LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法用于心內(nèi)科臨床藥師培訓的探索

榮春蕾，陳鵬舉，2，管鴿，孟菲，劉瑞新，李春曉

（1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中藥臨床藥師培訓基地，河南 鄭州 450000；2.鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州450000）

隨著改善合理用藥問題愈發(fā)迫切，以及醫(yī)院藥學工作模式的轉(zhuǎn)變，臨床藥師作為護航合理用藥目的實現(xiàn)并積極參與合理用藥方案設(shè)計的臨床一線專業(yè)技術(shù)人員，臨床需求量大大增加，培訓工作也日益受到各級衛(wèi)生部門及醫(yī)院重視[1]。2006年開始，受衛(wèi)生部委托的中國醫(yī)院協(xié)會啟動臨床藥師培訓試點工作，在全國遴選開展臨床藥學工作較好的大型綜合性醫(yī)院作為培訓基地，河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院于2010年成功申報成為衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地，迄今招收通科及心血管內(nèi)科等6個?？乒?0余名在職學員。全國各地培訓基地已逐步形成了適合各地區(qū)臨床藥學現(xiàn)狀的臨床藥師培訓模式，發(fā)展勢頭良好，但心內(nèi)科臨床藥師在科室特點的現(xiàn)實情況下數(shù)量嚴重不足，具體表現(xiàn)在：心內(nèi)科患者病情變化快且較兇險，患者年齡大，合并疾病多，涉及藥物種類多，用藥復雜，即使術(shù)后仍需長期藥物治療[2]。心內(nèi)科學員在衛(wèi)生部現(xiàn)有的臨床藥師1年期培訓學習中，牢固掌握專業(yè)所需知識的壓力較大，又反饋形成報名心內(nèi)科臨床藥師較少的現(xiàn)狀。因此亟需建立一個針對性強、實用性強、高效率的?？扑帋熍嘤柲Ｊ?。

1 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法的特點

授課為基礎(chǔ)的教學法（Lecture-based Learning，LBL）作為傳統(tǒng)的授課方式，以教師為主體采用灌輸式教學，在現(xiàn)代教育中受到多方抨擊的原因在于該法難以調(diào)動學生的積極性和發(fā)散思維。但不可否認這種教學法能給予學生系統(tǒng)、整體和全面的知識，對基礎(chǔ)不同的學員均適用，且更有利于基礎(chǔ)薄弱學員。本基地在市縣各級醫(yī)院均招收進修學員，LBL法在臨床藥師培訓模式中有不可或缺的地位[3]。

以病例為導向的教學法（Case-based learning，CBL）、以問題為基礎(chǔ)的教學法（Problem-based learning，PBL）和以文獻為導向的自我學習法（Referenceinducedself-education，RISE）的導向或中心分別是病例、問題和文獻，相同之處在于主體均為學生。具體來說CBL是教師根據(jù)教學內(nèi)容選取病例，圍繞病例設(shè)計問題，為學生小組討論提供導向[4]；PBL單純以問題為中心、以教師為導向開展小組討論，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)、分析并解決問題的能力[4]；RISE是教師提出問題的方向或分析的方向，同時推薦專業(yè)網(wǎng)站、參考資料或經(jīng)典文獻，學生在文獻的引導下將問題細化并解決[4]。這三種教學方法相輔相成，CBL為PBL的設(shè)計提供素材，RISE為PBL提供獲取知識途徑及解決問題的方法。在解決問題的過程中讓學生接觸到大量的與病例相關(guān)的專業(yè)知識，并掌握文獻資料獲取的技能。

CBL/PBL/RISE三種教學方法的結(jié)合是一種“病例-提取問題-解決問題”的完美思路，是一種跳躍性、拔高性、以學生為主體但能夠激發(fā)學生思維和積極性的教學方法。LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法是結(jié)合LBL和CBL/PBL/RISE各自特點，形成兩種主體優(yōu)勢互補的教學模式，既兼顧學生基礎(chǔ)，又能激發(fā)學生主觀性、積極性。同時，教師需更充足的備課，以便為學生提供正確的引導，故而也提高了教學水平。

