腹腔鏡抗反流手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其處理

阿卜杜喀迪爾·阿卜杜熱合曼 克力木·阿不都熱依木

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指由于胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管以及咽喉，氣道等組織而出現(xiàn)的軀體癥狀和并發(fā)癥［1］。在美國(guó)，GERD發(fā)生率可達(dá)20%，是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一［2］。GERD在北美患病率為18.1%～27.8%，歐洲為8.8%～25.9%，東亞為2.5%～7.8%，中東為8.7%～33.1%，澳大利亞為11.6%，南美為23.0%［3］。目前，GERD在我國(guó)總體患病情況尚未明確報(bào)道。盡管大多數(shù)GERD患者通過質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）治療癥狀緩解，但30%～40%的患者對(duì)PPI效果欠佳［4］，表現(xiàn)為難治性GERD。各種機(jī)制可以導(dǎo)致PPI無(wú)效［5］，一種是PPI難治性GERD，藥物治療無(wú)效。對(duì)于藥物難治性及并發(fā)食管外癥狀的GERD患者腹腔鏡抗反流手術(shù)（laparoscopic antireflux surgery，LARS）可以為“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式［6］。

抗反流手術(shù)（antireflux surgery，ARS）的目的是在解剖學(xué)上有效重建His角及食管下段抗反流屏障，增加食管下段壓力，縮小胃食管裂孔，抑制胃酸反流，從而減少胃食管反流發(fā)作。目前ARS的標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡胃底折疊術(shù)，手術(shù)目的是修補(bǔ)疝，將括約肌重新還納至腹部，采用后路或前路胃底折疊術(shù)重建屏障［7］。由于LARS是一種侵襲性和不可逆性干預(yù)措施，因此外科醫(yī)師必須熟悉胃底折疊術(shù)，術(shù)后預(yù)后及并發(fā)癥的評(píng)估和管理。本文中將重點(diǎn)研究抗反流手術(shù)的并發(fā)癥，為該手術(shù)并發(fā)癥提供精準(zhǔn)處理方案及措施。

一、抗反流手術(shù)

ARS可以是傳統(tǒng)的開放式或微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)。有明確的證據(jù)表明LARS在發(fā)病率和住院時(shí)間等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，其有多種手術(shù)方式，即Dor胃底折疊，Toupet胃底折疊和Nissen胃底折疊等［8］。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)是治療食管裂孔疝的常用手術(shù)方式，Nissen胃底折疊術(shù)和Toupet胃底折疊術(shù)是臨床常用的胃底折疊方式。李亦軍等［9］研究表明，Toupet胃底折疊術(shù)在提高食管下括約肌壓力的效果與Nissen胃底折疊術(shù)相似，但該術(shù)式術(shù)后無(wú)效吞咽發(fā)生率明顯高于Nissen胃底折疊術(shù)。丁海濤等［10］研究結(jié)果表明，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)在抗反流效果、抑制術(shù)后吞咽困難發(fā)生、提高食管下括約肌壓力方面的效果均明顯優(yōu)于Toupet胃底折疊術(shù)。其原因可能是由于Nissen胃底折疊術(shù)能更好地解決膈肌腳縫合過緊、術(shù)前食管功能障礙等問題，有效減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，食管下括約肌壓力方面的效果均明顯優(yōu)于Toupet胃底折疊術(shù)［11］。

二、術(shù)前評(píng)估

選擇合適的患者進(jìn)行抗反流手術(shù)是獲得良好的術(shù)后效果必不可少的重要因素。因此對(duì)每位患者要嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)。

1.食管胃十二指腸鏡檢查：用于評(píng)估食管炎和胃食管連接處皮瓣。還可明確胃食管反流病的診斷、反流的嚴(yán)重程度以及食管黏膜破損程度，同時(shí)排除胃食管的惡性腫瘤［12］。

2.動(dòng)態(tài)pH值監(jiān)測(cè)：是診斷胃食管反流病的最佳方法之一，可明確患者生理性或者病理性酸反流，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)酸反流嚴(yán)重程度。食管24 h pH值監(jiān)測(cè)用于抗反流術(shù)前評(píng)估食管體積及括約肌功能，為Nissen、Toupet或Dor胃底折疊術(shù)的選擇提供依據(jù)。田文等［13］建議：（1）pH值下降，食管下括約肌壓力降低時(shí)，采用Nissen胃底折疊術(shù)；（2）pH值下降，食管下括約肌壓力正常時(shí)，采用Toupet胃底折疊術(shù)；（3）pH值正常，食管下括約肌壓力降低時(shí)，采用Dor胃底折疊術(shù)。

