食管裂孔疝圍手術(shù)期加速康復(fù)護理體會

于洪燕 馬寧 周太成 陳雙

食管裂孔疝是指除食管以外的任何腹腔組織通過擴大的食管裂孔進入胸腔而形成的疝［1］。隨著年齡的增加，食管裂孔疝的發(fā)病率也逐漸增加［2］。隨著我國老齡化社會的到來，將會有越來越多的食管裂孔疝患者出現(xiàn)，手術(shù)是治療食管裂孔疝的一種方式，如何為患者提供更專業(yè)的護理，保證患者圍手術(shù)期的安全，促進患者盡早康復(fù)是護理人員最關(guān)注的問題［3-5］。目前，暫無關(guān)于食管裂孔疝的快速康復(fù)成熟經(jīng)驗可以借鑒，我科在常規(guī)護理方面進行了部分改進，取得了較好效果。現(xiàn)將我科護理經(jīng)驗總結(jié)匯報如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧2017年1月至2018年12月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院接受腹腔鏡下食管裂孔疝修補+胃底折疊術(shù)治療的食管裂孔疝患者32例，其中，男性13例，女性19例，年齡54～72歲，術(shù)前均予充分的宣教，完善的術(shù)前檢查與準備，術(shù)后給予積極的護理，患者均順利出院，無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

二、護理措施

（一）術(shù)前護理

1.營養(yǎng)評估：入院接受手術(shù)患者需進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，采用NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險評估表進行評估。如總評分＞3分表示營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險需進行營養(yǎng)干預(yù)，即給予口服營養(yǎng)素進行補充，患者營養(yǎng)不良改善后方可進行手術(shù)。

2.心理護理：食管裂孔疝術(shù)前需完善食管測酸、測壓、胃鏡、CT、上消化道造影等相關(guān)檢查，時間相對較長，患者及家屬會出現(xiàn)焦急情緒，質(zhì)疑醫(yī)師的治療。護理人員應(yīng)做好患者的宣教工作，術(shù)前檢查是治療疾病的前提條件，各種檢查都有一定的局限性，需各項檢查互相補充，才能更好地診斷、避免誤診，另外一方面醫(yī)師可根據(jù)檢查結(jié)果選擇更恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。讓患者及家屬了解各項檢查的必要性，既能夠提高遵醫(yī)囑行為，又可以減緩患者及家屬的焦慮情緒。向患者及家屬進行術(shù)前功能訓(xùn)練指導(dǎo)時，要給患者樹立信心，積極配合訓(xùn)練，同時也向患者講解一旦明確診斷、確定手術(shù)方式后就會進行手術(shù)，要認真進行術(shù)前訓(xùn)練，不要過于擔(dān)心。

3.檢查順序的安排及注意事項：食管裂孔疝的確診目前并無“金標準”，需結(jié)合各項檢查的結(jié)果來確診及選擇治療方案。護理人員應(yīng)合理安排各項檢查順序，避免各項檢查互相影響。本課題組的檢查順序是食管測壓及24 h pH值監(jiān)測、胃鏡、CT、上消化道造影。在進行食管測壓及24 h pH監(jiān)測前和監(jiān)測過程中禁止服用影響胃腸動力的藥物，避免藥物對檢查結(jié)果的影響，檢測前禁食8 h，檢測時準確記錄飲食時間、體位變化情況、各種不適癥狀出現(xiàn)的時間，為結(jié)果的分析提供依據(jù)。

