胸腔鏡技術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用

潘琪 茅乃權(quán)(通訊作者)

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 廣西 南寧 530021）

目前，肺癌已發(fā)展成為嚴(yán)重威脅全世界范圍內(nèi)人群身心健康、生活質(zhì)量的惡性腫瘤之一，具有較高患病率、病死率。而以外科手術(shù)為主的綜合治療，在肺癌治療中發(fā)揮重要作用。該病標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸切口胸部后外側(cè)切口，但切口較長(zhǎng)，一般為24～30cm，且術(shù)中需對(duì)胸壁主要肌肉切斷，切斷或切除肋骨，一旦操作不當(dāng)，極易導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)后切口疼痛、上肢活動(dòng)受限等不良現(xiàn)象，影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。此外，部分肺功能較差、年齡較大的肺癌患者極易因不耐受手術(shù)，失去最佳治療時(shí)機(jī)。而自20世紀(jì)90年代開(kāi)始，胸腔鏡技術(shù)在臨床上應(yīng)用逐漸廣泛，帶動(dòng)微創(chuàng)胸外科發(fā)展。而且，隨著胸腔鏡技術(shù)臨床應(yīng)用逐漸廣泛及研究的不斷深入，胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)經(jīng)歷漫長(zhǎng)發(fā)展過(guò)程，自最初輔助胸腔鏡技術(shù)，發(fā)展至完全胸腔鏡下手術(shù)，到如今單孔、雙孔胸腔鏡下手術(shù)等，均各有利弊?，F(xiàn)就臨床針對(duì)肺癌患者治療中胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用效果及現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1.電視輔助胸腔鏡下手術(shù)

傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)多經(jīng)胸部后外側(cè)長(zhǎng)切口入胸，且需對(duì)諸多胸部肌肉切除，組織損傷較大，術(shù)后疼痛劇烈，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。為改善這些問(wèn)題，胸外科較多學(xué)者及專家嘗試經(jīng)前外側(cè)切口入胸，如腋下小切口、保留胸肌切口等，可促使胸壁肌肉損傷減少，但仍存在手術(shù)切口長(zhǎng)、術(shù)后胸痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等問(wèn)題，影響患者生活質(zhì)量。20世紀(jì)末，電視輔助胸腔鏡下手術(shù)被投入應(yīng)用，相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，其具有對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛程度輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，引起人們高度關(guān)注。張寧等[1]重點(diǎn)分析了92例肺癌患者治療中傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)與電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)的臨床價(jià)值，調(diào)查發(fā)現(xiàn)電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)患者創(chuàng)傷更小，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，疼痛程度輕。楊欣等[2]則在非小細(xì)胞肺癌治療中應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)、電視輔助胸腔鏡手術(shù)，同樣證實(shí)胸腔鏡組患者手術(shù)創(chuàng)傷更小，還發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者肺功能、心功能影響程度更小，且心肺并發(fā)癥發(fā)生率較低，為7.3%，而傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)組則為26.8%。郭衛(wèi)東[3]在25例肺癌患者治療中應(yīng)用電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，也發(fā)現(xiàn)其較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，并重點(diǎn)分析了兩種術(shù)式治療后患者生活質(zhì)量變化，結(jié)果顯示電視胸腔鏡輔助小切口組患者術(shù)后社會(huì)功能、軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能評(píng)分均較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)組高，認(rèn)為電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)可更好改善患者生活質(zhì)量。王爭(zhēng)君等[4]則在早期周圍型肺癌治療中應(yīng)用電視輔助胸腔鏡手術(shù)，并比較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，認(rèn)為電視輔助胸腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，控制術(shù)中出血，且術(shù)后疼痛程度輕，并發(fā)癥少，術(shù)后引流管拔除時(shí)間早，具有一定有效性、安全性。

2.完全胸腔鏡下手術(shù)

