從脾論治慢性心力衰竭的理論研究

王慶高1，何亞州，李麗娟，黃彩依，黃景偉，梁 珊

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是臨床多數(shù)常見心血管疾病惡化后的最終轉(zhuǎn)歸，其高居不下的死亡率及住院率極大地威脅著人類的生命健康，也給個人和社會帶來了沉重負擔。據(jù)統(tǒng)計，CHF在我國的發(fā)病率為9%，并且與年齡呈正相關(guān)，而CHF病人經(jīng)治療后4年死亡率與惡性腫瘤相仿[1]。在中醫(yī)學中，CHF可歸屬于“喘證”“水腫”“心悸”等病證范疇，臨床以往心力衰竭急性加重期的辨證論治中，多采用溫陽益氣、活血利水等方法以振奮心陽，化瘀逐水以求迅速控制并緩解心力衰竭癥狀，可當病人病情趨于穩(wěn)定時，調(diào)節(jié)五臟相關(guān)功能則顯得尤為重要，而脾胃功能的調(diào)理卻往往被人們所忽視。本研究將心脾相關(guān)理論與現(xiàn)代醫(yī)學的相關(guān)研究成果相結(jié)合，對CHF與脾胃間的相關(guān)性以及從脾論治CHF等方面作一簡要闡述。

1 心與脾胃之關(guān)系

1.1 位置相近，經(jīng)絡(luò)相通 心與脾的位置正如清代古籍《醫(yī)法圓通》所云：“心居膈膜之上，下一寸即胃口，胃口離心不遠”[2]。心居兩肺之間，橫膈之上，視為君主之官，脾胃居于中焦，位于橫膈之下，譽為水谷之海，二者解剖位置毗鄰，僅有一膜之隔。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中也曾提道：“脾也者，心君儲精待用之府也。贍運用，散精微，為胃行精液，故其位即在廣明之下，與心緊切相承”[3]，明確指出了心脾間的不可分割的關(guān)系。在經(jīng)絡(luò)附屬上，“足太陰脾經(jīng)散于胸中，脾之支脈注入心中，胃之大絡(luò)出于左乳下，足陽明胃經(jīng)上通于心”，在《靈樞·經(jīng)脈》及《靈樞·經(jīng)別》中都有心與脾胃在經(jīng)絡(luò)上相關(guān)的記載，而《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》則有曰：“足太陰脈注心中，從心中循手少陰脈行也”，進一步說明了心與脾胃間存在著密切的經(jīng)氣聯(lián)系。

1.2 五行相生，相互制化 中醫(yī)視人體為一體，以陰陽、五行理論構(gòu)建了天人一體的五臟系統(tǒng)，并詳細闡述了五臟的生理特點及相互關(guān)系。根據(jù)中醫(yī)五行學說理論，心屬火，火寓溫熱，炎上，脾屬土，土性敦厚，有滋生萬物之屬性，巧妙地概括了脾為后天之本的本質(zhì)?；鹕粒瑒t心為脾之“母”，脾為心之“子”。生理條件下，五行相互制約，相互化生，而病理狀態(tài)下二者則有“母病及子”“子病及母”等相關(guān)聯(lián)系，從另一個角度論證了二者的相關(guān)性。

1.3 功能相關(guān)，氣血相依 心為神之居，血之主，脈之宗，心發(fā)揮生理功能需要營氣入心并化赤為血以供機體之需。脾胃腐熟食物，運化水谷，為人體氣血生化之根本。水谷精微化為營陰，以滋五臟養(yǎng)六腑，《素問· 經(jīng)脈別論》有云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟?！倍钠⒍吣缸酉酀?，是血液化生的重要基礎(chǔ)。脾生血有源，統(tǒng)血有力，心才能更好地行血，因此心的生理活動有賴于脾胃的正常生理功能，反之心之氣血陰陽也同樣維系著脾胃的正常運作。

