骨科患者疼痛護(hù)理管理新進(jìn)展

韋春燕

（廣西羅城仫佬族自治縣人民醫(yī)院 廣西 河池 546499）

疼痛是種很不愉快的主觀感受，常常導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、焦慮、煩躁、血壓異常、免疫功能低下等，對患者康復(fù)及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[1-3]。護(hù)士做為疼痛管理的主體力量，如何對其實施有效的管理措施將影響疼痛的控制效果，現(xiàn)將近年來有關(guān)骨科疼痛的護(hù)理管理新進(jìn)展綜述如下。

1.疼痛的相關(guān)知識

1.1 疼痛的成因和體現(xiàn)

骨科患者的疼痛多是由于內(nèi)部組織受到創(chuàng)傷，產(chǎn)生的生理條件反射對機(jī)體的自我保護(hù)行為。疼痛的產(chǎn)生貫穿了整個圍術(shù)期，術(shù)中因為施以麻醉的緣故，術(shù)后的疼痛問題顯得更為棘手。一般麻醉后24小時內(nèi)，隨著藥效的消失，患者疼痛的感受會越來越強(qiáng)烈，甚至接下來的數(shù)日都將面臨疼痛的侵?jǐn)_，患者可能會出現(xiàn)焦慮、煩躁、失眠、食欲減退等消極狀態(tài)，而失眠和食欲不良直接影響到患者的精神和營養(yǎng)狀況，對患者的內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)造成破壞。更有甚者，或許會引發(fā)術(shù)后深靜脈血栓及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，極其危害患者健康。

2.疼痛強(qiáng)度評估

疼痛是一種非常私人的主觀感受，沒有正確的評估就沒有正確的治療。因此疼痛管理的第一步也是最關(guān)鍵的一步就是恰當(dāng)?shù)?、普及的疼痛評估。目前臨床常用的評估方法有如下幾種。

2.1 數(shù)字評分法（Numeric Rating Scale，NRS）

NRS比較容易理解，使用方便，適用于大部分患者，可進(jìn)行多次評估，在國際上亦有其通用性。NRS的疼痛強(qiáng)度表示方式選用的是0～10之間的數(shù)字，其分級標(biāo)準(zhǔn)是：無痛為0；輕度疼痛為1～3；中度疼痛為4～6；重度疼痛為7～9；劇痛為10。操作時，只需要患者畫出最能體現(xiàn)自身疼痛的數(shù)字即可。

2.2 面部表情疼痛評估法（Faces Pain Scale，F(xiàn)PS）

FPS適用于任何年齡，沒有特殊限定和設(shè)備要求，對于老人、兒童、急性疼痛和表達(dá)能力喪失者尤為適用。該方法需要患者選出與自身疼痛水平一致的臉譜來表示疼痛的程度，臨床常用的是修訂版6個臉譜疼痛量表：（1）愉快臉譜，沒有疼痛計0分；（2）不太開心臉譜，有點疼計1分；（3）不開心臉譜，輕微疼痛計2分；（4）很不開心臉譜，疼痛明顯計3分；（5）特別不開心臉譜，嚴(yán)重疼痛計4分；（6）哭泣傷心臉譜，劇烈疼痛，實際不一定哭泣計5分。

2.3 五指法

此法適用人群廣，護(hù)士對患者評估可以隨時進(jìn)行，不需要攜帶工具，易于解釋和接受。五指法選用5個手指進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評估：劇痛由大拇指表示；重度疼痛由食指表示；中度疼痛，由中指表示；輕度疼痛，由無名指表示；不痛，由小指表示。

2.4 其他

疼痛評估的方法還有很多，例如：視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS） VAS、顏色模擬評估法（CAS）、主訴疼痛分級法（Verbal rating scale，VRS）以及“長海痛尺”評估法等，都各有其適用范圍，臨床評估過程中，根據(jù)不同的人群選擇合適的評估方法，可以明顯提高疼痛評估的準(zhǔn)確性。

3.疼痛的干預(yù)措施

隨著“以人為本，以患者為中心”護(hù)理理念的落實，在骨科病房開展疼痛護(hù)理管理已經(jīng)成為常態(tài)，多數(shù)醫(yī)院還開展了無痛病房，疼痛已進(jìn)入到規(guī)范化治療的時代。一般骨科患者入院后，即開始接受疼痛相關(guān)知識的宣教，護(hù)士會根據(jù)患者情況選擇合適的疼痛評估，根據(jù)患者客觀的疼痛強(qiáng)度給予適度的護(hù)理干預(yù)措施，依據(jù)創(chuàng)傷發(fā)生的時間給予冷熱敷療法；給予患者必要的心理干預(yù)，與患者溝通了解，獲得其內(nèi)心真實感受，針對性的安慰患者給予必要的心理疏導(dǎo)，給患者建議合適的分散注意力的方法，緩解疼痛。

