劉真教授從脾胃論治心血管疾病舉隅

心血管疾病是心臟及血管疾病的統(tǒng)稱，包括冠心病、高血壓病、心律失常、腦血管病等多種疾病，具有高患病率、高致殘率及高死亡率的特點(diǎn)。國家心血管病中心最近發(fā)布的《中國心血管病報(bào)告2017》估計(jì)，我國心血管疾病病人數(shù)已達(dá)2.9億人。在醫(yī)療水平迅猛發(fā)展的今天，仍嚴(yán)重危害人類健康。劉真教授是石家莊市中醫(yī)院主任醫(yī)師、河北醫(yī)科大學(xué)教授、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師承首屆國醫(yī)大師路志正教授，在繼承路老“持中央、運(yùn)四旁、怡情志、調(diào)升降、顧潤燥、納化常”的調(diào)理脾胃學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，依據(jù)“脾胃為后天之本、氣血生化之源”等理論觀點(diǎn)，在臨床中以脾胃為中心，辨證論治心血管疾病取得了良好的療效，現(xiàn)將代表性病案3則總結(jié)如下。

1 從脾胃論治心律失常

病人，女，65歲。因“反復(fù)心悸、氣短5年，加重1天”于2018年1月16日就診。診斷為“心律失常，心房顫動(dòng)”，既往高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn)131I治療后并發(fā)甲狀腺機(jī)能減退、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性胃炎、反流性食管炎病史。病人近年來因“心房顫動(dòng)”反復(fù)發(fā)作，多次于省、市級中西醫(yī)專科醫(yī)院就診，曾口服比索洛爾、普羅帕酮、索他洛爾等藥物維持竇性心律，預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作，自訴普羅帕酮效果較好，但口服普羅帕酮后胃痛、胃脹等不良反應(yīng)明顯而不能堅(jiān)持服藥。病人患有甲狀腺疾病，平素應(yīng)用左甲狀腺素片，他院告知不能應(yīng)用胺碘酮，建議其行射頻消融術(shù)治療，病人拒絕，來我院就診，查心電圖提示：心房顫動(dòng)98次/min，多導(dǎo)聯(lián)T波低平?？滔拢盒募隆⑿貝?，善太息，口干口苦，胃脘脹滿、胃痛，時(shí)有呃逆，納寐差，小便調(diào)，大便不成形、黏滯不爽，日一行。舌質(zhì)紫暗，苔白，脈沉滑不齊。診斷：心悸。辨證：肝胃不和，瘀血阻絡(luò)。治則：舒肝和胃、理氣止痛、活血化瘀。處方：半夏瀉心湯、瓦橘散加減。首診處方：清半夏6 g，黃連9 g，黃芩9 g，高良姜6 g，黨參6 g，甘草6 g，醋莪術(shù)10 g，瓦楞子15 g，化橘紅10 g，蘆根30 g，浙貝母10 g，炒谷芽30 g，厚樸花10 g，枳殼10 g，炒萊菔子15 g，海螵蛸30 g，炒紫蘇子15 g，柴胡10 g，百合30 g，7劑。二診：服藥后病人心悸、胸悶癥狀均改善，胃脘部不舒、口干口苦亦明顯減輕，自述胸前區(qū)時(shí)有刺痛，偶有呃逆，納食增多，睡眠改善，二便調(diào)。舌質(zhì)紫暗，苔白，脈沉滑。復(fù)查心電圖：竇性心律，心率52次/min， T波低平。二診處方：原方加旋覆花12 g、茜草20 g，7劑。再服7劑后諸癥均明顯改善，后門診堅(jiān)持復(fù)診，未服用抗心律失常藥物，1個(gè)月后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖提示為“竇性心律，偶發(fā)室上性期前收縮”，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定。

按：該病人“心房顫動(dòng)”診斷明確，因胃病等諸多因素導(dǎo)致其不能應(yīng)用抗心律失常藥物治療心房顫動(dòng)，故病情反復(fù)發(fā)作多年，病人多次住院。結(jié)合該病人四診所見，辨證為“肝胃不和，瘀血阻絡(luò)”，病人為老年女性，平素多惱怒憂思，肝氣郁滯，木不疏土，中焦氣機(jī)升降失常，胃失和降，故見胃痛、胃脹、呃逆、善太息；氣郁日久血行不暢而生瘀，心脈瘀阻，心失所養(yǎng)，加之肝火擾動(dòng)心神，故見心悸、不寐、胸悶、胸痛；肝郁脾虛，故見大便不成形、黏滯；肝氣郁久化熱，肝胃之熱循經(jīng)上擾、迫灼津液，故見口干口苦；舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑不齊皆為肝胃不和、瘀血阻絡(luò)之像。本證屬病位在心，涉及肝脾胃多個(gè)臟腑，證屬寒熱錯(cuò)雜、本虛標(biāo)實(shí)。半夏瀉心湯辛開苦降、調(diào)和肝脾、平衡寒熱；瓦橘散理氣和胃止痛，配以炒谷芽、蘆根、厚樸花、柴胡、枳殼、莪術(shù)等健脾導(dǎo)滯、益胃生津、清熱活血之品，共奏調(diào)和肝脾、平衡寒熱、理氣活血、清心安神之效。

