九味羌活湯加味治療血管性頭痛驗(yàn)案舉隅

邱 璐1，莊 欣，張積寧1，楊 潔

血管性頭痛(vascular headache)是臨床常見疾病，與遺傳、內(nèi)分泌失調(diào)、精神因素等相關(guān)[1]，多由感受風(fēng)寒、勞累及情緒波動后誘發(fā)或加重，但其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為血管性頭痛是指血管緊張度增高，頭部血管舒縮功能障礙及大腦皮層功能失調(diào)，以一側(cè)或雙側(cè)陣發(fā)性搏動性跳痛、脹痛或鉆痛為特點(diǎn)，并伴有一系列自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。近年來，由于工作、生活各方面壓力增大，血管性頭痛病人不斷增多，尤其以中青年男性為主。臨床多運(yùn)用九味羌活湯加味治療，效果顯著?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 從“風(fēng)”論血管性頭痛的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中無血管性頭痛之病名，然而，根據(jù)癥狀當(dāng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”范疇。頭痛一證首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，指出外感與內(nèi)傷是導(dǎo)致頭痛發(fā)生的主要原因。張仲景《傷寒論》中按六經(jīng)循行部位及特點(diǎn)進(jìn)行論治，將頭痛分為太陽頭痛、陽明頭痛、少陽頭痛、少陰頭痛、厥陰頭痛。明代李中梓《醫(yī)宗必讀·頭痛》云：“頭痛自有多因，而古方每用風(fēng)藥者何也？高巔之上，惟風(fēng)可到，味之薄者，陰中之陽，自地升天者也，在風(fēng)寒濕者，固為正用，即虛與熱亦假以引經(jīng)”。闡釋了風(fēng)藥治療頭痛的機(jī)理。清代醫(yī)家汪昂《醫(yī)方集解》曰：“頭痛必用風(fēng)藥者，以巔頂之上，唯風(fēng)藥可到也”。醫(yī)家多用風(fēng)藥治療頭痛。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血管性頭痛是由于外感風(fēng)邪、情志不暢、飲食不節(jié)、憂思勞倦等引發(fā)。“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”，故外感風(fēng)邪，邪氣犯腦可致頭痛。風(fēng)性主動，善行而數(shù)變，風(fēng)為百病之長，血管性頭痛者發(fā)病多突發(fā)突止，疼痛部位不固定，具有風(fēng)的特性[2]。病位在頭，與心、肝、脾、腎相關(guān)。病理因素多為風(fēng)、火、痰、瘀、虛[3]。基本病機(jī)多為風(fēng)邪阻絡(luò)，清竅不利，精血不足，腦失所養(yǎng)，發(fā)為頭痛。故其治療多以祛風(fēng)通絡(luò)止痛為原則。

2 九味羌活湯方解

九味羌活湯首載于元代王好古的《此事難知》中，實(shí)為張?jiān)胤?，方名首見于其《潔古家珍》，但有名無方。由羌活、蒼術(shù)、防風(fēng)、川芎、細(xì)辛、白芷、黃芩、生地、甘草九味藥物組成，一般認(rèn)為該方為解表而設(shè)，以發(fā)汗祛濕、兼清里熱為主治療外感風(fēng)寒濕邪、內(nèi)有蘊(yùn)熱證，是常用的辛溫解表劑?！洞耸码y知·太陽六傳》曰：“九味羌活湯不獨(dú)解利傷寒，治雜病有神”。故該方除治療外感之病，亦可應(yīng)用于各科雜病[4]。如《治疹全書》以九味羌活湯主治疹后陰血虛損，腠理不固，或脫衣洗浴，或坐臥當(dāng)風(fēng)，令人頭痛無汗，惡寒發(fā)熱者。清·汪昂《醫(yī)方集解》中提到“藥備六經(jīng)，治通四時”，體現(xiàn)分經(jīng)論治的配伍特點(diǎn)。清·顧靖遠(yuǎn)《顧松園醫(yī)鏡》曰：“以升散諸藥而臣以寒涼，則升者不峻；以寒涼之藥而君以升散，則寒者不滯”。體現(xiàn)其升散清熱結(jié)合運(yùn)用。龔去非常以本方為基礎(chǔ)，治療因感受外邪所致的多種病證，包括外感頭身痛，血管性頭痛，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，肋間神經(jīng)痛，牙痛，肩周炎等[5]，均有良好療效。主要在于本方能發(fā)散表邪，調(diào)暢氣機(jī)，疏利經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善經(jīng)氣凝滯之病理狀態(tài)，達(dá)到恢復(fù)體內(nèi)外陰陽平衡，營衛(wèi)調(diào)和的目的。

