1例繼發(fā)性PICC導(dǎo)管異位調(diào)整的護理體會

王成莉 張紅佳

PICC 導(dǎo)管因留置時間長,能夠安全的輸注刺激性藥物,具有保護患者血管,減輕患者痛苦,可由護士操作等優(yōu)點,已廣泛應(yīng)用于臨床,PICC 導(dǎo)管是腫瘤靜脈化療比較好的一種選擇,很多腫瘤患者在化療治療中首選此種方式,這種方式除了操作簡單以外,也可一次性建立通道,能夠避免反復(fù)穿刺和藥物遺漏帶給患者的不便,簡化操作的同時也能降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。導(dǎo)管異位是臨床最常見的并發(fā)癥,包括原發(fā)性和繼發(fā)性異位［1］；繼發(fā)性導(dǎo)管異位也叫導(dǎo)管移位,是指發(fā)生在留置導(dǎo)管的任何時間內(nèi)導(dǎo)管尖端位置的改變。若導(dǎo)管尖端異位于其他血管,極易導(dǎo)致靜脈炎、回血后導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥以及輸液不暢［2］,導(dǎo)致非計劃拔管。因此發(fā)生異位后,應(yīng)及時調(diào)整,本文作者根據(jù)血管解剖結(jié)構(gòu)、血液動力學、運動學,結(jié)合臨床經(jīng)驗,介紹1 例繼發(fā)性導(dǎo)管異位后,用一種無創(chuàng)易操作的導(dǎo)管調(diào)整方法復(fù)位成功的護理體會,現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者,女,51 歲,診斷為雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核并感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核(瘢痕狹窄型)、支氣管擴張、肺動脈高壓?；颊哂捎谕庵苎茌^差,留置針困難,經(jīng)對患者的評估,符合PICC 穿刺條件,無穿刺禁忌,由執(zhí)證護士在B 超引導(dǎo)下,予左上臂貴要靜脈留置一條4Fr 的PICC,置管過程順利,置入長度40 cm,外露長度6 cm,胸片定位導(dǎo)管尖端平第七胸椎。患者2 個月后再次住院,入院后行胸部CT 檢查,結(jié)果顯示：PICC 導(dǎo)管尖端位于左頸部。此時導(dǎo)管置入長度為35 cm,回血良好。

2 方法與結(jié)果

指導(dǎo)患者上肢及頸部的運動達到糾正導(dǎo)管異位的無創(chuàng)復(fù)位方法,幫助患者取半坐臥位,讓患者嘗試將穿刺上肢緩緩抬高放于頭頂部,若患者不能自己進行,護理人員或者家屬可進行幫助,但須注意實時詢問患者的感覺,同時頭頸部扭向?qū)?cè)肩膀,堅持20 s,將穿刺側(cè)上肢內(nèi)收,重復(fù)此動作20～30 次。在確保異位得到恢復(fù),且患者的康復(fù)狀況較好的狀況下,鼓勵患者多行走,適量的行走可以促進血液循環(huán),促進患者康復(fù)。恢復(fù)異位2 d 后復(fù)查胸片,提示PICC 導(dǎo)管尖端位于第五胸椎,已復(fù)位至上腔靜脈。體外運動復(fù)位方法的原理是：肢體活動帶來靜脈長度變化及血流的加快,在綜合的作用下導(dǎo)管逐漸蠕動至上腔靜脈,達到復(fù)位的效果。

3 討論

3.1 PICC導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈是最為常見,而造成這種導(dǎo)管異位的原因是胸腔壓力增大。頻繁的劇烈咳嗽、便秘等癥狀會強烈收縮患者的胸壁肌肉、腹肌與膈肌,間接地增大其胸腔壓力,進而提高其鎖骨下靜脈的血流壓力,并產(chǎn)生血液渦流于頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈開口處［3］,渦流會使PICC導(dǎo)管偏向頸內(nèi)靜脈的開口處,從而在此處產(chǎn)生導(dǎo)管異位。

