減重手術(shù)類型與胃食管反流病發(fā)病相關(guān)性的研究進(jìn)展

皮爾地瓦斯·麥麥提玉素甫艾克拜爾·艾力買買提·依斯熱依力克力木·阿不都熱依木，3

肥胖癥目前已成為全球流行的代謝性疾病，嚴(yán)重威脅人類的生命健康及生活質(zhì)量［1］。肥胖是胃食管反流?。╣astroesophageal reflux diseases，GERD）發(fā)生發(fā)展中的主要危險(xiǎn)因素［2-3］。GERD全球范圍內(nèi)流行，過去幾年的發(fā)病率明顯增加，肥胖癥與GERD之間的相關(guān)性已經(jīng)在很多流行病學(xué)研究及臨床研究中證實(shí)［4-6］。

減重手術(shù)是安全可行的外科治療肥胖癥的新選擇，因其減重效果長(zhǎng)期有效并能控制相關(guān)合并癥等優(yōu)勢(shì)，給患者生活質(zhì)量帶來顯著改善［7-8］。目前普遍被接受的標(biāo)準(zhǔn)減重術(shù)式是腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）和腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）［9］。為防止減重手術(shù)后GERD的發(fā)生或加重本研究組組長(zhǎng)克力木教授進(jìn)行了創(chuàng)新性設(shè)計(jì)，即保留部分胃底的袖狀胃切除術(shù)與胃底折疊術(shù)結(jié)合的全新型減重代謝術(shù)式“腹腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合袖狀胃切除術(shù)”（laparoscopic fundoplication with sleeve gastrectomy，LFDSG），并取得了顯著的減重及抗反流效果［10］。本文總結(jié)分析現(xiàn)有的主要的抗反流減重手術(shù)（LSG、RYGB、LFDSG）在手術(shù)方式及療效方面的研究進(jìn)展，供外科醫(yī)生參考。

一、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)

近十年來，LSG發(fā)展最為迅速，已成為目前國(guó)內(nèi)外最流行的減重術(shù)式。LSG屬于一種限制性的手術(shù)方式，它通過切除胃底和大部分胃體，能減少胃體所產(chǎn)生的饑餓素的分泌，最終能有效的降低患者的饑餓感［11］。該技術(shù)不改變消化道解剖學(xué)上的結(jié)構(gòu)，并且能有效避免患者術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏；與其他減重手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少、減重效果更加持久等顯著優(yōu)點(diǎn)［12］。LSG因明顯的減重效果及有效的降低術(shù)后各種并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)開始越來越流行。研究報(bào)道，LSG可使合并GERD的肥胖患者術(shù)后反流癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)甚至治愈［13］。然而，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，存在LSG術(shù)后患者新發(fā)GERD及原有合并GERD的肥胖患者術(shù)后返流癥狀惡化的情況［14］。國(guó)際胃袖狀切除手術(shù)專家組對(duì)LSG關(guān)鍵療效問題達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為Barrett食管是LSG的禁忌癥，但就GERD是否是LSG的禁忌癥未達(dá)成共識(shí)（僅有57%贊同）［15］。Du Pree等［16］對(duì)實(shí)施LSG與胃旁路術(shù)的肥胖患者進(jìn)行術(shù)后GERD發(fā)病情況進(jìn)行比較的研究，未能明確肯定LSG能夠減輕或消除GERD癥狀，認(rèn)為L(zhǎng)SG或許是GERD患者的禁忌癥。

目前針對(duì)LSG治療肥胖合并GERD的長(zhǎng)期療效存在較大的爭(zhēng)議，各項(xiàng)研究結(jié)果存在矛盾，并在其療效方面未能達(dá)成一致，既有實(shí)施LSG后加重術(shù)前原有GERD癥狀的研究報(bào)道，也有有效控制術(shù)前GERD癥狀的研究結(jié)果。對(duì)于LSG后新發(fā)GERD的發(fā)生率，研究表明在5%至69%不等［17-18］。研究報(bào)道，針對(duì)實(shí)施LSG的肥胖患者，定期使用GERD評(píng)估量表進(jìn)行隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)燒心、反流癥狀的評(píng)分普遍增高，有47%的肥胖患者術(shù)后出現(xiàn)了術(shù)前未有的GERD癥狀［19］。國(guó)外研究者，應(yīng)用食管高分辨率測(cè)壓及24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)進(jìn)行研究，將47例肥胖合并GERD及未合并GERD的患者，均接受LSG術(shù)治療，術(shù)后12個(gè)月再利用食管高分辨率測(cè)壓及24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)進(jìn)行隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)，LSG術(shù)后，有52%的患者出現(xiàn)了新發(fā)GERD，16例術(shù)前合并GERD的肥胖患者，有6例在實(shí)施LSG后加重，7例術(shù)后GERD癥狀消失，3例檢查較前結(jié)果好轉(zhuǎn)［20］。