3.高分辨率食管測(cè)壓：術(shù)前食管壓力測(cè)定的主要目的是排除ARS的禁忌癥，可發(fā)現(xiàn)患者是否存在食管裂孔疝，還可測(cè)量食管下括約肌的靜息壓力，評(píng)估食管收縮力和儲(chǔ)備。有利于區(qū)別ARS后的包裹相關(guān)的潛在解剖和機(jī)械問題引起吞咽困難，還是食管本身運(yùn)動(dòng)功能障礙引起吞咽困難。有一些數(shù)據(jù)表明多次快速吞咽后的強(qiáng)化是術(shù)后降低吞咽困的指標(biāo)之一。因此，外科醫(yī)師可以選擇一種局部胃底折疊術(shù)，以降低蠕動(dòng)的活力［14］。

4.鋇劑食管造影：可用于術(shù)前評(píng)估胃食管連接處解剖結(jié)構(gòu)，包括食管裂孔疝的存在、食管畸形、腹內(nèi)食管長(zhǎng)度等。

5.有無(wú)胃輕癱：如果懷疑胃輕癱，應(yīng)進(jìn)行胃排空檢查，因?yàn)檫@將影響抗反流干預(yù)方案的選擇。

三、抗反流手術(shù)并發(fā)癥及其處理

最近的一項(xiàng)研究表明，2004年至2013年美國(guó)LARS量迅速下降到2004年的水平。總的來(lái)說(shuō)，從2004年到2009年，LARS量有所上升，但此后穩(wěn)步下降，趨勢(shì)顯著。2013年的LARS率為0.047%，與十年前的百分比相似［3］。很顯然這種趨勢(shì)是因人們對(duì)LARS的耐久性和并發(fā)癥的擔(dān)憂而出現(xiàn)的［15］。雖然臨床醫(yī)師手術(shù)前進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)征排除禁忌征而選擇手術(shù)患者，但是腹腔鏡手術(shù)與任何一種治療手段一樣避免不了有些缺點(diǎn)和不足。

（一）術(shù)中并發(fā)癥及其處理

1.氣胸（Pneumothorax）：氣胸是LARS的一種罕見并發(fā)癥，通常是胸膜受損的結(jié)果，發(fā)病率低于2%。主要是因過度游離縱隔導(dǎo)致膈肌穿破引起的，左側(cè)較右側(cè)多見。在通過腹腔鏡進(jìn)行的胃底折疊手術(shù)和其他縱隔手術(shù)中，氣胸可使手術(shù)復(fù)雜化，心肺不穩(wěn)定和手術(shù)困難而影響患者的預(yù)后。氣胸可能表現(xiàn)為橫膈膜凸起運(yùn)動(dòng)或縱隔胸膜通氣時(shí)出現(xiàn)鼓脹，使手術(shù)視野模糊，進(jìn)而引起迷走神經(jīng)和后食管結(jié)構(gòu)的解剖困難。因此，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜受損，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測(cè)，可即時(shí)檢測(cè)到血壓變化，并早期干預(yù)［16］。如果術(shù)后胸部X線片顯示氣胸，可采用氧氣療法保守治療。術(shù)中很少發(fā)生張力性氣胸，所以通常不需要胸腔引流。

2.穿孔（Perforation）：胃食管穿孔是LARS的另一個(gè)并發(fā)癥。其發(fā)病率低于1%。但其與高發(fā)病率和死亡率有關(guān)。一項(xiàng)包含75項(xiàng)研究和近3000例患者的薈萃分析顯示醫(yī)源性穿孔是術(shù)后穿孔最常見的原因［17］。因此早期診斷是必要的。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)一期縫，若術(shù)后出現(xiàn)通常需再次手術(shù)。

3.出血（Bleeding）：出血通?？赡苡梢韵乱蛩匾穑焊闻K拉鉤損傷肝臟、腹壁Trocar穿刺、脾臟撕裂傷、脾蒂出血、脾包膜撕裂出血、胃短血管出血、腹主動(dòng)脈出血等。肝臟、脾臟損傷出血可用電凝、止血紗布、止血海綿等止血；胃短血管出血可用超聲刀或鈦夾止血，術(shù)區(qū)動(dòng)靜脈出血可以結(jié)扎止血或用雙極電刀或超聲刀止血。脾臟損傷較大無(wú)法充分止血時(shí)可行脾切除術(shù)。