現(xiàn)階段，完全胸腔鏡下手術(shù)仍在肺癌治療中發(fā)揮重要作用。相較于電視輔助胸腔鏡下手術(shù)，完全胸腔鏡下手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，如切口長(zhǎng)度縮小、術(shù)中可避免使用金屬撐開(kāi)器等。而手術(shù)治療中切口長(zhǎng)度較長(zhǎng)、金屬撐開(kāi)器牽拉均可能損傷肋骨、肋間神經(jīng)及肌肉，引發(fā)術(shù)后疼痛。全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)大多在胸壁上選擇3～4個(gè)孔，術(shù)中無(wú)需對(duì)肋骨撐開(kāi)，組織創(chuàng)傷較小。此外，全胸腔鏡肺癌切除術(shù)還無(wú)需切斷背闊肌、前鋸肌，可減輕手術(shù)對(duì)患者的影響，有利于改善術(shù)后生活質(zhì)量。殷勇等[5]在38例非小細(xì)胞肺癌患者治療中應(yīng)用全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，并對(duì)比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)胸腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均更優(yōu)，且術(shù)后炎癥指標(biāo)水平更低，并發(fā)癥更少，分析是與其微創(chuàng)性特征有關(guān)，且手術(shù)通過(guò)電視影像，在胸腔鏡下進(jìn)行，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)，控制炎癥反應(yīng)。馬建強(qiáng)等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺癌治療中，相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸肺癌切除術(shù)，全胸腔鏡肺癌切除術(shù)對(duì)患者的影響更小，且患者術(shù)后疼痛程度更輕，且遠(yuǎn)期生存率更高。豆亞偉等[7]還分析了全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)在Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者治療中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示該手術(shù)效果可靠，且術(shù)后恢復(fù)快，不會(huì)給患者肺功能、心功能造成不利影響，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.單孔胸腔鏡下手術(shù)

隨著臨床對(duì)肺癌及胸腔鏡技術(shù)研究不斷深入，單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，成為世界胸外科學(xué)界研究一個(gè)熱點(diǎn)。單孔胸腔鏡下手術(shù)不僅可促使切口長(zhǎng)度縮小、避免使用金屬撐開(kāi)器，還將手術(shù)對(duì)肋間的影響減少到僅一個(gè)肋間的程度，且術(shù)中無(wú)需采用Trocar，可更好減輕疼痛程度。朱啟航等[8]重點(diǎn)分析了早期非小細(xì)胞肺癌治療中三種不同胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果，分別為完全胸腔鏡手術(shù)、輔助胸腔鏡手術(shù)、單孔胸腔鏡手術(shù)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)單孔胸腔鏡手術(shù)組術(shù)后3d疼痛程度較完全胸腔鏡手術(shù)組、輔助胸腔鏡手術(shù)組更小，且術(shù)后血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白等炎癥因子水平更低，認(rèn)為單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)更利于術(shù)后早期恢復(fù)。王希文等[9]回顧性分析了32例采用單孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療的肺癌患者的臨床資料，并對(duì)比傳統(tǒng)三孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療組，調(diào)查發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)均可獲得較好淋巴結(jié)清掃效果，且單孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)組患者術(shù)后疼痛評(píng)分更低，且住院時(shí)間更短，但單孔組手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，分析是與患者病情嚴(yán)重程度、術(shù)者操作技術(shù)等因素有關(guān)。翁賢武等[10]則在52例非小細(xì)胞肺癌患者治療中應(yīng)用單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)，并以行三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)者作為對(duì)照，調(diào)查發(fā)現(xiàn)相較于三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)組，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛程度更小，且在并發(fā)癥預(yù)防、切口美觀等方面更具優(yōu)勢(shì)。劉洪濤等[11]在13例原發(fā)性肺癌患者治療中應(yīng)用單孔全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間（139.21±43.78）min，術(shù)中出血量（110.00±69.67）mL，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)（12.42±2.73）枚，術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間（3.86±1.65）d，住院時(shí)間（7.49±2.78）d，無(wú)一例出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡，術(shù)后僅出現(xiàn)1例肺持續(xù)漏氣，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失，認(rèn)為單孔全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)效果理想，安全可靠。尹遜亮等[12]也調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在周圍型非小細(xì)胞肺癌治療中，相較于多孔法胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，單孔法胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)效果更佳，且安全可靠。

4.兩孔胸腔鏡下手術(shù)