2 中醫(yī)對心衰病的研究

2.1 慢性心力衰竭的歷史沿革 傳統(tǒng)中醫(yī)中本無心衰之病名，而心衰一詞最早則見于宋朝《圣濟總錄·心臟門》中，如“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”，直至1997年由國家頒布《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術(shù)語》后才正式明確了心衰的病名。但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時就出現(xiàn)了對心衰癥狀的描述如：“心脹者，煩心短氣，臥不安”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，這是古籍中對心衰病的最早記載。

2.2 心衰病病因病機的傳統(tǒng)認識 目前，多數(shù)醫(yī)家認為，心衰病的病因多為心病日久，心臟氣血陰陽及臟腑功能失調(diào)，以致水濕、瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)血行不暢[4]。病機為本虛標實，本虛為機體陽虛、氣虛，標實以血瘀、痰飲、水停等為主[5]。心主行血，人體血液充斥脈道，其正常運行有賴于心氣的推動和固攝。氣為血之帥，氣的運動影響著血液的運行，若心氣充盛，則血液循脈道而行，若心氣不足，鼓動無力，則致血行不暢發(fā)為瘀血，臨床中可見胸悶心悸，口唇、爪甲青紫，舌中有瘀，脅下結(jié)痞塊癥。脾主統(tǒng)血，心脾在血行上相互協(xié)作，因此，心氣虧虛，瘀血將首先積滯于脾，故出現(xiàn)腹脹、嘔惡，無食欲等消化道癥狀。心氣不足，氣虛日久易累及心陽[6]，素體陽虛，溫煦不足則寒，寒則血凝，致血液運行不暢，則可見面色蒼白、四肢不溫、畏寒怕冷等陽氣不足征象，隨著病情的發(fā)展，心衰病將以陽氣衰憊為突出表現(xiàn)，終末期則易進展為陽氣厥脫之危象。

2.3 心衰病病位涉及五臟，脾胃失司或為關(guān)鍵 雖然心衰病病位在心，但卻不局限于心，人以五臟六腑為中心，以精氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，通過經(jīng)絡(luò)溝通內(nèi)外形成一個有機的整體。在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，五臟都相互制約，相互影響，其他四臟功能的失調(diào)都能影響心衰病的疾病進程，所以僅僅把心單獨孤立看待就不能正確認識到心衰的病因病機。然而，五臟之中心脾關(guān)系最為密切，心脾位置相鄰，功能相系，經(jīng)絡(luò)相通，五行相生相制，脾胃在心衰的病理演變中發(fā)揮著重要作用[7-8]。

脾胃居于中焦，為主司人體氣機活動之樞紐，心火炎下，肺氣肅降，肝氣升發(fā)，腎水之上升都需要脾胃升降功能的配合，而脾胃又為后天之本，化生水谷精微以營養(yǎng)他臟，因此，脾胃的病變則可影響多個臟腑從而共同影響心衰的發(fā)生。若脾胃功能失司，氣血化生乏源，則血不養(yǎng)心，脈道不利，可為心衰發(fā)生或加重之誘因[9]，此乃“子盜母氣”也。若脾土病及肺金，母病及子，肺宣發(fā)肅降不利，運化功能失司，痰水內(nèi)結(jié)，可傷及心陽，阻滯心氣。若脾胃化生無源，先天之精無法得到后天之精的補充，或中陽不運，水火不濟，則久病及腎進一步直接或間接地影響心衰病的疾病進程[10]。

2.4 健脾益氣和胃法論治心衰病 心臟的正常搏動有賴于心氣充沛，血液充盈，脈道通利，而脾胃健運則為氣血充足的基礎(chǔ)。因此，健脾益氣和胃，鞏固機體后天之本應(yīng)貫穿于CHF的治療全程，脾胃調(diào)達，中州健運，氣機條暢可有效治療CHF并提高病人的生活質(zhì)量。如田芬蘭根據(jù)多年臨床經(jīng)驗開創(chuàng)“脾胃軸心，痰瘀互結(jié)，五臟相關(guān)”的心衰病學說，提倡以脾胃論治心衰病取得較好的療效[11]。謝萍等也以心脾論治大法治療CHF，選用六君子湯加減以調(diào)補中焦，益氣健脾，明顯地改善病人的臨床癥狀[12]。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授在心衰病的論治中也提倡治脾胃以安五臟，脾氣得安，五臟受蔭起到治療CHF的作用[13]。