4.迷走神經(jīng)損傷（Vagal nerve injuries）：發(fā)生率極低，迷走神經(jīng)是行程最長(zhǎng)和分布最廣的腦神經(jīng)，它與舌咽神經(jīng)和副神經(jīng)經(jīng)頸靜脈孔一并出顱后，在頸部位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)在頸動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈之間下行。多見于游離食管前后壁時(shí)損傷迷走神經(jīng)前后干。如果腹腔內(nèi)的迷走神經(jīng)損傷會(huì)引起更多的并發(fā)癥，如胃腸道功能紊亂、腹瀉、肝膽系統(tǒng)疾病等。故重點(diǎn)在于預(yù)防，謹(jǐn)慎分離。

5.皮下氣腫（Subcutaneous emphysema）：罕見，發(fā)生率小于1%。如術(shù)中食管裂孔游離太深或過長(zhǎng)，術(shù)中或術(shù)后偶爾出現(xiàn)縱隔氣腫或皮下氣腫。調(diào)整通氣率，不需要降低氣腹壓力。一般皮下氣腫往往可以在幾天之內(nèi)自行吸收。一旦縱隔內(nèi)壓力明顯增高，出現(xiàn)呼吸困難癥狀和頸部靜脈淤血表現(xiàn)，則應(yīng)及時(shí)縱隔切開引流術(shù)。

（二）術(shù)后并發(fā)癥及其處理

在最近一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究中，2655例患者在2005年至2014年間接受了首次LARS，其中4.1%的患者在手術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)了明確的并發(fā)癥，其包括感染（1.1%）、出血（0.9%）和食管穿孔（0.9%）等［18］。除這些以外還有術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥，下面逐一詳細(xì)介紹。

1.感染（Infection）：LARS后感染，多因血糖控制欠佳導(dǎo)致部分患者切口局部的感染，不及時(shí)處理可引發(fā)腹腔感染。由于該手術(shù)需要全身麻醉，部分患者術(shù)后臥床期間可能出現(xiàn)墜積性肺炎。因此，外科醫(yī)師要在術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格按照無(wú)菌原則操作，高血糖患者嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估血糖，術(shù)后囑患者多下地活動(dòng)避免肺部感染。

2.吞咽困難（Dysphagia）：急性發(fā)作的吞咽困難是術(shù)中分離過多致食管下端周圍組織水中、血腫等引起食管狹窄的結(jié)果。急性術(shù)后吞咽困難通過飲食調(diào)整和消除焦慮，通常在3個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)，必要時(shí)再次手術(shù)將Nissen胃底折疊術(shù)改為部分折疊［19］。慢性吞咽困難常見原因是術(shù)中胃底包繞過緊或折疊過長(zhǎng)、食管狹窄、食管裂孔瘢痕、非手術(shù)相關(guān)性病理性因素或惡性腫瘤等。避免吞咽困難重點(diǎn)在于預(yù)防，術(shù)中食管裂孔的修補(bǔ)，胃底折疊不能太緊，必要時(shí)可術(shù)中食管測(cè)壓或插入探條以評(píng)估松緊度。

3.復(fù)發(fā)（Recurrence）：食管胃交界處是一個(gè)復(fù)雜的解剖區(qū)域，受與胃食管壓力梯度相關(guān)的機(jī)械應(yīng)力影響，其動(dòng)態(tài)特性使其在吞咽時(shí)軸向移動(dòng)。因此，隨著時(shí)間的推移，胃底折疊的耐久性會(huì)減弱，并因間歇性腹部勞損而加劇，如惡心、嘔吐、咳嗽、外傷、腹部運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重的肌肉拉傷和體重增加/肥胖等［7］。此外，手術(shù)困難在于建立一個(gè)能平衡順行和逆行抗反流屏障，因此較容易復(fù)發(fā)反流。

（1）解剖學(xué)復(fù)發(fā)（Anatomical recurrence）：胃底折疊松弛可導(dǎo)致胃底折疊的各種結(jié)構(gòu)功能障礙。食管裂孔疝是一種常見的功能障礙，食管胃接合部通過裂孔移位到近端。疝可由部分或完全包繞破裂引起，胃靠近胃底折疊處的滑動(dòng)。當(dāng)膈肌腳修復(fù)受到破壞時(shí)，胃底折疊本身也可能會(huì)疝入胸腔，胃底折疊的多余部分也可能發(fā)展成食管旁疝。由于結(jié)構(gòu)松弛導(dǎo)致胃底折疊失敗的患者會(huì)出現(xiàn)胃食管反流癥狀復(fù)發(fā)或持續(xù)性胃食管反流癥狀，包括胃灼熱、反流和糜爛性食管疾病，如消化性狹窄形成或反流性食管炎。胃底折疊和疝松弛的患者也可能出現(xiàn)與裂孔內(nèi)壓迫相關(guān)的梗阻癥狀，或由于食管旁成分引起的外源性壓迫，或同時(shí)出現(xiàn)GERD和梗阻癥狀［20］。