近年來(lái)，臨床也開(kāi)始越來(lái)越多地關(guān)注肺癌治療中近距離兩孔胸腔鏡下手術(shù)的應(yīng)用。兩孔胸腔鏡下手術(shù)一方面具備單孔胸腔鏡下手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)，另一方面，還能進(jìn)一步減輕對(duì)患者肋間組織、神經(jīng)的影響，控制術(shù)后疼痛麻木等并發(fā)癥的發(fā)生，且能降低手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但目前臨床針對(duì)肺癌治療中單孔與兩孔胸腔鏡下手術(shù)治療價(jià)值及安全性仍存在較大爭(zhēng)議。洪英財(cái)?shù)萚13]重點(diǎn)分析了肺癌患者胸腔鏡手術(shù)治療中單孔與兩孔手術(shù)治療效果，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相較于單孔胸腔鏡手術(shù)，兩孔胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者傷害更小，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，更為安全可靠。而孫耀光等[14]同樣就肺癌治療中單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)與兩孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療效果及安全性進(jìn)行調(diào)查分析，但其認(rèn)為相較于兩孔手術(shù)，單孔手術(shù)術(shù)后疼痛程度更小，可能因?yàn)?，單孔法減少一個(gè)手術(shù)切口，可更好控制肋間神經(jīng)損傷，且兩孔法腹腔觀察孔通常處于鎖骨中線第8肋間，術(shù)中胸腔鏡桿可能損傷該肋間神經(jīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)后疼痛，特別是肋間隙較為狹窄者，疼痛程度更為明顯，而單孔手術(shù)中胸腔鏡桿、手術(shù)器械均垂直進(jìn)出胸腔，可減少擠壓、損傷肋間神經(jīng)。此外，王希文等[15]將89例原發(fā)性肺癌患者隨機(jī)分為兩組，一組采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療，另一組采用雙操作孔胸腔鏡手術(shù)治療，調(diào)查發(fā)現(xiàn)單孔胸腔鏡手術(shù)治療組患者術(shù)后疼痛程度更小，且恢復(fù)快，患者生活質(zhì)量恢復(fù)效果顯著。而且，目前臨床針對(duì)兩孔胸腔鏡下手術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用仍為小樣本分析，缺乏大樣本調(diào)查研究，且研究指標(biāo)不夠完善，今后仍需加大研究力度，并進(jìn)一步完善該手術(shù)患者生存狀況、生活質(zhì)量等。

5.3D胸腔鏡技術(shù)

雖然肺癌治療中電視胸腔鏡技術(shù)具有較大優(yōu)勢(shì)，但實(shí)際手術(shù)治療操作中，二維胸腔鏡技術(shù)仍可能存在術(shù)野失真、操作器械時(shí)器械角度受限等問(wèn)題。近年來(lái)，臨床開(kāi)始逐漸關(guān)注肺癌患者治療中3D胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，認(rèn)為其一方面能對(duì)手術(shù)過(guò)程中三維圖像進(jìn)行還原，另一方面還有利于放大手術(shù)目標(biāo)，最大限度改善術(shù)者視覺(jué)效果，提升手術(shù)操作準(zhǔn)確性、安全性，減小手術(shù)創(chuàng)傷。但該技術(shù)目前仍不夠完善，術(shù)中術(shù)者需全程佩戴3D眼睛，可能干擾手術(shù)操作，故今后就該技術(shù)應(yīng)用仍需加大研究力度。

6.結(jié)束語(yǔ)

目前，胸腔鏡手術(shù)在肺癌患者治療中得到廣泛應(yīng)用，且術(shù)式較多，包括電視輔助胸腔鏡手術(shù)、全胸腔鏡手術(shù)、單孔胸腔鏡手術(shù)、雙孔胸腔鏡手術(shù)、3D胸腔鏡技術(shù)等，且各有利弊。受胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用逐漸廣泛的影響，肺癌治療外科手術(shù)微創(chuàng)化不斷普及，微創(chuàng)手術(shù)已成為肺癌治療發(fā)展趨勢(shì)。今后，隨著胸腔鏡技術(shù)的持續(xù)完善，加上術(shù)者對(duì)胸腔鏡操作技術(shù)日益成熟，未來(lái)必將出現(xiàn)較多新的胸腔鏡術(shù)式，以進(jìn)一步減輕對(duì)患者造成的傷害，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。但值得注意的是，雖然胸腔鏡手術(shù)在肺癌治療中較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)有更多優(yōu)勢(shì)，但實(shí)際治療中仍需嚴(yán)格掌握胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，一旦術(shù)中出現(xiàn)病變定位困難、胸腔鏡下大出血等問(wèn)題，經(jīng)全面評(píng)估認(rèn)為無(wú)法在胸腔鏡下進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，需及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，以保障患者生命安全。