁藥聯(lián)合α受體阻滯劑治療早泄，治療后36例早泄患者各項觀察指標均較治療前有顯著改善(P＜0.05)，表明服用鹽酸舍曲林片聯(lián)合多沙唑嗪控釋片治療早泄有明顯效果。

2.4 PDE5抑制劑 西地那非是一種磷酸二酯酶Ⅴ型(PDE5)的拮抗劑，主要作用于PDE5-NO-cGMP系統(tǒng)，臨床上主要用于治療勃起功能障礙(ED)，西地那非治療早泄的機制尚不清楚。Uckert等[14]通過研究表明，PDE5抑制劑可以抑制射精時神經(jīng)的興奮性傳導和精囊不自主收縮，從而使得射精時間延長。唐文豪等[15]應(yīng)用西地那非結(jié)合行為療法，治療后兩組陰道內(nèi)射精潛伏期均較治療前有明顯增加，提示西地那非在治療早泄方面有一定的應(yīng)用前景。Atan等[16]公布的隨機、安慰劑對照臨床試驗結(jié)果提示西地那非單用治療PE與安慰劑相比差異無統(tǒng)計學意義，而局部應(yīng)用麻醉性制劑與安慰劑相比有明確的PE治療作用。

3 手術(shù)治療

3.1 陰莖背神經(jīng)切斷術(shù) 手術(shù)主要是在陰莖背側(cè)冠狀溝處皮膚上做1～2 cm的橫切口，深度達陰莖筋膜，剝離筋膜，暴露放射狀分布的陰莖背神經(jīng)，保留主干，切斷80%左右的神經(jīng)。梁勝[17]通過手術(shù)，顯露白膜表面的兩側(cè)陰莖背神經(jīng)的分支約10～12支，保留主干，選擇性阻斷8～10支的分支。性交持續(xù)時間延長10 min以上者占總數(shù)的60.3%。

3.2 包皮環(huán)切術(shù) 通過脫敏，降低其敏感性，分別提高射精閾值。陰莖龜頭、冠狀緣末梢神經(jīng)豐富，感覺特別靈敏，是性生活的主要感受部位。包皮過長者，由于包皮長期掩蓋龜頭及冠狀緣，其所受刺激少，敏感度特別高，刺激閾值特別低，易形成早泄。當包皮環(huán)切后，陰莖龜頭及冠狀緣長期外露，經(jīng)常受衣物刺激摩擦，反復出現(xiàn)勃起，且這種刺激均在閾值以下。配合中藥蛇床子、地骨皮外洗，從而使陰莖敏感度降低，打破原有的條件反射[15]。包皮環(huán)切術(shù)并配合中藥治療組患者性交時間大于5 min者占91.7%。張萬峰等[18]通過收集65例20～30歲早泄患者術(shù)前、后包皮標本，發(fā)現(xiàn)早泄患者包皮組織中觸覺小體密度高于包皮過長組織，考慮成年包莖內(nèi)板組織中觸覺小體數(shù)量持續(xù)增多，包莖包皮內(nèi)板不能外翻，其中的觸覺小體就不能象包皮外翻那樣直接接受外界刺激，而導致早泄。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術(shù)出版社，2004:1428.

[2]Strassberg DS，Kelly MP ，Carroll C，et a1.The psycho-physiological nature of premature ejaculation[J].Arch Sex Behav ，1987 ，16(4):327.

[3]李芃，朱貴升，許蓬，等.心理行為干預在早泄治療中的作用[J].中華男科學雜志，2006，12(8):717.

[4]李濤，羅曉輝.行為療法治療功能性早泄的臨床療效觀察[J].基層醫(yī)學論壇 ，2008 ，12(5):416.

[5]朱春暉，梁季鴻，梁世坤，等.中國古代性行為療法對早泄治療作用的觀察[J].中國性科學，2006，15(6):29.

[6]Busato W，Galindo CC.Topical anaesthetic use for treating premature ejaculation:a double-blind，ran-domized，placebo-controlled study[J].BJU Int，2004 ，93(7):1018.

[7]應(yīng)俊，姚德鴻，蔣躍慶，等.達克羅寧治療早泄的臨床研究[J].中國男科學雜志 ，2004 ，10(1):37.

[8]郭應(yīng)祿，胡禮泉.男科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:717.

[9]Ozbek E，Tasci AI，Tugcu V ，et al.Possible association of the 5-HT TLPR serotonin transporter promoter gene polymorphism with premature ejaculation in a Turkish population[J].Asian J Androl，2009 ，11(3):351.

[10]Segraves RT ，Thompson TL ，Thomas W.Sexual dysfuction and antidepressant1[J].C1in Psychiatry ，1996 ，57(2 Suppl 1):11.

[11]何慧嬋，鐘惟德，魏鴻藹，等.抗抑郁藥物治療功能性早泄的療效觀察[J].中山醫(yī)科大學學報，2002，23(5S):115.

[12]張俊強，劉和.早泄診斷與治療進展[J].中國性科學，2006，15(1):36.

[13]李勇，曾榮，易小英.鹽酸舍曲林聯(lián)合多沙唑嗪控釋片治療早泄36例[J].湘南學院學報:醫(yī)學版，2008，10(3):35.

[14]Uckert S，Bazrafshan S，Sonnenberg JF，et al.Effects of phosphodiesterase inhibitors on the contractile responses of isolated human seminal vesicle tissue to adrenergic stimulation[J].J Sex Med ，2009，6(2):408.

[15]唐文豪，馬潞林，趙連明，等.口服萬艾可結(jié)合行為療法治療早泄[J].中華男科學雜志，2004，10(5):366.

[16]Atan A ，Basar MM ，Tuncel A ，et a1.Com parison of efficacy of sildenafil-only，sildenafil plus topical EM LA cream，and topical EM LA-cream-only in treatmentof premature ejaculation[J].Urology ，2006 ，67(2):388.

[17]梁勝.選擇性陰莖背神經(jīng)阻斷術(shù)治療早泄的療效觀察[J].中國性科學 ，2009 ，18(4):29.

[18]張萬峰，陸平，宮關(guān)，等.包皮環(huán)切術(shù)前后包皮中觸覺小體與早泄的相關(guān)性[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，14(3):206.