乳腺癌外科治療的回顧與展望

朱懋光 龍軍先（通訊作者）

（南寧市第一人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 廣西 南寧 530000）

乳腺癌是婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，據(jù)WTO數(shù)據(jù)顯示，2018年全球約有210萬(wàn)女性罹患乳腺癌，占全身各種惡性腫瘤的24.2%[1]。目前我國(guó)乳腺癌患者亦逐年增多，嚴(yán)重影響婦女的身心健康。近年來(lái)，隨著對(duì)乳腺癌研究的不斷深入，乳腺癌的全身綜合治療有了較大進(jìn)展，但外科治療仍處于顯著地位，手術(shù)依然是治療乳腺癌的主要手段?；仡櫲橄侔┑耐饪剖中g(shù)史，從Halsted提出標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，進(jìn)一步擴(kuò)大根治術(shù)到經(jīng)典改良根治術(shù)直至近現(xiàn)代保乳術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)、腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)，發(fā)生了巨大變化。治療理念也從的“最大的可耐受治療”向“最小的有效治療”及“循證醫(yī)學(xué)”方向發(fā)展[2]，由小到大，再由大到小，有效控制腫瘤的前提下，提高生活質(zhì)量。本文將就乳腺癌外科手術(shù)的演變、現(xiàn)狀與發(fā)展作一綜述評(píng)價(jià)。

1.乳腺癌外科治療概念的演變

19世紀(jì)末，隨著病理解剖學(xué)研究的進(jìn)展，Halsted等認(rèn)為，乳腺癌的進(jìn)展是遵循時(shí)間與解剖學(xué)規(guī)律的，初期局部腫瘤浸潤(rùn)，再沿淋巴管道轉(zhuǎn)移，最后血行播散。即在早期，乳腺癌是一種局部疾病，若能將乳腺癌完整切除，即可獲得治愈。Halsted手術(shù)范圍包括切除腫瘤在內(nèi)的全部乳腺及胸大、小肌和腋窩淋巴結(jié)。該術(shù)式被譽(yù)為“經(jīng)典”乳腺癌根治術(shù)，標(biāo)志著乳腺癌手術(shù)治療進(jìn)入了一個(gè)新的階段，它不僅使乳腺癌的5年生存率由10%～20%提高到40%～50%[3]，更重要的是根治術(shù)概念的誕生，為其他部位的腫瘤手術(shù)治療提供了一個(gè)可借鑒的模式。然而，Halsted根治術(shù)也存在著不可忽視的缺點(diǎn)，如上肢水腫、胸部畸形及皮瓣壞死等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量有較大影響。盡管如此，這一經(jīng)典術(shù)式仍主導(dǎo)乳腺癌外科治療上百年。

隨著電子顯微鏡技術(shù)的進(jìn)步，有研究者在觀察乳腺癌腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，發(fā)現(xiàn)25%左右的患者內(nèi)乳淋巴結(jié)也呈陽(yáng)性，因此內(nèi)乳淋巴結(jié)被認(rèn)為是乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，也應(yīng)一并切除。進(jìn)而Urban等人設(shè)計(jì)了擴(kuò)大根治術(shù)，在行根治術(shù)的同時(shí)一并切除乳房?jī)?nèi)側(cè)的胸壁，即在胸膜外將第2、3、4肋軟骨，包括胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈和胸骨旁淋巴結(jié)。然而隨后的多項(xiàng)研究表明，擴(kuò)大手術(shù)范圍并未取得更好治療效果，反而徒增術(shù)后并發(fā)癥，因此未被大多數(shù)外科醫(yī)師接受[4]。

上世紀(jì)60年代，人們認(rèn)識(shí)到胸肌筋膜是個(gè)天然的防御屏障，在腫瘤的進(jìn)展中有一定的保護(hù)作用，切除胸肌筋膜保留胸肌可以改善外形、便于術(shù)后整形。進(jìn)而保留胸肌的改良根治術(shù)逐漸興起，即保留胸大肌，切除胸小肌的Patey改良根治術(shù)和保留胸大、小肌的Auchincloss改良根治術(shù)。研究結(jié)果表明，不切除也不切斷胸大小肌，術(shù)后上肢水腫發(fā)生率降低，且總體生存率和無(wú)病生存率和Halsted根治術(shù)無(wú)顯著差異[5]，因此Auchincloss手術(shù)成為最常用的術(shù)式，逐漸取代Halsted根治術(shù)。

20世紀(jì)80年代乳腺癌外科治療再次取得了新的突破—保乳手術(shù)，其包括象限切除、區(qū)段切除、局部切除，加上腋窩淋巴結(jié)清掃。Fishier等人提出乳腺癌新生物學(xué)理論，認(rèn)為乳腺癌是全身性疾病，不一定完全經(jīng)淋巴結(jié)途徑有序播散，可能早期即有血行或骨髓的微小轉(zhuǎn)移及與局部治療無(wú)關(guān)的微小轉(zhuǎn)移，不同術(shù)式對(duì)生存率無(wú)決定性的影響[6]。隨即Fishier以外的其它較有價(jià)值的前瞻性隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)保留乳房與根治性乳房切除術(shù)的臨床療效進(jìn)行了比較，其結(jié)果都一致認(rèn)為兩組的生存差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早期乳腺癌保乳手術(shù)加放化療與根治術(shù)加放化療的結(jié)果相當(dāng)[7-8]。保留患側(cè)乳房，術(shù)后放療加化療的綜合治療是目前歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家治療早期乳腺癌的常規(guī)方法，保乳術(shù)在美國(guó)占全部乳腺癌手術(shù)的50%以上，日本超過(guò)40%。而目前國(guó)內(nèi)保乳手術(shù)率仍較低，主要是國(guó)內(nèi)乳腺癌篩檢系統(tǒng)尚未完善、就診病人的病期相對(duì)較晚、病人經(jīng)濟(jì)條件限制等多方面原因造成。