2 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法在理論學習中的應(yīng)用

理論學習中根據(jù)不同的階段分別采用LBL與CBL/PBL/RISE交叉進行的教學法。首先進行理論知識灌輸，給予學員系統(tǒng)、整體、全面的知識模塊，如講解心力衰竭的癥狀、診斷、藥物治療和病因特點時，以LBL法為主。其次，因為基地學員來自不同的市縣級醫(yī)院，需要根據(jù)學員學歷、日常工作中臨床實踐經(jīng)歷的差異，將學員私下分為A、B級：A級學員在原單位從事一定的臨床藥學工作，知識架構(gòu)較為完備，有臨床實踐經(jīng)驗；B級學員臨床藥學或?qū)嵺`經(jīng)驗欠缺，知識體系不完整或?qū)W歷相對較低。再打亂學員級別使每個討論小組都包含A、B級學員，然后本階段開始模擬心力衰竭治療過程的臨床實踐。由教師扮演患者并向?qū)W員提供問題，討論組可通過問診、查閱文獻資料及討論等方式解決問題、制定治療方案，教師要根據(jù)學員回答問題方向進行糾正性引導，并更多的提問B級學員理論知識以外的問題（如心力衰竭的藥物監(jiān)護方案、并發(fā)癥的處理等），以鼓勵討論組內(nèi)A、B級學員的主動交流，促進B級學員知識面的擴展，這時以CBL/PBL/RISE法為主[5]。

3 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法在臨床實踐中的應(yīng)用

臨床實踐教學中，所有學員分為兩組，A、B級學員平均分配到兩組中。前半部分的查房、問診、藥學監(jiān)護、用藥教育、處方點評及不良反應(yīng)上報教學以LBL法為主，交叉CBL/PBL/RISE法為輔。以心力衰竭患者為例，①在查房、問診時候臨床醫(yī)師會向?qū)W員講解心力衰竭的診斷標準、治療原則，在查房問診時應(yīng)重點關(guān)注此類患者的心電監(jiān)護情況、呼吸順暢與否、24小時排尿量等；②藥學監(jiān)護時臨床藥師應(yīng)向?qū)W員講解如何監(jiān)測心力衰竭患者用藥全過程、如何綜合評價藥物治療療效，并講解此類患者常見的不良反應(yīng)，如利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂、ACEI引起的咳嗽、醛固酮受體拮抗劑引起的高鉀血癥、洋地黃類藥物中毒、β受體阻滯劑引起的心率減慢等[6]；③在進行用藥教育時臨床藥師要向?qū)W員示范系統(tǒng)的教育，如阿司匹林和培哚普利的用法用量、服藥禁忌、所服用藥物常見不良反應(yīng)等[7]；④處方點評時臨床藥師應(yīng)向?qū)W員介紹點評細則；⑤不良反應(yīng)上報時臨床藥師應(yīng)指導學生填報從不良反應(yīng)類別到事件描述的全過程。保證學員在臨床實踐的查房、問診、藥學監(jiān)護、用藥教育、處方點評及不良反應(yīng)上報等環(huán)節(jié)接受完整系統(tǒng)的標準化流程培訓，為后半部分的CBL/PBL/RISE法提供堅實的保障。