3 現(xiàn)代醫(yī)學對脾胃論治CHF的研究

3.1 腸道微生態(tài)與疾病 人體中共有呼吸道、消化道、泌尿生殖道以及皮膚四大微生態(tài)系統(tǒng)，而腸道微生態(tài)最復雜但也最為主要。有報道顯示，腸道菌群約占人體微生物總數(shù)量的78%，這些菌群廣泛地參與到人體的營養(yǎng)代謝、免疫防御等生理及病理進程中[14]。為此，曾有學者將腸道微生態(tài)比作人體的另一個代謝“器官”[15]。根據(jù)最新的研究顯示，疾病的發(fā)生與腸道微生態(tài)的失衡具有明顯的相關(guān)性。如Zhu等[16]的研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群可增強刺激血小板的激活而增加血栓疾病發(fā)生的可能。Delzenne等[17]則提出胃腸道屏障的受損及腸道菌群失衡或許為2型糖尿病的發(fā)病原因之一。而在腫瘤學的研究中也同樣發(fā)現(xiàn)了腸道菌群的失調(diào)可以導致機體免疫反應(yīng)失衡，從而導致了腫瘤細胞的增殖以及腫瘤疾病的發(fā)生[18]，而腸道微生態(tài)對人體生理病理的調(diào)節(jié)正逐步受到人們所關(guān)注。

3.2 腸道微生態(tài)與CHF 隨著研究的深入，腸道微生態(tài)與CHF的相關(guān)性也開始被挖掘，研究顯示，胃腸道對機體血流動力學的影響具有高度的敏感性[19]，其對CHF的發(fā)生、發(fā)展具有重要的作用。如腸道菌群的改變可致腸道微生態(tài)失調(diào)，后可刺激血清中氧化三甲胺(TMAO)水平的升高，致使心肌發(fā)生損傷及心肌纖維化，誘導CHF的發(fā)生[20]。而進一步對血清中TMAO的水平與CHF的關(guān)系進行研究后，發(fā)現(xiàn)其與心功能水平具有顯著相關(guān)性，并對病人的生存率產(chǎn)生重要影響，若病人的血清中TMAO含量越高，其5年死亡率也越高[21-22]。腸道微生態(tài)在CHF中的研究還處于起步階段，其與CHF的調(diào)控關(guān)系還有待更深入的探討，但不可否認的是腸道微生態(tài)系統(tǒng)將成為治療CHF的另一種新思路及新方法，也將為中醫(yī)采用健脾益氣和胃法治療CHF提供新的依據(jù)與新的思考。

4 小結(jié)與展望

心衰病病位在心，但五臟為一體，脾土灌溉四旁，脾胃之氣皆入五臟，子得母氣，得以滋生，母得子助，可以安養(yǎng)，故擅治脾胃者，五臟得安，氣機條暢，氣血調(diào)和，人有所養(yǎng)，病無叢生。而倘若脾虛則百病誕，如《慎齋遺書》所云：“諸病不愈，尋到脾胃而愈者頗多”，也說明了脾胃對疾病調(diào)節(jié)的重要意義，因此可以通過調(diào)節(jié)脾胃以順五臟，可最終達到治療心衰病的根本目的。雖然時代的條件限制了古人對生命活動的進一步探索，但先輩們也早已認識到脾胃在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要地位，隨著分子生物學技術(shù)的發(fā)展，汲取現(xiàn)代醫(yī)學的優(yōu)秀研究成果以完善中醫(yī)辨證論治的理論依據(jù)已成為必然，腸道微生態(tài)在心衰病的研究中已取得一定的進展，為以脾論治CHF提供了重要的現(xiàn)代醫(yī)學依據(jù)，腸道微生態(tài)在疾病中的作用在未來將逐步被挖掘。