針對(duì)肥胖患者實(shí)施LSG術(shù)后出現(xiàn)GERD癥狀或加重原有GERD癥狀的可能機(jī)制包括以下4點(diǎn)：1.因?yàn)長(zhǎng)SG術(shù)后胃的解剖結(jié)構(gòu)較前變得長(zhǎng)而窄，容易導(dǎo)致胃容積減少，而使管腔內(nèi)的壓力上升，當(dāng)幽門關(guān)閉的時(shí)候使腔內(nèi)壓力更高，從而引起胃內(nèi)容物（胃酸）的反流；2.可能與胃食管組織解剖上原有的抗反流屏障機(jī)制的破壞有關(guān)，包括His角的結(jié)構(gòu)破壞以及食管下括約肌末端相關(guān)韌帶的切除等，從而導(dǎo)致食管下括約肌壓力降低，容易導(dǎo)致反流［21-22］；3.由于手術(shù)醫(yī)師技術(shù)上的失誤，導(dǎo)致胃食管連接部的狹窄，胃扭轉(zhuǎn)等情況，也會(huì)導(dǎo)致GERD的發(fā)生［23］。4.保留胃底的術(shù)式和（或）術(shù)前術(shù)中未能診斷及治療的食管裂孔疝（Hiatal hernia，HH）以及胃竇的減少等因素都會(huì)引起胃的排空功能減慢，從而更傾向于發(fā)生GERD［24］。

針對(duì)LSG術(shù)后改善GERD的可能的機(jī)制有：因體重減輕而降低的腹內(nèi)壓，從而減輕分流；切除了胃的產(chǎn)酸部分，導(dǎo)致胃酸產(chǎn)生減少；減少了胃的容積，并加速了胃排空［25］。目前，臨床上對(duì)LSG手術(shù)抗反流效果出現(xiàn)了分歧和爭(zhēng)論，因此，有待進(jìn)一步研究明確其長(zhǎng)期抗反流的作用。

二、Roux-en-Y胃旁路術(shù)

RYGB是經(jīng)典的抗反流減重手術(shù)方式，它具有明顯抗反流效果及良好的減重效果。然而，由于此手術(shù)給胃腸道帶來的創(chuàng)傷嚴(yán)重，手術(shù)操作復(fù)雜，并發(fā)癥出現(xiàn)率高等原因不易被患者接受。Lee等［26］在腹腔鏡胃底折疊聯(lián)合胃大彎側(cè)折疊治療肥胖癥伴GERD的療效研究中，施行25例腹腔鏡下胃底折疊術(shù)聯(lián)合胃大彎側(cè)折疊術(shù)，25例患者體重指數(shù)（body mass index，BMI）平均為37.4±5.1 kg/m2，即患者術(shù)前均合并GERD，他們發(fā)現(xiàn)手術(shù)對(duì)肥胖患者近期抗反流效果良好，然而減重效果不如經(jīng)典術(shù)式，1年后平均減重25 kg，GERD癥狀緩解率為84%，糜爛性食管炎由80%降至17%。另有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃底加大彎折疊術(shù)對(duì)于單純性肥胖的病人及伴有代謝性疾病的病人是有效的，更適合于不愿進(jìn)行胃腸切割、伴有GERD的肥胖癥病人的減重治療，然而其長(zhǎng)遠(yuǎn)的抗返流療效方面仍需要更多病例研究和更長(zhǎng)時(shí)間隨訪檢驗(yàn)［27-28］。在國(guó)外研究者提出，腹腔鏡下胃底折疊術(shù)聯(lián)合胃大彎側(cè)折疊術(shù)對(duì)于肥胖合并GERD是有效的，尤其適用于不愿意進(jìn)行胃腸切割的肥胖合并GERD患者的治療［29］。

RYGB術(shù)被認(rèn)為是肥胖合并GERD患者的最佳手術(shù)治療方式。然而，重度肥胖患者在胃旁路術(shù)后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)性或持續(xù)性GERD［30］。手術(shù)前的嚴(yán)重肥胖患者（BMI＞35），常伴有食管生理功能紊亂及解剖結(jié)構(gòu)的異常，并增加食管遠(yuǎn)端酸暴露的頻率。例如在減重術(shù)前，肥胖患者食管測(cè)壓檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)諸多肥胖患者伴有食管動(dòng)力以及功能的紊亂［31］。在一項(xiàng)有345例肥胖患者的研究中［9］，25.6%的患者有異常的食管測(cè)壓結(jié)果［32］。RYGB術(shù)對(duì)GERD癥狀的近期控制效果好，但隨著遠(yuǎn)期胃束帶并發(fā)癥的發(fā)生而使反流癥狀（包括復(fù)發(fā)和新發(fā)）增多［32］。腹腔鏡RYGB術(shù)不僅減重和改善代謝綜合征效果突出，還具有顯著抗反流功能，故一直是治療肥胖合并GERD的首選抗反流減重術(shù)式［33］。然而，RYGB術(shù)因?yàn)閷?duì)胃腸道解剖結(jié)構(gòu)上改變及創(chuàng)傷大、手術(shù)操作較復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥較多、需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持以及不易診治曠置胃十二指腸的反流、炎癥、潰瘍、癌變等缺點(diǎn)，不易被患者接受。此外，肝硬化、慢性炎癥性腸道病、嚴(yán)重腸管粘連以及有胃癌家族史的患者不宜實(shí)行此手術(shù)方式。