在經(jīng)過教師的引導示范后，后半部分的上述環(huán)節(jié)以及病例討論、參與制定治療方案則全部轉(zhuǎn)變?yōu)橐訡BL/PBL/RISE法為主，在遇到新病例等特殊情況時輔以LBL法。例如，1例女性患者，70歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛2月入院，結(jié)合各項癥狀診斷為不穩(wěn)定性心絞痛并發(fā)2型糖尿病。①在抗板抗凝、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善心室重構(gòu)的主體治療方案下，患者情況明顯好轉(zhuǎn)，但在入院第四日依然偶有心前區(qū)不適，加用單硝酸異山梨酯分散片。臨床醫(yī)師以問題形式考察學員：今日加用藥物單硝酸異山梨酯分散片，在翌日查房問診環(huán)節(jié)可考慮增加詢問病人哪些信息？臨床帶教藥師給予學員從該藥品臨床分類及病例入手的引導，學員討論后意見統(tǒng)一：該藥品屬硝酸酯擴張血管類藥物，最常見不良反應(yīng)為頭痛，但繼續(xù)服用一般可逐漸消失[8]，同時結(jié)合該患者為70歲老年人，查閱文獻資料老年人用藥也最易出現(xiàn)頭痛頭暈癥狀，所以在翌日查房時可主動詢問患者是否有頭痛出現(xiàn)，并提前告知若有頭痛出現(xiàn)，在耐受情況下請繼續(xù)使用，增加患者后期若出現(xiàn)頭痛的用藥依從性。②在病例討論、參與制定治療方案及處方點評環(huán)節(jié)，藥師引導學員總結(jié)出討論方向：該患者的降脂用藥方案是否合適或是否需要改進？學員查閱文獻資料并討論后指出：該患者服用瑞舒伐他汀鈣片及膽固醇吸收劑依折麥布抗動脈硬化，調(diào)脂穩(wěn)斑，符合指南關(guān)于他汀類藥物長期使用可使不穩(wěn)定性心絞痛患者獲益，減少急性心梗發(fā)生幾率的治療原則，但患者總膽固醇及甘油三酯等各項血脂指標均正常，可不給予依折麥布聯(lián)合降脂，此建議被臨床醫(yī)師采納，停用依折麥布。③在藥學監(jiān)護環(huán)節(jié)，臨床帶教藥師借患者出現(xiàn)的不適引導學員分析不良反應(yīng)：在抗板抗凝、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善心室重構(gòu)對癥治療下，第1日給予注射用丹參多酚酸鹽（150 mg，ivgtt，qd）活血化瘀，第2日行PCI術(shù)，第5日開始第5次靜滴相同批號的丹參多酚酸鹽20 min后，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、發(fā)冷、顫抖癥狀，立即停用丹參多酚酸鹽，并給予異丙嗪注射液肌注、地塞米松磷酸鈉注射液靜注，25 min后患者胸悶、寒顫等癥緩解，后再用其他藥物，未出現(xiàn)上述反應(yīng)。藥師總結(jié)問題：該不良反應(yīng)的報告類型應(yīng)為哪種？關(guān)聯(lián)性評價級別的判斷依據(jù)是什么？發(fā)生不良反應(yīng)的原因可能是什么？學員組內(nèi)討論認為該反應(yīng)與丹參多酚酸鹽輸液時間有對應(yīng)關(guān)系，停用后雖未再次使用，但繼續(xù)使用其他藥物未重復出現(xiàn)，應(yīng)對關(guān)聯(lián)性評價為可能。學員查文獻資料發(fā)現(xiàn)，呼吸急促、寒顫癥狀是丹參多酚酸鹽藥品說明書未載明的新的不良反應(yīng)，但已有相關(guān)報道[9-10]。發(fā)生反應(yīng)原因可能是多酚酸鹽成分復雜導致過敏反應(yīng)，也不排除能導致發(fā)熱現(xiàn)象的熱原樣反應(yīng)[11]。臨床醫(yī)師與臨床藥師在臨床實踐的后半部分以CBL/PBL/RISE法為主，交叉使用LBL法，以病例為基礎(chǔ)，圍繞提取的問題教會學生查閱文獻資料來解決問題。

4 討論

4.1 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法在心內(nèi)科臨床藥師培訓中的優(yōu)勢

心內(nèi)科患者病情多兇險、病危者多、臨床工作風險高、用藥品種繁多、易發(fā)生藥物相互作用，心內(nèi)科臨床藥師就要求不但要掌握更多的理論知識，也要在臨床上熟練運用知識。LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法應(yīng)用于藥師培養(yǎng)的理論學習及臨床實踐兩個階段，在理論學習階段主要保證學員獲得系統(tǒng)、完整的知識架構(gòu)，使學員在基地培訓完成后獨立開展臨床藥學工作時，遇到困難能知道查閱哪一塊知識點。同時每次LBL教學之后的CBL/PBL/RISE法討論，能促進不同基礎(chǔ)學員在交流中理論短板的補齊；在臨床實踐階段前期依然以LBL法為主，力求為學員示范標準的臨床藥學工作流程，后期再以LBL-CBL/PBL/RISE法引導學員開啟思維、主動學習，積極發(fā)現(xiàn)問題、解決問題來增強責任感，使學員畢業(yè)后能夠在原單位獨立開展臨床藥學工作，遇到困難能運用所積累的理論知識、所學習的文獻資料檢索能力來解決問題。

4.2 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法對臨床帶教老師的要求

LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法在傳統(tǒng)的以LBL法為主的理論學習階段增加CBL/PBL/RISE法教學內(nèi)容，也在以CBL/PBL/RISE法為主的臨床實踐階段反而補充LBL法前沿教學內(nèi)容，力求學員的理論知識和實踐緊密結(jié)合。但這樣的模式要求以往課堂以灌輸為主、病房以學員自學為主的帶教老師，投入更多的備課時間來為學員講解在病房遇到疾病的前沿知識，投入更多的精力為學員挑選經(jīng)典病例、為學員提供分析問題方向，時刻作為學員的導向，反之也會促進臨床藥學帶教水平的提高。

LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法結(jié)合了LBL和CBL/PBL/RISE的各自優(yōu)點，形成一種全新的優(yōu)勢互補的教學模式，既兼顧學生基礎(chǔ)、為學生構(gòu)建全面的知識體系，又能激發(fā)學生主觀性、積極性，同時對臨床帶教老師的高標準要求也能促進師生交流，適用于心內(nèi)科臨床藥師對學員綜合素質(zhì)高標準的要求。