3.2 對患有慢性咳嗽者,應(yīng)指導(dǎo)有效咳嗽、口服鎮(zhèn)咳藥,盡量減輕喘息,避免突發(fā)性咳嗽；在此過程中需要護理人員加強與患者之間的交流,了解患者的護理需求。便秘者給予緩瀉劑,避免用力排便。

3.3 導(dǎo)管尖端位置較淺,需定期復(fù)查胸片,告知患者如有不適,及時告知,護士經(jīng)常詢問并注意傾聽患者的主訴,發(fā)現(xiàn)異常立即行胸片定位確定導(dǎo)管位置,以防再次異位。必要時開展健康教育,告知患者及家屬導(dǎo)管異位一般會出現(xiàn)的癥狀有哪些、臨床常見的不良癥狀等,患者對基本健康知識的了解,有助于患者更加關(guān)注自身的健康恢復(fù)狀況,對出現(xiàn)的異常狀況能夠及時反映,讓醫(yī)療人員在第一時間能夠采取有效的治療方式,在入院后應(yīng)常規(guī)給予胸片定位,確定位置正確后再給予輸液等治療。

3.4 加強對患者的院外生活指導(dǎo)?；颊咴诔鲈簳r,護理人員需叮囑患者及患者家屬出院后的注意事項,包括飲食和運動兩方面。①飲食方面：護理人員可直接告知患者及家屬日常生活中的哪些食物對患者的康復(fù)有益,在飲食中切記清淡飲食,多食水果蔬菜,禁食辛辣刺激食物,忌煙酒,對部分患者可以制定比較貼合其自身情況的食譜,讓患者在出院后有較為明確的依據(jù)；②運動指導(dǎo)：適當?shù)倪\動可促進血液循環(huán),護理人員可告知患者在康復(fù)的每個階段可以做哪些運動或者是家務(wù),比如在出院后患者置管側(cè)肢體可從事一般家務(wù)勞動,應(yīng)時常握松拳,做輕微的擺臂運動,避免過度活動,避免提拉重物。

導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管末端位于上腔靜脈以外的任何部位,在異位發(fā)生時如果不能及時有效的處理,可能會引發(fā)并發(fā)癥,對于部分不可糾正患者需要采取拔管中斷治療。導(dǎo)管異位的常見臨床癥狀有回血異常、自動回血、耳朵聽到水泡聲、送管困難、阻力回彈、無法抽到回血,因此在臨床觀察過程中需要格外注意患者是否出現(xiàn)這些癥狀,其中前三種癥狀與患者的體位、發(fā)育、血管形態(tài)以及頸部阻斷有密切聯(lián)系,在治療與護理過程中需格外注意。另外在導(dǎo)管的長短方面也需格外注意,導(dǎo)管過短會增加患者出現(xiàn)血栓、內(nèi)膜損傷、纖維蛋白少、堵管、導(dǎo)管異位的發(fā)生幾率,導(dǎo)管過長則會導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)心律失常、三尖瓣損傷、心房血栓。導(dǎo)管異位調(diào)整可以減少患者的痛苦,但在操作過程中需要注意的事項較多,臨床醫(yī)療人員還需進一步加強對這一治療技術(shù)的運用管理。此項操作僅為個案,有待探索更好的導(dǎo)管復(fù)位的方法。如果導(dǎo)管不在上腔靜脈而是在其他靜脈中,不屬于中心靜脈導(dǎo)管,不能保證其安全、有效為患者進行靜脈輸液。PICC 導(dǎo)管異位的體外運動復(fù)位方法具有無創(chuàng)性,效果好,患者易于接受,即使效果不佳,也可以進一步采取有創(chuàng)性的直接復(fù)位法,不足之處在于患者的配合程度要求較高,且相對較費時［4-8］。本方法臨床運用時間短,例數(shù)少,待今后進一步研究與規(guī)范。