4.呼吸功能訓(xùn)練：部分食管裂孔疝患者手術(shù)后會出現(xiàn)氣胸、氣促、排痰無力，術(shù)前進行功能訓(xùn)練，有利于患者有效呼吸、促進痰液排出，有助于術(shù)后肺復(fù)張。訓(xùn)練方法：（1）咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深吸氣，盡量屏氣2～3 s，用力咳嗽將氣管內(nèi)的痰液咳出，咳嗽時聲音是從胸腔內(nèi)發(fā)出，不是從喉嚨發(fā)出，這樣的咳嗽才是有效咳嗽。（2）腹式呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者平臥于床上，雙手重疊放在下腹部（肚臍上方），緩慢用鼻吸氣，雙手感受腹部的抬高，吸氣最大后盡量屏氣2～3 s然后緩慢用嘴吐氣，雙手感受腹部下降；呼吸時雙手感受到腹部隨著呼吸上下運動視為有效呼吸。（3）吹氣球訓(xùn)練：囑患者買一包氣球，將氣球吹起，用繩綁好掛在床邊。一個氣球使用2～3次，不能反復(fù)使用次數(shù)過多。吹大一個氣球換氣次數(shù)越來越少代表肺活量逐漸增加，達到訓(xùn)練目的。部分老年患者難以掌握呼吸訓(xùn)練的動作要點，不能很好地進行咳嗽訓(xùn)練和腹式呼吸訓(xùn)練，吹氣球可以更易于患者理解，進行訓(xùn)練。（4）呼吸功能訓(xùn)練器：通過不斷訓(xùn)練增加患者肺活量，使浮起的小球數(shù)達到最大。

5.術(shù)前準備：手術(shù)前做好戳卡孔附近的皮膚準備，手術(shù)前晚囑咐患者沐浴更衣。隨著加速康復(fù)外科（enhanced reovery after surgery，ERAS）的開展，各項手術(shù)的術(shù)前準備都進行了改進，本課題組將術(shù)前禁食時間改為6 h，禁水時間為2 h，術(shù)前2 h可口服200 ml水或運動功能飲料。

（二）術(shù)后護理

1.生命體征的監(jiān)測：手術(shù)后給予吸氧、心電監(jiān)護，密切注意患者生命體征變化，特別是血氧飽和度變化。對于呼吸表淺的患者指導(dǎo)患者進行腹式呼吸，排痰困難者指導(dǎo)患者進行咳嗽訓(xùn)練，在霧化吸入后進行拍背，有效咳嗽，排出氣管內(nèi)痰液，必要時可給予吸痰。

2.管道固定與觀察：患者術(shù)后會停留胃管，部分患者會停留腹腔引流管，有些食管裂孔疝較大的患者分離組織時會損傷胸膜引起氣胸，術(shù)后會停留胸腔閉式引流管。做好各種管道的固定，向患者及家屬強調(diào)各種管道的重要性，指導(dǎo)患者在臥床和活動時的管道固定方法。觀察每種管道引流液的顏色、性質(zhì)、量，評估各種管道留置的必要性，提醒醫(yī)師盡早拔管。

3.體位與活動：術(shù)后平臥位，待患者清醒后搖高床頭，利于呼吸和引流。評估患者的跌倒風(fēng)險，做好家屬的預(yù)防指導(dǎo)工作，指導(dǎo)患者盡早下床活動，除留置胸腔閉式引流管的患者活動時有管道脫落的風(fēng)險，需護理人員幫助固定管道再下床，其他患者只要做好管道固定均可下床活動。部分患者活動無耐力不能盡早下床活動，應(yīng)指導(dǎo)患者在床上進行翻身、四肢功能訓(xùn)練，特別注意預(yù)防下肢靜脈血栓的訓(xùn)練，可以進行踝泵運動、“踩單車”運動。

4.并發(fā)癥的觀察：（1）部分患者拔除胃管進食后會出現(xiàn)吞咽困難，可能與手術(shù)后早期胃食管結(jié)合處水腫有關(guān)，囑患者不要緊張，經(jīng)過改善循環(huán)、抑酸、促進胃腸動力后可緩解；（2）注意觀察患者的呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難考慮氣胸或胸腔積液可能，應(yīng)立即吸氧，安撫患者，及時通知醫(yī)師進行判斷處理；（3）各引流管量逐漸減少，如突然增多，引流出新鮮血液，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師積極尋找原因，查明問題進行止血處理；（4）如患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，引流管內(nèi)除了血性液體和淡黃色透明液體還有其他顏色的渾濁液體，考慮為消化道穿孔，立即通知醫(yī)師，積極進行抗感染、引流等措施。