2.前哨淋巴結(jié)活檢

前哨淋巴結(jié)是指引流某特定區(qū)域淋巴結(jié)的第一站淋巴結(jié)，由Cobanas首先在陰莖癌的研究中提出，可以阻止腫瘤細(xì)胞從淋巴道擴(kuò)散屏障，有著重大臨床意義。理論上如果前哨淋巴結(jié)無(wú)癌轉(zhuǎn)移，在原發(fā)腫瘤引流區(qū)域中的其他淋巴結(jié)也不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，就可以考慮不行腋窩淋巴結(jié)清掃[9]。前哨淋巴結(jié)預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上，而前哨淋巴結(jié)陰性，其它非前哨淋巴結(jié)也均為陰性者，特異性可達(dá)95%～100%[10]。前哨淋巴結(jié)活檢能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)的病理狀態(tài)，同時(shí)還可以使腋窩淋巴結(jié)陰性的患者免于全部淋巴結(jié)清掃，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，最大限度地保護(hù)患側(cè)上肢功能和患者胸部的形體美觀，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量[11]。因此乳腺癌前哨淋巴結(jié)成為目前的研究熱點(diǎn)。

3.乳房重建

乳房重建是乳腺癌外科治療的新趨勢(shì)，Jasgi等人的研究報(bào)告顯示，1998—2007年美國(guó)乳腺癌乳房重建率已從26%上升到63%[12]。Murphy等通過(guò)對(duì)1444例乳腺癌根治術(shù)后患者10年隨訪發(fā)現(xiàn)，重建組與非重建組乳腺癌局部復(fù)發(fā)率相似，切除后乳房重建與乳腺癌局部復(fù)發(fā)率無(wú)明顯相關(guān)性。

重建可以與全乳房切除或部分乳房切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行，也可以延遲到完成輔助治療后的適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行，前者稱為即刻乳房重建，后者為延期乳房重建。即刻乳房重建和手術(shù)治療同時(shí)完成，減少術(shù)后并發(fā)癥，患者沒(méi)有乳房缺失的體驗(yàn)，不會(huì)產(chǎn)生因生理缺陷帶來(lái)的精神上的壓抑，更有優(yōu)越性。乳房重建根據(jù)使用的材料的不同，重建方法分為植入物乳房重建、自體組織乳房重建和植入物聯(lián)合自體組織乳房重建。自體組織皮瓣成為再造組織的首選，使用自體組織皮瓣重建的乳房具有自然、美觀、柔軟、持久、優(yōu)美等優(yōu)點(diǎn)，但重建技術(shù)難度大，需要外科醫(yī)生更長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線[13]。目前最常用的是下腹部皮瓣和背闊肌肌皮瓣，其他的如股前外側(cè)皮瓣、臀大肌肌皮瓣、闊筋膜張肌肌皮瓣等都曾在乳房重建中有一定程度的應(yīng)用，現(xiàn)已較少應(yīng)用。

4.微創(chuàng)治療

近年來(lái)乳腺癌正逐漸向微創(chuàng)化治療發(fā)展，不僅體現(xiàn)在早期乳腺癌患者的保乳術(shù)的增加和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的普及，同時(shí)以腔鏡技術(shù)為主的外科治療也業(yè)已成熟。腔鏡保乳術(shù)及腔鏡皮下乳房切除術(shù)均可在不影響腫瘤治療安全性的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升術(shù)后美觀效果。尤其對(duì)于亞洲女性，乳房較小，常規(guī)保乳術(shù)后的美容效果往往不盡人意，而腔鏡技術(shù)行皮下乳房切除術(shù)及乳房重建是較好的選擇[14-16]。腔鏡手術(shù)切口往往選擇腋下、環(huán)乳暈等較為隱蔽的部分，微小且遠(yuǎn)離病灶，可進(jìn)一步提高美觀效果。同時(shí)根據(jù)臨床需要，可經(jīng)同一切口在腔鏡下完成腋窩淋巴結(jié)清掃[17]，且腔鏡因具有良好的照明及放大作用，更能保證淋巴結(jié)清掃的徹底性。此外，目前實(shí)施的微創(chuàng)治療的方法還有射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍、激光、電化學(xué)治療、微波治療等，但大多數(shù)仍處于初步探索階段，有待進(jìn)一步研究。

5.小結(jié)

近百年來(lái)，隨著各學(xué)科的發(fā)展，人們對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)不斷加深，手術(shù)方式也經(jīng)歷了不同嘗試和修正，外科治療模式也已從最大的可耐受性切除到最小的有效治療。術(shù)式的演變?nèi)遮吙茖W(xué)化、個(gè)體化、合理化，外科醫(yī)師在實(shí)現(xiàn)良好局部控制效果的同時(shí)，應(yīng)努力做到操作精細(xì)化，以及并發(fā)癥發(fā)生率最小化。隨著基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)驗(yàn)深入開(kāi)展，乳腺癌外科治療也必將邁向新時(shí)代。