上消化道內(nèi)窺鏡檢查和食管鋇劑檢查是評(píng)估胃底折疊術(shù)后結(jié)構(gòu)并發(fā)癥的主要診斷方法。內(nèi)窺鏡檢查有助于評(píng)估食管炎，也有助于評(píng)估胃底折疊術(shù)后瓣膜的位置，方向和完整性。內(nèi)窺鏡檢查也可用于評(píng)估食管旁疝。食物和液體在食管中的滯留，食管遠(yuǎn)端成角和內(nèi)窺鏡難以通過可能表明胃底折疊的近端滑脫或包繞處狹窄。鋇劑食管造影有助于確定胃底折疊的解剖和位置，更好地識(shí)別食管旁疝，并提供有價(jià)值的食管排空信息［19］。

當(dāng)術(shù)后癥狀由于持續(xù)性胃食管反流所致時(shí)，治療方案包括藥物抗反流治療、內(nèi)鏡下擴(kuò)張消化道狹窄和手術(shù)矯正［19］。對(duì)于有明顯癥狀但PPI或內(nèi)窺鏡治療效果欠佳的患者，應(yīng)把手術(shù)矯正作為最后的選擇。若PPI治療有效，除非有明顯的手術(shù)指征，否則不需要手術(shù)矯正。因?yàn)轲みB形成和解剖結(jié)構(gòu)改變，手術(shù)矯正比首次胃底折疊更為復(fù)雜，腹腔鏡下再次手術(shù)干預(yù)的成功率低［21］。最常見的再手術(shù)干預(yù)包括摘除先前的胃底折疊，重做胃底折疊手術(shù)和修復(fù)復(fù)發(fā)性食管裂孔疝［22］。如果因食管縮短所致首次手術(shù)失敗，則應(yīng)進(jìn)行Collis胃成形的胃底折疊術(shù)。對(duì)于食管非常短或多次重做手術(shù)的病例，應(yīng)考慮胸腔路徑。在食管蠕動(dòng)明顯減少的情況下，食管切除術(shù)可能是最后的手段［23］。對(duì)于PPI難治性GERD患者和體重指數(shù)超過35 kg/m2的患者，或肥胖伴糖尿病或高血壓等肥胖相關(guān)并發(fā)癥的患者，Roux-en-y胃旁路術(shù)應(yīng)是主要的抗反流干預(yù)措施［24］。如果胃底折疊緊密，橫膈膜下包繞完整，可行內(nèi)鏡下擴(kuò)張。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，內(nèi)鏡擴(kuò)張可緩解高達(dá)三分之二的吞咽困難癥狀，其中75%的患者只需一次擴(kuò)張治療［19］。

