老年肺栓塞患者全身麻醉1例

石宏宇,張 奇,王艷麗,楊桐偉*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130041；2.吉林省腫瘤醫(yī)院 麻醉科；3.吉林省人民醫(yī)院)

1 病例介紹

患者，女性，60歲，身高162 cm，體重65 Kg，因腰椎骨折，患者腰痛伴下肢運(yùn)動(dòng)障礙，行全身麻醉下脊柱骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。既往腦梗死病史7年；帕金森綜合征5年，現(xiàn)左側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)不良，肺動(dòng)脈栓塞并溶栓病史2年，長(zhǎng)期服用華法林抗凝藥物，后用利伐沙班代替;缺血性心臟病-不穩(wěn)定性心絞痛病史3年，無(wú)高血壓病史;無(wú)過敏史及手術(shù)史。患者生化檢查結(jié)果無(wú)異常。心臟彩超提示三尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能減退并射血分?jǐn)?shù)(EF)為57%；肺動(dòng)脈CTA示肺栓塞；頭部磁共振成像和擴(kuò)散成像提示多發(fā)性腔隙性腦梗死;腰椎CT顯示L1椎體壓縮性骨折，L3-L4，L4-L5，L5-S1椎間盤突出，腰椎增生。

麻醉前評(píng)估：老年女性ASA分級(jí)為IV級(jí)；心功能分級(jí)為NYHA II級(jí)；Mallampati分級(jí)為 I 級(jí)；甲頦間距為6 cm；張口度為 3 指，頸后仰無(wú)異常。絕經(jīng)后8年；否認(rèn)藥物和食物過敏史，否認(rèn)吸煙，酗酒和其他不良習(xí)慣，否認(rèn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥;擬行全身麻醉。胸部CTA提示患者右肺及左肺上葉肺栓塞，且患者近期骨折病史，臥床多日，手術(shù)創(chuàng)傷可再次誘發(fā)肺栓塞。對(duì)臨床麻醉提出了嚴(yán)格的要求：不僅要加深麻醉深度，抑制應(yīng)激反應(yīng)，消除肺栓塞的病因，還要保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不能減少重要器官供血，給患者帶來(lái)難以接受的并發(fā)癥；更要把握凝血指標(biāo)，掌握凝血與抗凝的平衡，減少術(shù)中出血，預(yù)防再次肺栓塞。麻醉監(jiān)測(cè)：無(wú)創(chuàng)血壓、連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、BIS監(jiān)測(cè)、SpO2、ECG、ETCO2。入室SpO2：92%(未吸氧狀態(tài)下正常人血氧96%—99%)；HR：100 bpm；BP：140/80 mmHg；尿袋內(nèi)尿量20 ml。

麻醉前準(zhǔn)備：首先選擇右側(cè)橈動(dòng)脈局麻后進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管，排氣、校零、固定零位點(diǎn)在左心房水平后測(cè)得動(dòng)脈血壓為110/50 mmHg；進(jìn)而進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，結(jié)果示 BE=4.9、 Ca2+=1.15、 GLU=5.7、 HCO3-=27.9、 K+=3.8、 PCO2=35 mmHg、 PO2=63 mmHg。

麻醉過程：使用靜脈內(nèi)誘導(dǎo)和吸入與全身麻醉相結(jié)合。術(shù)前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)調(diào))1 mg;誘導(dǎo)給藥順序?yàn)椋哼溥_(dá)唑侖3 mg，順式阿曲庫(kù)銨12 mg，芬太尼0.2 mg，依托咪酯20 mg。輔助面罩通氣，通氣良好，輔助呼吸5 min后經(jīng)口順利氣管插管，型號(hào)為 ID=7.0，使用紗布制作牙墊，固定導(dǎo)管，并將麻醉機(jī)與螺紋管連接以進(jìn)行機(jī)械通氣。VT(潮氣量)550ml、ff(控制呼吸頻率)12次/分、PEEP為5cmH2O，呼吸比為1∶2。用七氟醚維持吸入麻醉，給予1%預(yù)填充，靜脈內(nèi)維持異丙酚(10mg / ml)和瑞芬太尼(40 μg/ml)，速度分別為1 ml/ h、10 ml/ h。患者在俯臥位翻身后，靜脈注射芬太尼0.1 mg，順式阿曲庫(kù)銨5 mg，吸入麻醉劑調(diào)整至七氟醚2%，丙泊酚為5 ml/ h，瑞芬太尼為20 ml/ h。麻醉深度達(dá)到手術(shù)要求進(jìn)行開皮，術(shù)中根據(jù)血壓波動(dòng)情況給予麻黃堿(10 mg/ ml)和去甲腎上腺素(4 μg/ml)，使血壓維持在120/70 mmHg水平，同時(shí)間隔50-60 min追加芬太尼和順阿曲庫(kù)銨，芬太尼總量不宜超過0.6 mg；在手術(shù)結(jié)束前50分鐘停用七氟醚，并將異丙酚和瑞芬太尼的比率調(diào)整為30 ml/h和25 ml/h，而靜脈注射芬太尼0.1 mg。手術(shù)結(jié)束前10 min，將丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度減半，手術(shù)結(jié)束前3 min停止靜脈麻醉藥物并啟動(dòng)靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，其成分為：舒芬太尼100 μg，右美托咪定200 μg，右旋嗪15 mg，多拉司瓊12.5 mg。手術(shù)持續(xù)4小時(shí)20分鐘，患者清醒，返回骨科重癥監(jiān)護(hù)病房。次日隨訪呼吸良好，血?dú)夥治稣＃中g(shù)部位輕微疼痛，可耐受。

2 討論

肺栓塞病人術(shù)中的氣道管理對(duì)于手術(shù)的順利進(jìn)行起著至關(guān)重要的作用，合理的使用PEEP不僅可以提高血氧飽和度，還可以改善患者預(yù)后。PE 患者在機(jī)械通氣時(shí)給予PEEP 可以預(yù)防肺不張，減輕肺部炎癥滲出，改善氧合、減少肺損傷以及提高肺順應(yīng)性[1]。

該患者在手術(shù)前長(zhǎng)期口服華法林，為了預(yù)防再發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，一方面加大麻醉深度，抑制所有應(yīng)激反應(yīng)，消除誘發(fā)肺動(dòng)脈栓塞的誘因；另一方面，術(shù)中應(yīng)該合理的使用肝素進(jìn)行抗凝，同時(shí)使用Sonoclot凝血分析儀進(jìn)行凝血的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，與沒有應(yīng)用抗凝藥物的患者相比，本例患者術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較大。

老年患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性降低，表現(xiàn)為麻醉藥品的耐受性小，循環(huán)波動(dòng)大。易造成心肌缺血、藥物排泄慢、蘇醒延遲、術(shù)后譫妄等。全身麻醉后的臨床功能障礙主要表現(xiàn)為記憶力減退，焦慮，人格改變和智力下降，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。目前認(rèn)為高齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)創(chuàng)傷和藥物殘留是全身麻醉后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[2]。