三、腹腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合袖狀胃切除術(shù)

為尋找更加安全有效的抗反流減重方法，許多外科醫(yī)生進(jìn)行了探索性研究。為防止胃袖狀切除術(shù)后GERD的發(fā)生，本研究團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)克力木教授提出了一種新型抗反流減重術(shù)式，即胃折疊術(shù)和保留部分胃底的胃袖狀切除術(shù)的聯(lián)合LFDSG手術(shù)方式，將胃底折疊術(shù)的抗反流作用和袖狀胃切除術(shù)的減重作用聯(lián)合在一起，以達(dá)到兩種手術(shù)揚(yáng)長(zhǎng)避短的目的［34］。這種新型手術(shù)方式，在理論上解決了限制食物攝入的同時(shí)對(duì)治療GERD同樣有較好的效果并有效降低了術(shù)后反流的發(fā)生。

本研究組前期對(duì)8只小豬進(jìn)行全身麻醉下腹腔鏡下先行保留部分胃底的袖狀胃切除術(shù)，后聯(lián)合行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)＋不同類型胃底折疊術(shù)（包括；Nissen胃底折疊術(shù)，Toupet胃底折疊術(shù)，Dor胃底折疊術(shù)）。術(shù)中發(fā)生肝損傷出血1例，未發(fā)生其它周圍臟器損傷及吻合口瘺。手術(shù)時(shí)間隨著訓(xùn)練次數(shù)明顯縮短［35］。該動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，LFDSG小豬動(dòng)物模型的建立是安全可行的。通過動(dòng)物手術(shù)驗(yàn)證LFDSG的可行性和安全性后再開展臨床應(yīng)用，成功獲得良好的減重和抗反流效果。我們認(rèn)為，因保留的小部分胃底處于曠置無功能狀態(tài)，故這種新型聯(lián)合術(shù)式與標(biāo)準(zhǔn)袖狀胃切除術(shù)比較，對(duì)減重效果的影響差異不大，但具備了加強(qiáng)胃食管連接部抗反流屏障功能，有望成為臨床上治療肥胖合并GERD或食管裂孔疝的新型抗反流減重手術(shù)方法。

克力木教授團(tuán)隊(duì)在LFDSG治療肥胖合并胃食管反流病的臨床研究中施行了腹腔鏡食管裂孔疝縫合修補(bǔ)術(shù)＋保留部分魚鰭狀胃底的胃袖狀切除術(shù)＋不同類型胃底折疊術(shù)，并在研究中發(fā)現(xiàn)，這種新型手術(shù)可能將胃底折疊術(shù)的抗反流作用和袖狀胃切除術(shù)的減重作用聯(lián)合在一起，以達(dá)到減重抗反流雙重作用的目的，有望為臨床上外科手術(shù)治療肥胖合并GERD或食管裂孔疝提供新型抗反流減重手術(shù)方法［36］。本研究組在前期臨床工作中已成功施行了5例腹腔鏡食管裂孔疝縫合修補(bǔ)術(shù)＋保留部分魚鰭狀胃底的胃袖狀切除術(shù)＋不同類型胃底折疊術(shù)，5例合并GERD的肥胖癥患者術(shù)后胃食管反流癥狀均完全緩解，其中3例合并糖耐量異常及高血壓的患者術(shù)后3個(gè)月隨訪血糖和血壓均恢復(fù)正常，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，證明了本次研究在臨床治療中是可行的。

四、總結(jié)與展望

減重手術(shù)治療是使肥胖患者獲得長(zhǎng)期且穩(wěn)定療效的唯一方法。LSG治療肥胖合并GERD或食管裂孔疝頗受爭(zhēng)議。國(guó)際袖狀胃切除術(shù)專家組共識(shí)指出GERD是LSG術(shù)的主要并發(fā)癥之一［37］。肥胖癥是GERD和（或）食管裂孔疝的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，50%～70%的病態(tài)肥胖患者都伴有酸反流癥狀［38］。腹腔鏡胃底折疊抗反流術(shù)或食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)雖然被作為治療中、重度GERD的金標(biāo)準(zhǔn)，但在肥胖患者中的高復(fù)發(fā)率仍然是外科醫(yī)生面臨的棘手難題。因此，肥胖合并GERD患者的治療主要兼顧有效減重，以降低或去除GERD的高危因素之一（肥胖顯得尤為重要）。克力木教授首次提出了腹腔鏡保留部分胃底袖狀切除術(shù)聯(lián)合部分胃底折疊術(shù)，該新型抗反流減重術(shù)治療肥胖合并GERD的可行性、安全性、有效性方面逐漸得到國(guó)內(nèi)外業(yè)界的認(rèn)可。但對(duì)于LFDSG術(shù)治療肥胖合并GERD或其他并發(fā)癥的長(zhǎng)期療效以及相關(guān)的機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究明確。