5.促進胃腸道功能恢復(fù)：除指導(dǎo)患者盡早進行術(shù)后活動外，還可使用超聲波藥物透入治療促進胃腸蠕動，以達到盡早排氣排便的目的。本課題組術(shù)后第1日起，每天兩次超聲波藥物透入治療，患者排便后即停止。

6.營養(yǎng)管理：患者可以進食后，盡量通過口服補充營養(yǎng)，可以口服安素營養(yǎng)粉，每次200 ml水＋6勺營養(yǎng)素口服，如無其他飲食，單純安素營養(yǎng)粉每日口服一罐可以滿足機體需要量。若患者口服營養(yǎng)達不到要求時，需要通過靜脈補充。

結(jié) 果

此次研究中32例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后根據(jù)患者情況放置引流管，所有術(shù)后患者均常規(guī)放置胃管，8例患者因術(shù)中滲出較多，給予放置1根腹腔引流管，1例患者因食管裂孔疝較大分離組織時損傷胸膜引起氣胸，給予放置胸腔閉式引流管，術(shù)后根據(jù)患者引流液情況拔出引流管。術(shù)后患者胃管內(nèi)未明顯引流出膽汁等液體時予以拔出胃管，胃管留置時間為（22.4±3.5）h；8例放置腹腔引流管患者均未出現(xiàn)腹痛、出血、穿孔等情況，于術(shù)后（30.2±4.6）h拔出腹腔引流管；1例放置胸腔閉式引流患者因食管裂孔疝較大，創(chuàng)面滲出較多，引流管放置時間較長，于術(shù)后69 h予以拔出。術(shù)后根據(jù)患者是否排氣、排便予以進食，同時記錄患者排氣排便時間，32例患者術(shù)后排氣時間為（21.3±2.4）h，排便時間為（37.6±3.2）h，進食時間為（23.5±2.6）h。32例患者術(shù)后拔出胃管后出現(xiàn)吞咽困難2例，考慮為拔出胃管后，胃食管黏膜出現(xiàn)水腫，給予抑酸護胃等處理后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)；1例患者在拔出胸腔閉式引流后1天突然出現(xiàn)輕度呼吸困難，胸痛等癥狀，行胸部彩超提示氣胸，予以吸氧等處理后癥狀好轉(zhuǎn)，所有患者均順利出院。

討 論

一、食管裂孔疝治療及護理現(xiàn)狀

食管裂孔疝是膈疝中最常見的一種，不斷擴大的食管裂孔疝導(dǎo)致食管韌帶松弛，抗反流屏障功能下降，因此食管裂孔疝往往合并胃食管反流?。?］。食管裂孔疝的癥狀主要表現(xiàn)為反酸噯氣、胸痛燒心及其他食管外癥狀［7］。早期可采用藥物治療，但藥物治療效果不佳或藥物不耐受而癥狀加重時可考慮手術(shù)治療［8］。腹腔鏡手術(shù)已成為治療食管裂孔疝的首選術(shù)式。與其他術(shù)式相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少［9-10］。醫(yī)師手術(shù)方式不斷進步，護理工作也應(yīng)緊跟醫(yī)師的步伐，針對病情進行針對性護理，這樣才能促進患者更好、更快康復(fù)［11］。

二、食管裂孔疝患者術(shù)前護理措施優(yōu)化

手術(shù)前合理安排檢查順序可以縮短術(shù)前檢查時間，避免不必要的等待；對患者及家屬進行心理指導(dǎo)，可以緩解患者及家屬焦急情緒，提高遵醫(yī)囑行為，使患者能更好地配合護士進行術(shù)前功能訓(xùn)練，本課題組32例食管裂孔疝患者依從性良好，全部按照醫(yī)師的意見采取手術(shù)治療，并且術(shù)前均進行了積極的心肺功能鍛煉。

