ICD-10腫瘤編碼準確性影響因素和解決對策

嚴惠蓮 廖定軻 王潔容 王永杰

中山大學附屬腫瘤醫(yī)院病案統(tǒng)計科，廣東廣州 510060

國際中對于疾病的分類法大都以病因為主的多種性分類方法。其為國際之間信息交流的重要方式。另外也為全球范圍中疾病、損傷和死亡的一致性分類標準。從一定意義上來講，其也是醫(yī)學以及衛(wèi)生統(tǒng)計的重要性基礎。疾病分類編碼為提取患者病案資料的重要內容，精準的分類編碼能夠代表病案管理水平良好，另外其在醫(yī)學教學、臨床科研和院內管理中也發(fā)揮了相當重要的現(xiàn)實意義[1]。我們平日工作里，存在諸多對于ICD-10 編碼準確性造成影響的因素。結合實際情況，本文全面分析ICD-10 惡性腫瘤編碼準確性影響因素以及相關解決對策，現(xiàn)報道如下。

1 影響ICD-10腫瘤編碼準確性的主要因素

1.1 編碼人員沒有正確理解“癌”和“瘤”的區(qū)別

1.1.1 腫瘤編碼復雜性 腫瘤編碼較為復雜，由多個部分構成，包括原發(fā)腫瘤的位置、病理組織學分型、發(fā)展狀態(tài)、合并癥等。如胸腺惡性腫瘤編碼為C37.x00，進一步補充病理組織學診斷為C78.200，M81400/6，合并胸膜繼發(fā)惡性腫瘤編碼為M81400/3。合并其他疾病時，需要同時對疾病編碼，胸腺動態(tài)未定腫瘤編碼為D38.400，胸腺動態(tài)未定腫瘤編碼為G70.002，I10.x00，重癥肌無力，眼肌型，高血壓病編碼為M85830/1。

1.1.2 不同“瘤”性質 稱為“瘤”不一定是良性腫瘤，有的是惡性的。如脂肪肉瘤、淋巴瘤和骨髓瘤[2]。

1.1.3 名為“瘤”實則非腫瘤 如多功能性功能性卵巢瘤為多類囊腫廣義診斷具體名稱，而粉瘤則指的是皮脂腺囊腫[3]。

1.1.4 無實質性腫瘤的惡性腫瘤疾病 以血液系統(tǒng)惡性腫瘤為代表，包括急性淋巴細胞白血病等；此外，皮革胃等疾病也屬于未見腫瘤的癌癥[4]。

1.2 編碼者對于惡性腫瘤疾病選擇錯誤

在ICD-10 中，對惡性腫瘤實施編碼為一個難點話題。因為絕大部分腫瘤病患均是多次住院。在這種情況下，醫(yī)生診斷中極易出現(xiàn)簡單化籠統(tǒng)化的弊端[5]。此類情況會對編碼者在開展編碼過程中帶來諸多困擾。依照當前現(xiàn)有ICD-10 編碼原則對于腫瘤疾病不管是轉移型還是原發(fā)型，只要其為一類相關醫(yī)療事件的焦點問題，就應當視為主要編碼來進行相關工作[6]。如果腫瘤已經切除或已經治療，由于并發(fā)癥或者持續(xù)性治療再次入院時，主要診斷編碼不改變，應根據(jù)本次就診情況進行其他診斷ICD 碼，對主要診斷ICD 碼進行補充[7]。二次治療顯示腫瘤轉移者，應對主要診斷ICD 碼進行補充，以胸腺惡性腫瘤為例，胸腺惡性腫瘤主要診斷ICD 碼為C37.x00，進一步診斷確定為C37.000，患者轉移情況復雜，包括肺繼發(fā)惡性腫瘤、胸膜繼發(fā)惡性腫瘤、鎖骨上淋巴結繼發(fā)惡性腫瘤、腋下淋巴結繼發(fā)惡性腫瘤，其ICD 碼補充為C78.200，C77.007，C77.301，M85850/6，M85850/6，M85850/6，M85850/6，ICD 形態(tài)碼為M85850/3。再比如，對于肺上葉腺癌肝轉移，如果患者在外院未治療，首次入院治療，主要診斷應編碼為C34.101，M81400/3，次要診斷為C78.700，M81400/6；如果患者外院已做了肺癌切除手術，首次為了肝轉移入院治療，那么應當選擇肝轉移為主要診斷，其主要編碼C78.700，M81400/6，次要編碼為C34.101，M81400/3；如果外院已經確認并治療肺癌肝轉移，首次入院患者或首次已確認疾病再次入院患者，以此次住院目的為主要診斷，如果患者此次住院死亡，則以肺上葉腺癌為主要診斷，肝轉移為次要診斷，另外需要加次要診斷呼吸衰竭及循環(huán)衰竭。如患者此次入院因治療禁忌未進行治療，已禁忌證為主要編碼或次要診斷為z53 類目[8-9]。