心房顫動(dòng)多繼發(fā)于冠心病、高血壓病、風(fēng)濕性心臟病等基礎(chǔ)疾病，但臨床報(bào)道繼發(fā)于胃腸道疾病的“孤立性房顫”也并非偶見[1]。本案病人雖以心悸為首診，但劉真教授并未拘泥于此，通過發(fā)揮中醫(yī)整體觀念以及辨病、辨證相結(jié)合的理念，充分分析病因病機(jī)，強(qiáng)調(diào)“治心之病、非獨(dú)治心”，從調(diào)和脾胃入手反而取得良好的效果，值得學(xué)習(xí)、思考、借鑒。

2 從脾胃論治高血壓病

病人，男，45歲。主訴“發(fā)現(xiàn)血壓升高4年”于2018年1月26日就診。病人于4年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，自述血壓最高160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，曾口服“清肝火”中藥湯劑治療，自訴降壓效果不佳，未口服常規(guī)降壓藥物。近半年逐漸出現(xiàn)頭暈、頭沉、乏力，1周前體檢測血壓160/90 mmHg，同時(shí)發(fā)現(xiàn)高脂血癥、高尿酸血癥?？滔拢侯^暈、頭沉，胸悶，周身乏力，咽部有黏痰難咳，口干、口苦，納少，燒心，時(shí)有心悸，煩躁易怒，寐差、多夢，小便調(diào)，大便不成形。舌暗淡有齒痕，苔黃膩，脈弦小細(xì)數(shù)。診斷：眩暈。 辨證：脾不升清、痰濁中阻。治則：益氣健脾、清熱化濕、升清降濁。首診處方：異功散、平胃散加減。黨參10 g，茯苓30 g，炒白術(shù)20 g，炒薏苡仁20 g，陳皮6 g，車前子30 g(另包)，玉米須30 g，黃連6 g，百合30 g，海螵蛸30 g，合歡花20 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志15 g，炒蒼術(shù)6 g，厚樸花6 g，甘草6 g，7劑。囑其口服左旋氨氯地平1.25 mg，每日1次，并囑其忌辛辣油膩刺激之品、戒煙酒。二診：自述血壓波動(dòng)在140/80 mmHg左右，頭暈、頭沉明顯減輕，燒心、口干、口苦癥狀消失，乏力改善，偶有心悸，睡眠好轉(zhuǎn)，小便調(diào)，大便成形。舌質(zhì)暗淡，苔薄黃，脈弦細(xì)。二診處方：原方去海螵蛸，加白芍20 g，7劑。三診：頭暈、頭沉基本消失，心悸、乏力明顯改善，納寐可，舌脈基本同前，血壓波動(dòng)在125/80 mmHg左右，左旋氨氯地平片減至1.25 mg，隔日1次，再服10劑后停服降壓藥物，并改湯劑為健脾化濁降壓茶口服，隨訪3個(gè)月血壓穩(wěn)定，復(fù)查血脂、尿酸亦恢復(fù)正常。

按：高血壓病是常見的心血管疾病，對高血壓病中醫(yī)病機(jī)的認(rèn)識，歷代醫(yī)家雖側(cè)重不同，但大多從肝論治，此病人曾服用類似功效中藥湯劑，但效果欠佳。本案結(jié)合四診所見，辨證為“脾不升清、痰濁中阻”，該病人為中年男性，年過四十而陰氣自半，加之平素多食肥甘厚味、嗜煙酒，脾胃運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生，上蒙清竅，清陽不升、濁陰不降，故見頭暈、頭沉；痰濁阻于中焦氣機(jī)不展，故見胸悶、乏力；中焦氣機(jī)升降失?？芍粮问l達(dá)，土壅木郁，故可見煩躁易怒；痰濁久郁化火，上擾心神，故見心悸、不寐；痰火劫津，故見口干、口苦；舌暗淡有齒痕，苔黃膩，脈弦小細(xì)數(shù)皆為脾虛失運(yùn)、痰濁中阻、郁久化火之像。本證屬本虛標(biāo)實(shí)，治應(yīng)標(biāo)本兼治，治則益氣健脾、清熱化濕、升清降濁。異功散益氣補(bǔ)中、理氣健脾；平胃散燥濕運(yùn)脾、行氣和胃；玉米須、車前子利小便而清濕熱，是劉真教授治療高血壓病的常用藥對，有研究認(rèn)為玉米須有利尿作用，可促進(jìn)氯化物的排泄且作用較利尿劑持久[2]，減少血容量；薏苡仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志、合歡皮皆為化濁祛痰散結(jié)之品，且有健脾疏肝、安神寧心功效。諸藥合用，使脾得運(yùn)化、肝得疏瀉，中焦氣機(jī)升降有序則周身氣機(jī)調(diào)暢，清陽可升、濁陰自降，諸癥即愈。