食管裂孔疝腹腔鏡手術(shù)，需要插管全麻、術(shù)中使用氣腹，對呼吸道和肺會造成不同程度影響。所以呼吸功能訓(xùn)練對患者非常重要，術(shù)前掌握訓(xùn)練方法有利于手術(shù)后的咳嗽、咳痰，也利于術(shù)后氣胸患者的肺復(fù)張，本組患者，除1例出現(xiàn)因手術(shù)操作引起的氣胸外，均未出現(xiàn)術(shù)后肺部感染的并發(fā)癥。

另外一方面，食管裂孔疝患者老年人居多，理解力相對年輕人較差，講解時患者會出現(xiàn)聽不懂、不理解的情況下，護士一定要耐心，可以指導(dǎo)家屬學(xué)會后再教會患者，患者學(xué)會后進行術(shù)前準備。這樣可以避免患者焦慮影響圍手術(shù)期處理、恢復(fù)等。

三、食管裂孔疝患者術(shù)后護理措施優(yōu)化

術(shù)后通過護理工作為患者康復(fù)做好準備工作。手術(shù)后除了密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)患者不適及時進行處理外，更需要指導(dǎo)患者有效清理呼吸道、有效避免各種感染因素對疾病的影響［12］。同時每日評估留置管道的必要性、及時予以拔除，既可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染又可減少非計劃性拔管的發(fā)生。術(shù)后幫助患者盡早下床活動可以促進肛門排氣、預(yù)防深靜脈血栓，腹壁超聲波透皮給藥的使用也是為了促進患者盡早排氣排便。本組食管裂孔疝患者，術(shù)后無論是排氣還是排便、進食均較快，與這些優(yōu)化措施密切相關(guān)。當(dāng)然，所有提及的護理措施均按照EARS專家共識進行優(yōu)化，從而促進患者盡早康復(fù)［13］。

四、EARS理念及在食管裂孔疝患者圍手術(shù)期優(yōu)化考量

EARS是指在圍術(shù)期采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療及護理措施，包括麻醉、護理、外科干預(yù)措施，從而減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，達到促進患者康復(fù)的目的［14］。隨著ERAS的開展，各家醫(yī)院也在各病種中嘗試推行，目前ERAS護理措施在胃癌、腸癌手術(shù)中已成熟并得到廣泛應(yīng)用，但目前尚無比較成熟的食管裂孔疝的快速康復(fù)護理措施。本科室僅是在術(shù)前營養(yǎng)管理、飲食管理、康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后的活動指導(dǎo)、飲食管理、管道管理等方面進行，未聯(lián)合麻醉師進行術(shù)中體溫管理、術(shù)后疼痛管理以及康復(fù)理療師的康復(fù)指導(dǎo)、藥師的用藥指導(dǎo)等，相信有其他各專業(yè)的參與，食管裂孔疝的術(shù)后康復(fù)會越來越順利。

總之，加速康復(fù)外科需聯(lián)合多學(xué)科進行，也需要各位護理同行多收集整理寶貴經(jīng)驗，同時聯(lián)合其他科室，比如麻醉科、呼吸科、心血管科、功能檢查室等等，以MDT（多學(xué)科團隊合作）的模式為食管裂孔疝的快速康復(fù)，融入各專業(yè)的理念，期待有關(guān)食管裂孔疝快速康復(fù)的指導(dǎo)意見可以盡快出臺，為護理人員的工作提供依據(jù)與指導(dǎo)。

手術(shù)是治愈食管裂孔疝最可能的治療方式，但是術(shù)后圍手術(shù)期的護理也至關(guān)重要。目前常規(guī)的術(shù)后護理不能滿足患者術(shù)后快速恢復(fù)的需求，我們?nèi)孕杼剿鞲影踩行У淖o理方法。加速康復(fù)外科理念為我們提供了寶貴的創(chuàng)新思路，我們在常規(guī)的護理措施基礎(chǔ)上融入加速康復(fù)外科理念，聯(lián)合多學(xué)科團隊合作的模式運用于食管裂孔疝的術(shù)后圍手術(shù)期的護理，并取得了一定的療效，為以后的護理工作作出指引。同時，期待正式的有關(guān)食管裂孔疝快速康復(fù)的護理指南盡快出臺，為護理人員今后的工作提供依據(jù)與指導(dǎo)。