（2）功能性復(fù)發(fā)（Functional recurrence）：在沒有機(jī)械性或解剖性異常的情況下，LARS后的上消化道癥狀較常見的，但是機(jī)制不明，可能與以下原因有關(guān)系。①食管運(yùn)動(dòng)障礙所致吞咽困難（Dysphagia due to esophageal dysmotility）：食管運(yùn)動(dòng)障礙是胃底折疊術(shù)后吞咽困難的較少見的原因。在食管運(yùn)動(dòng)不良的情況下，功能性吞咽困難可能是由于食管蠕動(dòng)儲(chǔ)備不足或?yàn)榭朔傅渍郫B的阻塞效應(yīng)而大幅度轉(zhuǎn)運(yùn)而引起的。術(shù)前漏診的失弛緩癥，或術(shù)后發(fā)展的偽失弛緩癥，也是胃底折疊術(shù)后吞咽困難的另一個(gè)潛在的原因。②胃腸脹氣綜合癥（Gasbloat syndrome）：發(fā)生率約2%～5%?？杀憩F(xiàn)為腹脹、餐后飽脹、惡心、肥胖、不能嘔吐和腹痛［25］。完全腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)中的脹氣比部分胃底折疊術(shù)更常見［26］。胃脹氣的機(jī)制可能是由于胃不能將氣體從胃中排出到食管而引起的，也可能與胃膨脹引起的食管胃連接閥松弛受損以及接受性胃松弛和調(diào)節(jié)改變有關(guān)。患者可能出現(xiàn)吞氣癥和胃上打嗝，試圖減輕這些不舒服的癥狀。目前缺乏指導(dǎo)胃脹氣治療的數(shù)據(jù)，一般建議對(duì)生活方式進(jìn)行調(diào)整。這包括避免食用產(chǎn)生氣體的食物和碳酸飲料，緩慢進(jìn)食以防止吞氣癥，戒煙和使用氣體還原劑。臨床醫(yī)師必須注意將氣體膨脹綜合征與機(jī)械性小腸梗阻、消化性潰瘍和延遲性胃排空區(qū)別開來(lái)，并且在胃底折疊術(shù)后患者尤其是以腹脹為主要癥狀的患者進(jìn)行胃排空檢查時(shí)，應(yīng)具有低閾值，以便進(jìn)行胃排空掃描。在迷走神經(jīng)損傷的情況下，固體的胃排空可能會(huì)延遲，這時(shí)候，可以考慮采用幽門成形術(shù)、肉毒桿菌毒素或經(jīng)-胃內(nèi)鏡切開術(shù)等治療方法［19］。③胸痛（Chest pain）：較常見的并發(fā)癥，雖然LARS后胸痛很常見，但其發(fā)病機(jī)制尚不清楚?？赡艿牟∫虬ㄅ蛎浕蚴湛s引起的機(jī)械刺激，酸性或非酸性食管暴露引起的化學(xué)刺激。病情檢查應(yīng)側(cè)重于評(píng)估復(fù)發(fā)性GERD和評(píng)估食管運(yùn)動(dòng)障礙。④腹瀉（Diarrhea）：腹瀉也是一種常見的LARS并發(fā)癥，影響18%～33%的患者。雖然對(duì)胃底折疊術(shù)后腹瀉的機(jī)制尚不清楚，但可能的機(jī)制包括胃排空加速、迷走神經(jīng)損傷、術(shù)后飲食改變和術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的既往腸易激綜合征。據(jù)報(bào)道［19］，同時(shí)行膽囊切除術(shù)會(huì)增加術(shù)后腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)2008年首次報(bào)道，利用磁增強(qiáng)裝置對(duì)食管下括約肌進(jìn)行生物力學(xué)增強(qiáng)被廣泛認(rèn)為是一種治療胃食管反流病的新方法［27］。磁括約肌增強(qiáng)裝置是一個(gè)磁鐵環(huán)，通過外科手術(shù)（通常是腹腔鏡手術(shù)）圍繞食管胃交界處放置，以增強(qiáng)食管下括約肌，并作為一個(gè)雙向閥門，允許食物進(jìn)入胃，允許打嗝和嘔吐［28］。磁括約肌增強(qiáng)術(shù)與腹腔鏡胃底折疊術(shù)相比，是一種保留胃底的、可逆、可重復(fù)和技術(shù)上簡(jiǎn)單的抗反流干預(yù)措施，不會(huì)改變胃的解剖結(jié)構(gòu)［24］。一項(xiàng)比較磁括約肌增強(qiáng)術(shù)與LARS的前瞻性觀察研究表明，與磁括約肌增強(qiáng)術(shù)相比，LARS組吞咽困難（10.6%對(duì)7.0%）和腹脹（31.9%對(duì)10.0%）的發(fā)生率更高［29］。磁括約肌增強(qiáng)術(shù)與LARS相比較的Meta分析顯示，磁括約肌增強(qiáng)術(shù)可顯著降低氣脹風(fēng)險(xiǎn)（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)0.71，95%CI 0.54～0.94）［30］。因此，初始數(shù)據(jù)支持磁括約肌增強(qiáng)術(shù)有更大的安全性；然而，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)了解實(shí)際的長(zhǎng)期結(jié)果［29］。

盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)在不斷的發(fā)展，LARS后并發(fā)癥仍然是外科手術(shù)的難題，已引起眾多醫(yī)師及研究者的關(guān)注。因缺乏對(duì)并發(fā)癥治療及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，而進(jìn)行高品質(zhì)多中心隨機(jī)試驗(yàn)及Meta分析面臨很大的困難。因此，為了展開高質(zhì)量的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，認(rèn)識(shí)及處理抗反流術(shù)后并發(fā)癥是十分必要的。在今后較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)治療及預(yù)防LARS后并發(fā)癥需進(jìn)一步深入研究，尋求各種方法來(lái)減少或預(yù)防LARS后并發(fā)癥的發(fā)生率、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。