傅元謀教授臨證思辨特點(diǎn)探討

廖春紅

（自貢市中醫(yī)醫(yī)院 四川 自貢 643000）

傅元謀教授，治學(xué)以六經(jīng)證治規(guī)律為研究方向，是川派傷寒的代表人物。傅老從醫(yī)50余年，篤信中醫(yī)，擅長(zhǎng)呼吸、消化等內(nèi)科疾病，兼及婦兒。筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，聞師金玉良言，謹(jǐn)隨記之。

1.重視辨證論治，尤其重視脈診和舌診，四診合參，并結(jié)合地域、季節(jié)、氣候、個(gè)體稟賦等因素綜合辨證

脈診。傅老強(qiáng)調(diào)，須在患者自述癥狀之前進(jìn)行，創(chuàng)“來(lái)脈”與“去脈”診斷疾病，診脈時(shí)，先審寸、關(guān)、尺三部整體脈象，次則單按每部的脈象，以脈之強(qiáng)弱，應(yīng)指與否，充盈或空虛，指下是否有回旋沖擊力等判斷脈屬“來(lái)”或“去”。來(lái)脈者，充盈有力，反彈勢(shì)強(qiáng)，應(yīng)指明顯，是正氣強(qiáng)，或邪氣盛的征象；去脈者，虛軟無(wú)力，反彈勢(shì)弱，應(yīng)指不顯，是正氣弱，或邪氣衰的征象。脈線在橈側(cè)腕部的位置也應(yīng)中正為平，若脈線外偏、外斜，則視之為來(lái)脈；若脈線內(nèi)偏、內(nèi)斜，則視之為去脈。

細(xì)診尺膚，切脈的同時(shí)，審察肘腕部之間皮膚來(lái)協(xié)助辨證診斷?！鹅`樞·論疾診尺篇》曰：“審其尺之緩急、大小、滑澀，肉之堅(jiān)脆，而病形定矣?！吣w熱甚，脈盛躁者，病溫也，其脈盛而滑者，病且出也。尺膚寒，其脈小者，泄、少氣。尺膚炬然，先熱后寒者，寒熱也；尺膚先寒，久大之而熱者，亦寒熱也” 。尺膚肌肉充實(shí)，滑潤(rùn)光澤，正氣強(qiáng)盛；尺部肌肉萎縮，色澤晦暗，正氣虛弱。尺膚干澀、粗糙，是津液為燥熱所傷而不足，或氣機(jī)運(yùn)化不利，津液不布；尺膚粘膩、細(xì)滑，是濕邪停聚，陽(yáng)虛水泛，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸津液與外。

細(xì)察魚(yú)際，切脈的同時(shí)，審察魚(yú)際絡(luò)脈來(lái)協(xié)助辨證診斷?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)：“脾氣散精，上歸于肺。”肺經(jīng)起于中焦，故胃氣可循手太陰經(jīng)上至手魚(yú)際處。故魚(yú)際望診不僅可用來(lái)診斷肺及肺經(jīng)的病證，對(duì)中焦脾胃病證也具有直接的診斷價(jià)值?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“凡診絡(luò)脈，脈色青則寒且痛，赤則有熱。胃中寒，手魚(yú)之絡(luò)多青矣；胃中有熱，魚(yú)際絡(luò)赤。其暴黑者，留久痹也。其有赤、有黑、有青者，寒熱氣也。其青短者，少氣也?！?[1]傅老強(qiáng)調(diào)通過(guò)魚(yú)際望診可以幫助診察中焦胃氣之虛實(shí)寒熱變化。

舌診。舌質(zhì)、舌苔的變化可反映臟腑的寒、熱、虛、實(shí)，病邪的性質(zhì)和病位的深淺，胃氣的存亡。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：外內(nèi)之應(yīng)，皆有表里，其皆然也。傅老指出，四川盆地多水濕，濕為陰邪，最易傷陽(yáng)，困阻脾胃，從而造成與證不相符合的舌象。如患者脾胃氣虛太甚，無(wú)法形成舌苔，并不代表體內(nèi)無(wú)濕邪。故川人若見(jiàn)舌光無(wú)苔，應(yīng)首先脾虛，其次才是陰虛。

2.重視脾胃，重視陽(yáng)氣、重視濕邪為??；治太陰以溫陽(yáng)運(yùn)脾，化飲除濕為主

《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也?！逼⑽笟鈾C(jī)運(yùn)行失常，影響著各臟腑氣機(jī)的升降出入，故而為病。傅老認(rèn)為四川盆地氣候潮濕，濕濁之邪很容易影響脾胃運(yùn)化功能。在臨證中多脾虛濕滯證、陽(yáng)虛寒濕證，或兼氣血不足，因此十分重視固護(hù)脾胃之氣和人體陽(yáng)氣。故傅老的學(xué)術(shù)特點(diǎn)以溫陽(yáng)運(yùn)脾，化飲除濕，重視祛邪與扶正的平衡兼顧為特點(diǎn)。