3.1 三階梯藥物治療

1986年世界衛(wèi)生組織（WHO）將三階梯藥物療法引入臨床，最初主要用于癌癥患者鎮(zhèn)痛，近年將其應(yīng)用于骨科患者亦取得良好效果：第一階梯藥物用于輕度疼痛患者，包括非阿片類藥物的美洛昔康、塞來昔布和尼美舒利等；第二階梯為弱阿片類藥物治療中度疼痛，包括鹽酸曲馬多緩釋片、可待因等；第三階梯為強(qiáng)阿片類藥物治療重度疼痛，包括嗎啡、鹽酸哌替啶、芬太尼等。

3.2 自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCA）

PCA是一種新型的鎮(zhèn)痛技術(shù)，患者可以根據(jù)自己情況自行給藥，同時也使護(hù)士的工作量大大降低。目前骨科患者術(shù)后常用的有兩種自控鎮(zhèn)痛方式：硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）和經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。PCA技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用依賴于其諸多的優(yōu)點[15]：首先可以及時適量的鎮(zhèn)痛，避免不足及過量應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；其次對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用，且能促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 多模式鎮(zhèn)痛

為滿足日益增長的鎮(zhèn)痛效果需求，多模式鎮(zhèn)痛越來越受到推崇，自20世紀(jì)90年代以來，這種聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛機(jī)制藥物和措施的鎮(zhèn)痛模式獲得了更好的鎮(zhèn)痛效果和更低的副作用，已被得到公認(rèn)。

4.醫(yī)護(hù)人員疼痛管理知識及態(tài)度

在臨床工作中由于新人到崗、職務(wù)崗位輪調(diào)及對患者疼痛處置態(tài)度等因素的影響，導(dǎo)致患者疼痛管理存在一定的漏洞：疼痛評估不夠準(zhǔn)確、患者個體化差異導(dǎo)致疼痛體驗不一、系統(tǒng)隨訪及評估記錄不完善等，都會使患者的到的疼痛處置與實際需要不符，從而使患者疼痛得不到有效緩解，影響生活和康復(fù)。有研究結(jié)果顯示，骨科醫(yī)護(hù)人員疼痛管理知識和態(tài)度的影響因素包括年齡、教育程度、工作年限及職稱等。低年資和低學(xué)歷的醫(yī)護(hù)人員對疼痛知識的掌握仍需要一定的積累，常用的操作技術(shù)及流程仍不熟練，對疼痛管理的重視不足等，都直接影響了患者疼痛管理的效果。因此，在實際工作中，應(yīng)對不同層級的醫(yī)護(hù)人員實施更加有針對性的培訓(xùn)措施：（1）定期邀請骨科專家及高年資醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有針對性分層次的培訓(xùn)教育、編制疼痛管理知識和態(tài)度教育手冊及各種網(wǎng)絡(luò)平臺積極提升醫(yī)務(wù)人員整體的知識和態(tài)度水平；（2）對骨科患者疼痛評估與處置制定標(biāo)準(zhǔn)流程，使醫(yī)護(hù)人員在工作中有必要的依據(jù)和約束，及時發(fā)現(xiàn)疼痛管理中醫(yī)護(hù)人員存在的不足，以實現(xiàn)疼痛患者的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理服務(wù)。（3）提高疼痛管理意識，醫(yī)護(hù)對患者疼痛管理的意識提高，有助于疼痛管理的規(guī)范化實施，體現(xiàn)以人為本的管理理念。將疼痛管理納入日常工作績效考核，對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，并與患者的康復(fù)質(zhì)量組成聯(lián)動，可以有效引起醫(yī)護(hù)人員及科室管理者的重視，從而提升疼痛管理質(zhì)量。

5.小結(jié)

疼痛在骨科病房是最常見、最受關(guān)注的問題，當(dāng)下減輕疼痛、建立骨科無痛病房是大勢所趨。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與時俱進(jìn)，加強(qiáng)疼痛相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，引進(jìn)疼痛規(guī)范化管理的新理念，不斷完善和更新控制疼痛的新技術(shù)，才能真正減輕患者疼痛，使疼痛的管理效果得到有效提升。