通過總結(jié)劉真教授臨床治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為從脾胃論治高血壓病的理論基礎(chǔ)為：①脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，司一身氣機(jī)的升降出入。肝喜條達(dá)，氣機(jī)不暢必致肝氣郁結(jié)，郁久化火、引動(dòng)風(fēng)陽，上擾頭目而發(fā)眩暈。②脾胃為痰濕之源，《丹溪心法》云：“無痰不作?！?，脾虛則痰濕水飲內(nèi)停，濕性重濁，遏郁清陽，清陽不升則發(fā)為眩暈。③脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃虛弱則氣血生化不足，水谷精微不能上輸于頭目，致清竅失養(yǎng)而發(fā)眩暈。臨床辨治高血壓病應(yīng)四診合參、謹(jǐn)守病機(jī)，從而方能辨證施治而獲良效。

3 從脾胃論治心力衰竭

病人，男，74歲，主因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣短10年余，動(dòng)則喘息伴下肢水腫1年，加重3 d”于2017年11月2日入院。病人患有慢性支氣管炎、肺氣腫病史10年余，1年前出現(xiàn)下肢水腫、活動(dòng)后喘息氣短癥狀，于某省級醫(yī)院診斷為“肺源性心臟病、心力衰竭、心功能Ⅳ級”，1年來反復(fù)多次住院治療，院外間斷口服利尿劑治療。既往高血壓病、冠心病病史?？滔拢嚎人?、咳痰，痰色白量多，身體肥胖，動(dòng)則喘息、氣短，夜間不能平臥，胸悶如窒，倦怠乏力，四肢沉重，脘腹脹滿，納少，寐差，小便量少，大便黏滯不暢。舌體胖大邊有齒痕，舌質(zhì)暗淡，苔白厚膩，脈沉滑。診斷：心衰病。辨證：脾肺氣虛、痰濁壅盛。治則：健脾利水、宣肺祛痰、通利三焦。病人應(yīng)用利尿劑后頻繁發(fā)作小腿肌肉痙攣、痛苦不堪，給予補(bǔ)鈣等對癥治療效果不佳，遂停用利尿劑及液體輸注，選方“六君子湯合三子養(yǎng)親湯”加減。首診處方：黨參15 g，五爪龍15 g，知母6 g，茯苓15 g， 白術(shù)20 g，紫蘇子10 g，前胡10 g，炒杏仁10 g，白芥子6 g，甘草6 g，陳皮10 g，半夏9 g，厚樸9 g，炒谷芽20 g，炒萊菔子15 g，葶藶子9 g，5劑。服5劑后，病人咳喘、氣短較前減輕，脘腹脹滿明顯好轉(zhuǎn)，夜間可高枕臥位入睡，進(jìn)食增加，水腫改善，二便可，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，苔白厚膩，脈沉滑。二診原方加豬苓15 g，澤瀉10 g，川芎6 g，再服7劑后咳嗽、咳痰基本消失，倦怠乏力、水腫明顯好轉(zhuǎn)，可床旁活動(dòng)，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉滑。上方去五爪龍、白芥子，加黃芪15 g，口服10劑后諸癥基本消失，可獨(dú)自室內(nèi)活動(dòng)，納寐可，二便調(diào)。出院后門診復(fù)診，序貫口服膏方治療，隨診半年病情穩(wěn)定。