本方以羌活為君，入太陽經(jīng)以祛風(fēng)濕，散寒止痛。防風(fēng)辛甘性溫，為風(fēng)藥中之潤劑，功善祛風(fēng)，勝濕止痛；蒼術(shù)入太陰經(jīng)，善燥濕，并能祛風(fēng)散寒，兩藥相合，共助君藥祛風(fēng)除濕止痛，為臣藥。細(xì)辛、白芷、川芎共為佐藥，助君臣祛風(fēng)寒除病因，暢氣血解疼痛，其中細(xì)辛主入少陰經(jīng)，白芷主入陽明經(jīng)，川芎主入少陽、厥陰經(jīng)。生地、黃芩清里熱，并防諸辛溫燥烈之品傷津，亦為佐藥。甘草為使調(diào)和諸藥。《醫(yī)方集解》曰：“羌活入足太陽，為撥亂反正之主藥；蒼術(shù)入足太陰，辟惡而去濕；白芷入足陽明，治頭痛在額；芎入足厥陰，治頭痛在腦；細(xì)辛入足少陰，治本經(jīng)頭痛；皆能祛風(fēng)散寒，行氣活血。而又加黃芩入手太陰，以泄氣中之熱；生地入手太陰，以泄血中之熱；防風(fēng)為風(fēng)藥卒徒，隨所引而無不至，治一身盡痛為使；甘草甘平，用以協(xié)和諸藥也”。本方兼治內(nèi)外，分屬六經(jīng)，協(xié)調(diào)表里，共治外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱之證。血管性頭痛多因風(fēng)邪為患，故以九味羌活湯加減，祛風(fēng)為主，分屬六經(jīng)，可治各經(jīng)頭痛。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，男，40歲，頭暈、頭脹痛1月余。病人平素多因勞累、緊張、情緒波動出現(xiàn)頭痛，1個月前因勞累出現(xiàn)頭暈、頭痛，脹痛，每次持續(xù)約半小時，偶有胸前區(qū)不適，心慌，無惡心嘔吐，無耳鳴，無視物模糊及旋轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無腹脹、腹痛，納可，眠一般，二便調(diào)。既往高血壓病史6年余，最高血壓達(dá)190/145 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平素口服硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片，近1個月血壓控制不穩(wěn)；無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等慢性病史；青霉素類過敏史，無其他藥物及食物過敏史；無吸煙酗酒等不良嗜好；父親有高血壓病史。心臟彩超：室間隔增厚，升主動脈增寬。腹部彩超：輕度脂肪肝，膽囊息肉伴膽囊炎，右腎強(qiáng)回聲，可疑小結(jié)石。血常規(guī)、生化、凝血、心電圖、頸部血管彩超、甲狀腺彩超、顱腦磁共振均未見明顯異常。血壓143/103 mmHg，心率82次/min。入院給予丹參川芎嗪注射液、硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片、天麻止痛顆粒，效果一般。1周后仍有頭脹痛，頭暈緩解，血壓控制在130/80 mmHg左右，無心慌、胸悶，口干，納可，眠一般，二便調(diào)，舌紅，苔黃，脈弦。西醫(yī)診斷：高血壓3級。中醫(yī)診斷：頭痛。中醫(yī)辨證：治法，祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛。方選九味羌活湯加味。處方：羌活18 g，炒蒼術(shù)15 g，防風(fēng)30 g，川芎18 g，細(xì)辛3 g，白芷30 g，生地黃9 g，黃芩12 g，石斛30 g，葛根45 g，醋延胡索30 g，柴胡12 g，炒蔓荊子12 g，桑枝30 g，雞血藤30 g。7付，水煎服，日1劑，早晚分服。1周后頭痛明顯緩解，繼服7劑，愈。

按：病人因勞累出現(xiàn)頭痛，為脹痛，疼痛部位不定，且無明顯器質(zhì)性病變，既往高血壓病史，故初步診斷為血管性頭痛。《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長也”?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分小皞陲L(fēng)者，上先受之”，從風(fēng)論治，故給予九味羌活湯加減。重用羌活為君，一者可祛風(fēng)止痛，二者可引諸藥上行，直達(dá)病所。蒼術(shù)善祛風(fēng)濕，健脾胃，實(shí)驗(yàn)證明蒼術(shù)提取物對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶有明顯的抑制作用，從而降低血壓[6]，其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用有效成分是β-桉葉醇和蒼術(shù)醇[7]；防風(fēng)辛甘亦可引藥上行，共為臣藥。川芎辛香行散，上行頭目，為血中氣藥，可疏通太陽經(jīng)之風(fēng)邪、瘀血之積滯，為佐藥；細(xì)辛、白芷、醋延胡索止痛，柴胡疏肝止痛，分屬六經(jīng)，治療各經(jīng)頭痛。蔓荊子，主頭面諸風(fēng)疾之藥也，《本草新編》中曰：“蔓荊子，佐補(bǔ)中藥以治頭痛最效”。配以生地、黃芩、石斛清熱養(yǎng)陰生津，防辛溫助熱傷津；葛根“發(fā)散而升，風(fēng)藥之性也”，亦可生津，并有擴(kuò)血管、止痛的作用。雞血藤養(yǎng)心安神。全方共奏祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛之功效。

4 小 結(jié)

九味羌活湯作為臨床常用古方，無論在臨床應(yīng)用還是實(shí)驗(yàn)研究方面均取得一定成果， 當(dāng)前，隨著人們的生活壓力加大，思想負(fù)擔(dān)加重，血管性頭痛病人增多，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。從風(fēng)論治，分經(jīng)用藥，直達(dá)病所，選用九味羌活湯加減，臨床療效顯著。同時，預(yù)防調(diào)攝也尤為重要，暢情志、適勞逸、節(jié)飲食。