1.3 醫(yī)生診斷對于腫瘤編碼原則掌握不精準

當前，腫瘤編碼的細節(jié)逐漸完善，要求根據(jù)臨床診斷資料進行極其細致的分類編碼，若醫(yī)師對于腫瘤編碼原則掌握不精準，則極易出現(xiàn)編碼錯誤或不完善的問題[10-11]。如神經母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、內胚竇瘤。所以，醫(yī)生使用過于簡單的診斷名稱，會令編碼者在開展實際過程中出現(xiàn)殘余類目.8和.9。繼而出現(xiàn)垃圾編碼，在一定程度上對編碼的準確性和資料可利用性造成不利影響。此外，對于動態(tài)未定或動態(tài)未知的腫瘤，不應隨意拼湊，應標明其未知情況，如D38.400 表示胸腺動態(tài)未定或動態(tài)未知的腫瘤。

1.4 未能及時掌握疾病診斷，信息填寫不全

醫(yī)師對患者臨床資料的信息填寫不全，或未能及時掌握疾病診斷，會給編碼員帶來困擾[12]。當前國際疾病分類要求，病案編碼時需全面指明類目，要符合亞目，甚至有的疾病要細化到細目條件。只有這樣，才能提供有價值的信息。如胸腺動態(tài)未定腫瘤，主要診斷ICD 碼為D38.400，患者其他診斷為肺下葉惡性腫瘤，縱隔淋巴結繼發(fā)惡性腫瘤，復合癌，高血壓病，慢性胃潰瘍，其他編碼為C34.301，C77.103，C97.x01，I10.x00，K25.700，M80410/3，M80410/6，M85820/1。

2 對于惡性腫瘤ICD-10編碼對策

2.1 創(chuàng)建正確編碼流程

2.1.1 有效確認腫瘤形態(tài)學的主導詞 部分腫瘤形態(tài)學后有直接性部位編碼。如淋巴瘤、脂肪瘤、骨髓瘤、白血病等。其能夠一次完成編碼[13]。在此之后，在第三卷索引及腫瘤表中尋找部位碼，在此之后核對第一卷，確定最后編碼。

2.1.2 查閱病例重要性 針對腫瘤病患，首頁通常沒有注明。因此必須查閱病歷，詳細分析以及了解病患本次住院根本目的。第一次住院、化療以及放療、因腫瘤死亡情況必須有相應的編碼支持。

2.1.3 腫瘤特殊符號意義 腫瘤的特殊符號有“#”和“◇”。“#”只出現(xiàn)在第三卷索引的腫瘤表中，與腫瘤形態(tài)學編碼密切相關，如上皮細胞癌或鱗狀細胞癌，腫瘤部位標有“#”，那么應在皮膚下面查找編碼，如面部鱗狀細胞癌，查找方法：癌-鱗狀（細胞）（M8070/3），腫瘤（腫瘤表）-面NEC#C76.3，腫瘤部位標有#，所以應在皮膚下面查找編碼，腫瘤（腫瘤表）-皮膚-面C44.3（按原發(fā)性腫瘤編碼）；如面部乳頭狀瘤，查找方法：乳頭狀瘤（M8050/0），腫瘤（腫瘤表）-面NEC#C76.3，腫瘤（腫瘤表）-皮膚—面D23.3（按良性腫瘤編碼）?！啊蟆敝怀霈F(xiàn)在第三卷索引的腫瘤表中，編碼原則為：當部位標有“◇”時，（1）只適合于骨源性和牙源性惡性原發(fā)腫瘤（形態(tài)學編碼在M918-M934）之間的部位編碼；（2）任何類型的惡性腫瘤若腫瘤形態(tài)學的編碼不在（M918-M934）都被認為是從另外一部分轉移而來[14]。