按：該病人為老年男性，肺氣壅塞日久痹阻心脈，心失所養(yǎng)，心與脾屬于“火生土”“母與子”的關(guān)系，心陽旺盛，則脾陽得助，心陽虧虛不能溫運(yùn)脾土，脾失運(yùn)化，會影響脾的升清、充養(yǎng)四肢及胃的收納腐熟、降濁功能，而見咳痰、乏力、胸悶、脘腹脹滿等諸癥，痰濁阻于中焦，三焦氣機(jī)升降不利，水液代謝失常，故見水腫，水飲上凌心肺，故見喘息、氣短；舌體胖大邊有齒痕，舌質(zhì)暗淡，苔白厚膩，脈沉滑均為脾肺氣虛、痰濁壅盛之像。六君子湯健脾益氣、化濕和中、培土生金；三子養(yǎng)親湯降氣祛痰、宣肺平喘；二方合用標(biāo)本兼顧。本案通過健運(yùn)中焦之法以通利三焦氣機(jī)?！渡蚴献鹕鷷と共≡戳鳌吩疲骸爸薪谷鐫a，漚不利，則留飲不散，久為中滿，此上不能納，下不能出也”。中焦位于上焦及下焦之間，是氣血生化之所，是人體氣機(jī)升降出入的樞紐，是調(diào)節(jié)陰陽平衡的中轉(zhuǎn)站。本案病人年高體虛，臟腑機(jī)能減退，久病脾肺氣虛，脾虛運(yùn)化失司則痰濕內(nèi)生，肺氣虛水道不利而水飲聚集，臨床可見倦怠、四肢沉重、脘痞納差、水腫，痰飲上凌心肺，可見咳嗽、氣短、喘息。本例以健脾益氣、化痰平喘為治則，培土生金，補(bǔ)脾氣的同時(shí)兼補(bǔ)肺氣，脾氣運(yùn)而痰濁散、肺氣宣則水道通，同時(shí)佐以化痰利水之品，標(biāo)本兼顧，中焦氣機(jī)升降如常則三焦通利，從而腫消氣平，有效改善心力衰竭癥狀，臨床療效確鑿。

近年來對心力衰竭的病因病機(jī)認(rèn)識基本趨于一致，即為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為氣虛為主，常兼有“陽虛”“陰虛”，標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼“痰”“飲”等。而在這一主流認(rèn)識之外，很多醫(yī)家對心衰病的病機(jī)及治則有著自身的理解，并在臨床中取得了良好的療效。如楊祥坤教授認(rèn)為本病病位已不完全在心，而是在三焦，涉及心肺、脾胃、肝腎等多個(gè)臟腑功能失調(diào)，并以肺不宣降為病機(jī)關(guān)鍵，根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，治療應(yīng)遵循“六腑以通為用”的原則，以宣導(dǎo)三焦、瀉肺豁痰、活血利水為法[3]。鄧鐵濤教授強(qiáng)調(diào)“五臟皆致心衰，非獨(dú)心也”，并提出心衰從脾論治的著名學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[4]。劉真教授則認(rèn)為心衰病發(fā)病的始動(dòng)因素為心氣(陽)虛衰，而病機(jī)關(guān)鍵是三焦氣機(jī)壅塞、水氣運(yùn)行不暢，而脾胃居中，不僅是氣血生化之源，更是人氣機(jī)升降之樞紐，心在上焦，君火易降，腎在下焦，元陽易升，三焦能夠通徹上下、斡旋陰陽均依賴于中焦脾升胃降之功能，只有中焦通降有序、升發(fā)有時(shí)，方可水火既濟(jì)、上下均衡，氣血調(diào)和而濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈及周身百骸。

《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”。脾胃既是氣血生化之源，更是氣機(jī)升降之樞紐，維持其功能正常是治愈諸多疾病的關(guān)鍵。劉真教授認(rèn)為心血管疾病多發(fā)于老年人，發(fā)病為慢性過程，病機(jī)多為“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”，本虛即為氣血陰陽不足，多表現(xiàn)為氣的推動(dòng)溫煦作用及血的滋潤濡養(yǎng)作用下降；標(biāo)實(shí)為“因虛致實(shí)”，多是氣機(jī)運(yùn)行不暢而出現(xiàn)瘀血、痰濁、水飲等邪實(shí)產(chǎn)物，而邪實(shí)會進(jìn)一步阻滯氣機(jī)的升降出入，重新轉(zhuǎn)化為致病因素促進(jìn)疾病的進(jìn)展，無論其“本虛”還是“標(biāo)實(shí)”均與脾胃的升降運(yùn)化息息相關(guān)。故在臨床治療心血管疾病時(shí)應(yīng)十分重視脾胃功能的顧護(hù)，始終把“健運(yùn)脾胃、調(diào)暢氣機(jī)”牢記心中，在此基礎(chǔ)上四診合參、辨證施治方有事半功倍之效。