3.善于運(yùn)用經(jīng)方，靈活化裁，變通應(yīng)用

傅老的臨床論治辨證精準(zhǔn)，遣方用藥精妙，靈活應(yīng)用小青龍湯是傅老的學(xué)術(shù)思想的代表體現(xiàn)?！秱摗返?0條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！备道险J(rèn)為此方助正抗邪升津布津，既能運(yùn)脾消飲，又能托邪外出。傅老對(duì)小青龍湯的解析有獨(dú)到的見(jiàn)解，一年四季用此方，多種病癥用此方的基礎(chǔ)是認(rèn)清疾病的本質(zhì)、謹(jǐn)守病機(jī)、審因論治。

小青龍湯去麻黃加附子，變散外寒為溫里陽(yáng)，使全方功能運(yùn)脾化飲兼以扶正。小青龍湯去麻黃，因麻黃辛溫發(fā)汗之力較強(qiáng)，去之減少了小青龍湯的宣散作用，加強(qiáng)了溫化水飲的效果。加附片，溫腎陽(yáng)以暖脾陽(yáng)，補(bǔ)火助陽(yáng)，祛逐寒濕。制附片與法半夏合用，辛溫發(fā)散，破除陰寒積滯，二者雖為“十八反”中相反之藥，但傅老認(rèn)為：制附片與法半夏合用，辛溫發(fā)散，溫通陽(yáng)氣，化濕力量更強(qiáng)[2]。桂枝助陽(yáng)化氣，這里主要是化生脾胃之氣與營(yíng)衛(wèi)之氣。炮姜長(zhǎng)于溫中散寒，生姜長(zhǎng)于解表散寒，以炮姜易生姜，增強(qiáng)溫中之力。細(xì)辛溫陽(yáng)散寒，行水化飲。五味子小劑量使用，借其收斂之性，緩溫藥之急，若恐收澀太過(guò)，可用覆盆子替之。白芍養(yǎng)血柔肝，緩中斂陰，柔肝即可疏肝，保證脾的健運(yùn)，有利于氣血的運(yùn)行；甘草補(bǔ)中扶正，調(diào)和諸藥；白芍與甘草相合，酸甘化陰，化生營(yíng)氣；甘草與桂枝相合是辛甘化陽(yáng)，助生衛(wèi)陽(yáng)。此方中可見(jiàn)，桂枝湯不只可以用來(lái)治療外感疾病，更可以治療內(nèi)科雜病，正如《金匱要略·心典》 曰：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣和陰陽(yáng)”。

臨證時(shí)視病情變化合理加減藥物。若有表證者，可加葛根、柴胡、羌活、紫蘇葉；濕邪偏重者，或予藿香、佩蘭；風(fēng)寒表實(shí)重者，亦可用麻黃，量宜輕。若正氣不足，氣血偏衰，加黨參、當(dāng)歸，甚者加白術(shù)、生地黃，助氣血之源生化，含有“四君子湯、四物湯、八珍湯”之意。若有腎氣不足之征，加生地黃、山茱萸、菟絲子、續(xù)斷等，寓腎氣丸于其中，緩補(bǔ)腎氣之虛。若有痰濁蘊(yùn)結(jié)之象，加浙貝母、生牡蠣、瓜蔞、天花粉，行氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)。若有大便溏薄，腹瀉，加葛根升陽(yáng)生津。若確有熱象者，少加銀花、連翹、蘆根、敗醬草、草紅藤之屬，按病位輕清之。傅老常取古方中主要藥組來(lái)體現(xiàn)原方旨意，隨證加減，靈活運(yùn)用，能達(dá)精妙之效。

傅老擅治太陰病脾陽(yáng)虛腐穢不去之腹痛便秘?！秱摗け嫣幉∶}證并治》篇曰：“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之?！薄瓣?yáng)明腑實(shí)之便秘，當(dāng)以承氣湯，若與承氣湯，不轉(zhuǎn)矢氣者，不可更與承氣湯，屬脾家虛，不能傳送而致，桂枝加芍藥湯主之?！备x是太陰脾陽(yáng)虛損，運(yùn)化失司后產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。腐穢去后，太陰脾的功能才能恢復(fù)。以桂枝加芍藥湯溫脾泄?jié)?。以太?yáng)之方，救治太陰之病。白芍有輕瀉作用，且能疏肝以健脾，與桂枝同用，溫通脾陽(yáng)，助脾胃運(yùn)化，腐穢自下。白芍的量宜大，并可逐漸加大，方能奏效。