2.2 積極提升臨床醫(yī)生書寫病案的品質

使用有效方式，全面強化臨床醫(yī)生對于疾病病案的書寫質量有著相當重要的現(xiàn)實意義[15]。醫(yī)院方面應當積極重視和推廣，ICD-10 相關的知識，通過糾正編碼錯誤，提高編碼工作質量。此外，應注意良性腫瘤的編碼也存在較多易錯點，不能松懈，如胸腺囊腫為E32.801，其臨床診斷中還顯示伴有肺炎性腫塊，則應補充其他診斷編碼J98.406，合并非胰島素依賴型糖尿病不伴有并發(fā)癥，多發(fā)性肝囊腫，后天性腎囊腫，結節(jié)性甲狀腺腫，進一步補充其他診斷ICD 碼為E11.900，K76.806，N28.100，E04.902。

2.3 積極提升編碼工作人員的自身素質

要想在根本上提升編碼質量，首要條件是提升使用有效方法提升編碼人員的自身素質[16]。由于ICD-10 為一類有著良好的責任感，而且也應積極提升自身編碼水平。在進行實際工作時，不可單一憑靠病歷首頁診斷加以編碼，必須認真翻閱病歷。這一點重點體現(xiàn)在有關檢驗單和手術記錄之中。倘若一時間未能查詢到編碼，應對上述資料加以綜合化分析，進而實現(xiàn)準確書寫編碼。

2.4 主要診斷編碼原則

應當依照患者就診具體情況以及來院治療的根本目的擇取主要編碼，實現(xiàn)疾病分類。詳細原則如下。

2.4.1 首次就診者 原發(fā)性腫瘤并轉移，患者外院疾病未確定，患者第一次來院就診，并且不是對繼發(fā)部位開展治療，可選擇原發(fā)性腫瘤為主要診斷類別。否則就要依照治療實際情況加以選擇。對于沒有指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，則取繼發(fā)性腫瘤為主要診斷依據(jù)，如肝轉移癌原發(fā)部位不明，首次住院做了肝腫瘤消融術，肝轉移癌（C78.7，M80100/6）為主要編碼，原發(fā)部位不明（C76.7，M80100/3）為次要編碼。

2.4.2 非首次就診者 對于已經發(fā)現(xiàn)，確定為繼發(fā)癌，并且非首次住院者。患者在住院前后發(fā)現(xiàn)新繼發(fā)病灶并接受治療者。以新繼發(fā)病灶為主要編碼。

2.4.3 接受放療以及化療的腫瘤患者 除原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)性腫瘤信息編碼外，還應根據(jù)后續(xù)治療情況進行編碼。如患者入院時檢查顯示為胸腺動態(tài)未定或動態(tài)未知的腫瘤，主要診斷編碼為D38.400，其他診斷為甲狀腺腫物，原發(fā)性高血壓，腎結石，編碼為E07.901，I10.x09，N20.000，形態(tài)學編碼為M85820/1，進一步臨床診斷顯示為胸腺囊腫，主要編碼則需要更換為E32.801。如乳腺癌患者在三年前已經切除病灶，而本次以肺部繼發(fā)性癌癥來院接受治療，正確編碼選擇應當為肺繼發(fā)性惡性腫瘤C78.0 為主要編碼。

2.5 腫瘤的交搭跨越編碼選擇原則

腫瘤位置編碼類目相同但亞目不同，應當分類于該類目的中。如賁門胃體癌編碼為C16.8。倘若另有所指，應當依照指示完成編碼。如胃癌和食管癌C16.0，起源位置已經確定，如食管癌累及賁門，則編碼為C15.9。相鄰位置腫瘤類目存在差異，應當依照歸屬系統(tǒng)完成分類，亞目均為.8。

3 小結

總而言之，為了實現(xiàn)系統(tǒng)精準的對惡性腫瘤ICD-10 診斷加以命名，醫(yī)生應當做好臨床診斷，而編碼員則應當仔細認真全面閱讀病歷，遇到編碼疑難問題多與其他編碼員、臨床醫(yī)生及病理醫(yī)生溝通，作出最準確的疾病編碼。通過準確的編碼，這種方式才能夠精準的為臨床教學、醫(yī)療、科研提供合理化信息，進而提升病案資料的綜合利用價值。